導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士工作壓力的質(zhì)性研究

孫廣曉，蒙莉萍，陳洪嬌，白芳，張翔，李慧妍，楊花梅

網(wǎng)約護(hù)理是“互聯(lián)網(wǎng)+”不斷發(fā)展的產(chǎn)物，在一定程度上解決老年、慢性病患者就醫(yī)難問題[1]，同時(shí)也為護(hù)理進(jìn)入家庭服務(wù)進(jìn)行探索。網(wǎng)約導(dǎo)管護(hù)理服務(wù)為網(wǎng)約延續(xù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目之一，服務(wù)對象大多為高齡、長期臥床、氣管切開、前列腺肥大、痰多及嗆咳能力減弱等特殊群體，留置胃管、尿管技術(shù)操作存在一定的難度和并發(fā)癥，加上居家服務(wù)的局限性與特殊性，導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士存在一定的壓力，應(yīng)重視研究其壓力源及應(yīng)對方式，以便于采取合適的干預(yù)促進(jìn)網(wǎng)約導(dǎo)管護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。目前專門針對導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士壓力源方面的研究還較欠缺，筆者通過深入訪談11名導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士，了解其壓力感受，為緩解其壓力、促進(jìn)網(wǎng)約導(dǎo)管護(hù)理服務(wù)發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年12月至2021年4月，采用目的抽樣法，選取我院導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參加網(wǎng)約導(dǎo)管護(hù)理年限≥1年。②參加導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約次數(shù)≥1次。③自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病休、產(chǎn)休、進(jìn)修等原因不在崗者。訪談樣本量以信息飽和為原則，11名導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士(編號N1～N11)均為女性，年齡31～54(38.91±6.73)歲;工作年限8～34(17.09±8.50)年。職稱：副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師8人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，根據(jù)研究目的及歸因理論制訂訪談提綱：①請您談?wù)剬?dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約工作的認(rèn)識。②請問您對導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約工作有壓力嗎？能否具體說說。③請問哪些壓力對您影響最大？您如何應(yīng)對這些壓力？④您希望醫(yī)院、平臺及社會提供哪些措施緩解壓力？更有利網(wǎng)約導(dǎo)管護(hù)理服務(wù)發(fā)展？正式訪談前先向訪談對象說明訪談的意義、目的和方法等，保證訪談內(nèi)容保密，征得同意并簽知情同意書后進(jìn)入訪談環(huán)節(jié)。在安靜、無人的辦公室進(jìn)行面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談，時(shí)間30～45 min，保證期間不被打斷。訪談內(nèi)容以現(xiàn)場錄音和筆記兩種方法，訪談過程中聆聽受訪者陳述，根據(jù)情況調(diào)整訪談問題順序，觀察受訪者的表情、動作等非語言行為并做好記錄，及時(shí)澄清、追問，訪談結(jié)束后及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)文字，整理后編號入檔。

1.2.2資料分析方法 訪談后，及時(shí)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄，并記錄受訪者非語言行為及提供的個(gè)人基本資料，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法分析訪談內(nèi)容，包括①仔細(xì)閱讀所有的訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)而無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題；⑦返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1主題1：壓力來源

2.1.1患方 ①初次接診的患者。訪談中大部分受訪者表示在接單時(shí)對未接觸過的患者存在一定的壓力，平臺提供的信息較局限，需要一些時(shí)間適應(yīng)環(huán)境、家屬及患者。N2：“有次到患者家里才發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)異常，躁動不配合，還會動手打人，增加了操作的難度。這些我從患者記錄中未能知曉，與家屬電話溝通時(shí)也未提及?！雹诨颊呒覍俚牟恍湃?。所有受訪者均表示一部分壓力來自患者家屬的態(tài)度、言行，有些家屬期望值較高、對護(hù)士不信任、不理解及不熱情等讓護(hù)士覺得壓力較大。N6：“有次給患者留置尿管后出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象，上門處理時(shí)家屬就有很多疑問，他認(rèn)為可能是我們操作不對導(dǎo)致漏尿，一直說要一個(gè)很高年資的護(hù)士來操作，當(dāng)時(shí)我覺得壓力很大。”N7：“我第一次出診選的是從我科出院的患者，家屬認(rèn)識我，對我也比較熱情和信任。這樣我感覺較好?！?/p>

2.1.2安全保障問題 包括對人身安全，對執(zhí)業(yè)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及法律法規(guī)的不健全的擔(dān)憂。①人身安全無法保障。所有受訪者比較擔(dān)憂人身安全，包括路途中和入室后的安全問題。隨著我院網(wǎng)約平臺接單量的增加和接診范圍的擴(kuò)大，受訪者表示接到家庭住址較偏遠(yuǎn)的單子會不自主地覺得有壓力。N1：“住址太遠(yuǎn)或在村子里比較偏僻的單子會有點(diǎn)忐忑，導(dǎo)航不夠精確，需要花費(fèi)不少時(shí)間和精力，而且也不知道路上會不會遇到壞人。”N2：“我有時(shí)就在想，當(dāng)家屬把大門一關(guān)的時(shí)候我要如何保護(hù)自己？但是沒有想到好的方法?！盢11：“手機(jī)微信上有一鍵報(bào)警的功能，但感覺來不及，出警救援也是需要時(shí)間的?！雹谛袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)與法律法規(guī)不健全。受訪者均表示，我國網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)處于剛起步階段，缺乏針對性的執(zhí)業(yè)規(guī)范與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的法律法規(guī)尚不健全，沒有明確責(zé)任歸屬、服務(wù)過程中如果患者發(fā)生意外事件如何保證自己的安全及順利舉證是護(hù)士較為擔(dān)憂的問題，N3：“萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛，我不知道如何做才能保護(hù)自己?！盢5：“雖然平臺給我們買了保險(xiǎn)，但是不知道真出事了責(zé)任怎么劃分，保險(xiǎn)的錢也不夠多，還是蠻擔(dān)憂的?！?/p>

2.1.3護(hù)士自身 導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約服務(wù)具有其局限性與特殊性，需要護(hù)士具有較強(qiáng)的護(hù)理實(shí)踐、評判性思維、溝通與協(xié)調(diào)等能力。①不同的性格特征的護(hù)士有不同程度的壓力感知。在受訪者中，5名性格較開朗、表達(dá)能力強(qiáng)的受訪者表示網(wǎng)約導(dǎo)管護(hù)理工作壓力較小，3名性格內(nèi)向者表示壓力較大，其余3名居中。②大部分受訪者表示隨著出診次數(shù)的增多，壓力隨之減小。N8：“我經(jīng)常就在想我操作有沒有哪一步不正確，患者哪些情況我沒有評估到，這種壓力剛開始的時(shí)候比較強(qiáng)烈，隨著出診次數(shù)的增多，這種壓力慢慢減少?！雹蹖εR床工作中熟悉的護(hù)理操作比較有自信，壓力較小。N7：“我較少接留置胃管的單子，因?yàn)樯祥T服務(wù)的對象與我們平時(shí)工作中接觸的不一樣，這些患者幾乎都有吞咽和咳嗽障礙，風(fēng)險(xiǎn)較大。我在導(dǎo)尿方面比較在行，比較喜歡接留置尿管的單子，有時(shí)人手不夠時(shí)我也接胃管單子，但比較有壓力?！盢9：“我工作中遇到前列腺肥大患者較少，這類患者確實(shí)不容易置管，上門服務(wù)壓力更大。平時(shí)遇到這類患者我們多數(shù)請泌尿外科醫(yī)生解決問題，之前我都不知曉前列腺肥大的患者是否在繼續(xù)服藥對留置尿管的難度是不一樣的?！雹軕?yīng)對突發(fā)事件能力。出診服務(wù)對象與場所的特殊性要求護(hù)士有較強(qiáng)應(yīng)對突發(fā)事件的能力，所有受訪者均表示患者發(fā)生突發(fā)病情變化或嚴(yán)重并發(fā)癥為最大壓力源，但在重癥監(jiān)護(hù)室工作的高年資護(hù)士在該方面壓力相對較小。N4：“沒出診之前我就在考慮，萬一操作失敗或是患者出現(xiàn)病情變化需要搶救，我該怎么辦？不像在醫(yī)院方便實(shí)施搶救……”N10“有次我留置胃管,置管3次才確定胃管在胃內(nèi)。第2次拔除胃管的時(shí)候看到管子上有些血性液體，離開后還非常擔(dān)心，萬一插到肺里患者出現(xiàn)病情變化該怎么辦？”

2.2主題2：壓力導(dǎo)致的正性和負(fù)性反饋 正性反饋主要包括臨床經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)對突發(fā)事件能力提高等。N7：“出診幾次后有一定的經(jīng)驗(yàn)，自信心增加后沒那么擔(dān)心了，能幫助患者解決問題使我有成就感，我會繼續(xù)努力的?！盢9：“通過醫(yī)院的培訓(xùn)和自身的學(xué)習(xí)鍛煉，我得到進(jìn)步及成長，很開心?！必?fù)性反饋主要是網(wǎng)約護(hù)士產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂、害怕、無助等感受。N1：“在群里看到出診同事說有一次插胃管不成功后家屬出現(xiàn)明顯焦慮表現(xiàn)，她當(dāng)時(shí)有些害怕，我也感覺到有些壓力，當(dāng)然我也能理解家屬的情緒?！盢3：“有次遇到患者家屬態(tài)度不好，感覺看不起我們，讓我覺得不自在和沮喪?！盢9：“我最擔(dān)心的是會不會被官司纏身，我的工作與生活會不會受到很大影響，這也是我不太積極接單的主要原因?！盢10：“我現(xiàn)在一般不接離醫(yī)院或我家太遠(yuǎn)的單子，有次去西海岸的一個(gè)小區(qū)，騎電動車花了四十幾分鐘，又剛好遇到下雨，到了小區(qū)門口保安還不給進(jìn)去，打家屬電話沒有接，后來大約花了半小時(shí)才進(jìn)去，來回一趟身心疲倦?！?/p>

2.3主題3：壓力應(yīng)對

2.3.1個(gè)人應(yīng)對 包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對。受訪者通過自我調(diào)整和尋求外力支持進(jìn)行積極應(yīng)對，如做好出診前的準(zhǔn)備。N11：“對于初次接診的患者，我會與家屬及接觸過該患者的護(hù)士溝通，詳細(xì)了解患者的情況，做好充分準(zhǔn)備，包括用物及操作技術(shù)相關(guān)問題?！痹诎踩Ｕ戏矫嬷饕菍ふ遗阃叱鲈\。N5：“住址較偏僻或是初次接診的患者，我會找家人或同事陪同前往。”對于護(hù)士自身存在的不足，應(yīng)對的主要方式為跟隨資深護(hù)士出診、積極參加院內(nèi)外培訓(xùn)及沙龍分享交流會、尋求平臺或同事幫忙。N1：“有次我留置胃管兩次都沒法確定胃管在胃內(nèi)，第一反應(yīng)就是打電話給導(dǎo)管小組組長，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的同事過來幫忙?！盢3：“積極跟隨高年資護(hù)士出診，可以學(xué)到知識?！盢5：“參加院內(nèi)沙龍分享交流會，知曉別人遇到的情況和處理方法，收獲很大?！盢6：“醫(yī)院會定期組織培訓(xùn)，能幫助我們提高應(yīng)對突發(fā)事件能力?！笔茉L者消極應(yīng)對包括逃避、壓抑掩藏等。N3：“對比較挑剔或是態(tài)度不好的患者或家屬，我下次不敢再接單?！盢9：“遇到言行不當(dāng)?shù)幕颊呒覍?，我會自我消化，他們畢竟沒有醫(yī)學(xué)知識，可以理解?！?/p>

2.3.2管理層面的應(yīng)對 網(wǎng)約護(hù)理平臺層面加強(qiáng)出診護(hù)士的保護(hù)措施，包括提供手機(jī)出行跟蹤定位、手機(jī)一鍵報(bào)警器，保險(xiǎn)賠付金額增加等。N4：“當(dāng)我得知保險(xiǎn)賠付金額由原來的60萬提升到90萬，心里覺得蠻欣慰，這是給我們出診護(hù)士增加一層保障?！盢5：“平臺提供手機(jī)出行跟蹤定位及一鍵報(bào)警，雖然沒有絕對安全，但也算是增加保障?！贬t(yī)院方面安排資深導(dǎo)管網(wǎng)約護(hù)士帶新加入導(dǎo)管網(wǎng)約護(hù)士出診，特殊患者安排雙人出診等。N2：“剛加入團(tuán)隊(duì)時(shí)護(hù)士長安排我跟著其他護(hù)士出診，熟悉出診流程。”N3：“出診時(shí)若遇到置管困難、容易出現(xiàn)并發(fā)癥或其他特殊病情的患者，我會匯報(bào)給護(hù)士長，安排雙人出診處理可以減少壓力，必要時(shí)帶上可視喉鏡幫助判斷胃管置管情況?！?/p>

3 討論

3.1導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士壓力來源 壓力源又稱刺激源、緊張?jiān)?，是使人感到緊張的內(nèi)外刺激，是導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的情景、活動和事件[2]。研究表明，工作的壓力源可分為挑戰(zhàn)性和阻礙性工作壓力源，挑戰(zhàn)性壓力源為正性壓力，對個(gè)體產(chǎn)生壓力的同時(shí)也能促進(jìn)個(gè)體成長，對工作具有積極性[3]。有研究表明，多數(shù)護(hù)士有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的需求和意愿,其主要?jiǎng)訖C(jī)是能促進(jìn)自身的成長與發(fā)展[4-6]。這種自我成長與挑戰(zhàn)對于導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士是一種正性壓力，本研究發(fā)現(xiàn)受訪者對正性壓力多采取適應(yīng)性的應(yīng)對方式，保持樂觀態(tài)度。網(wǎng)約導(dǎo)管護(hù)士的負(fù)性壓力主要來源于患者、家屬、人身安全無法保障、法律法規(guī)不完善等非個(gè)體因素，為護(hù)士個(gè)體不可控內(nèi)容，促使導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂、無助、恐懼等感受，這與李航喆[7]的研究結(jié)果一致。在應(yīng)對可控性小的負(fù)性壓力時(shí)個(gè)體如未能采取適應(yīng)性的應(yīng)對方式，則需要外界的支持和幫助，孫健敏等[8]也有類似觀點(diǎn)。

3.2導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士壓力的應(yīng)對方式涵蓋個(gè)人、醫(yī)院、平臺三個(gè)層面

3.2.1個(gè)人層面 導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士個(gè)人主要是以做好準(zhǔn)備工作與增長經(jīng)驗(yàn)性知識應(yīng)對壓力，包括增加出診的次數(shù)、出診前評估患者病情、積極與同事交流和分享經(jīng)驗(yàn)。研究表明，隨著員工工作時(shí)間的增長，員工個(gè)體與組織環(huán)境之間趨于更加匹配的趨勢[9]。導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士隨著出診次數(shù)的增多，對情境及操作流程的熟悉，此應(yīng)對方式在一定程度上可以減少壓力，但缺少對壓力源的認(rèn)識及個(gè)人綜合素質(zhì)的鍛煉。個(gè)人的性格特征和處理事情方式不同[10]，在預(yù)測特定工作條件造成工作壓力也不一樣。導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士要從端正工作認(rèn)知開始，主動承擔(dān)壓力，積極采取適應(yīng)情境的舉措，努力提高個(gè)人專業(yè)能力和創(chuàng)造能力，鍛煉自己的組織、協(xié)調(diào)能力和處理問題能力，以提高自我應(yīng)對壓力的能力。另外，良好的人際關(guān)系能有效緩解不適感，減少壓力；多參與社會實(shí)踐活動，也有助于提升適應(yīng)社會的能力。

3.2.2醫(yī)院層面 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展，多家醫(yī)院也在規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士資質(zhì)和定期培訓(xùn)等，雖能對護(hù)士專業(yè)水平和處理突發(fā)事件的應(yīng)急能力有一定的幫助，但未能全部滿足導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士面對不可預(yù)測的疾病因素和復(fù)雜的居家環(huán)境的需求。因此，醫(yī)院應(yīng)規(guī)范網(wǎng)約護(hù)士的準(zhǔn)入和培訓(xùn)機(jī)制。魏曉凡等[11]研究表明，網(wǎng)約護(hù)士的核心能力包括居家護(hù)理實(shí)踐能力、評判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、法律倫理實(shí)踐能力、專業(yè)發(fā)展能力6個(gè)維度。醫(yī)院可以以網(wǎng)約護(hù)士核心能力為導(dǎo)向制訂培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行舉行理論、操作知識培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案處理流程、沙龍分享交流會，提高導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士的核心能力。同時(shí)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，在導(dǎo)管護(hù)理小組中分為亞小組，新老成員搭配，增加小組成員凝聚力，提高組織支持感。提高導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士抗壓能力，提供有挑戰(zhàn)性的工作環(huán)境，讓其在各個(gè)科室之間輪崗，掌握各種導(dǎo)管護(hù)理操作，在工作中感知失敗與成功，磨煉意志，提高護(hù)士的心理承受能力。醫(yī)院應(yīng)重視網(wǎng)約護(hù)士安全，可購置、提供防身設(shè)備，如隱蔽型一鍵報(bào)警器等，低年資護(hù)士首次上門服務(wù)由高年資護(hù)士陪同，特殊情況安排雙人出診，以保障人身安全，增加護(hù)士安全感。提供便捷的出診用物，包括用物定點(diǎn)定位分類放置，制訂用物查檢表，每名網(wǎng)約護(hù)士都有專用背包，便于其便捷出診。

3.2.3平臺層面 完善網(wǎng)絡(luò)平臺功能可以幫助降低導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士的壓力。①完善患者檔案管理?；颊咝畔⒖梢詭椭鷮?dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士更好地評估及做好應(yīng)對措施，供護(hù)士翻閱和咨詢，減少護(hù)士壓力。在平臺系統(tǒng)中增加患者病情評估內(nèi)容，可以組織專業(yè)小組討論完善，包括患者意識、吞咽功能、咳嗽功能、痰量及性質(zhì)、有無氣管套管、有無前列腺肥大病史、有無堅(jiān)持用藥治療、患者配合程度、住址有無電梯、患者家屬期望值等。每次出診后，護(hù)士將患者情況上傳到出診記錄中，特別是置管中突發(fā)情況、家屬特殊要求或期望等與常規(guī)護(hù)理不同之處，以供后來者借鑒。②區(qū)域和首診負(fù)責(zé)制。平臺可按患者病情、居住地劃分區(qū)域，匹配護(hù)士專業(yè)和家庭住址，以方便護(hù)士上門服務(wù)。實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，原則上首次接診護(hù)士繼續(xù)負(fù)責(zé)該患者，減少導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士壓力。平臺對網(wǎng)約護(hù)士工作的支持力度體現(xiàn)在增加保險(xiǎn)力度，建議保險(xiǎn)賠付金額翻一倍，能減輕護(hù)士的顧慮。③完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)和社會保障制度。李永剛等[12]的研究表明，43.65%護(hù)士認(rèn)為缺乏執(zhí)業(yè)相關(guān)的法律和政策, 為影響工作開展的因素之一。因此，需盡快從國家政策層面出臺相關(guān)文件和要求，包括執(zhí)業(yè)范圍、準(zhǔn)入制度、權(quán)限，不良事件及突發(fā)事故責(zé)任的界定及處理等。

4 小結(jié)

通過對11名導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士的訪談研究，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士存在多種壓力，而現(xiàn)存應(yīng)對措施不足。管理層應(yīng)高度重視導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士的壓力源管控，多方協(xié)力緩解護(hù)士壓力，促進(jìn)網(wǎng)約導(dǎo)管護(hù)理的發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究僅針對本院的導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)約護(hù)士展開，存在一定的局限性，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象范圍，對壓力源的各個(gè)因素之間的相互影響做進(jìn)一步探討。