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    雙抗靶向CIK細(xì)胞序貫PD-1抗體治療老年原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理

    2023-01-02 02:15:35曹倩李因茵聶婷婷尹歡歡陸蔭英余靈祥
    護(hù)理學(xué)雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:單抗靶向肝癌

    曹倩,李因茵,聶婷婷,尹歡歡,陸蔭英,余靈祥

    肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,早期診斷困難,手術(shù)根治率較低,且治療方式數(shù)年來進(jìn)展緩慢,患者生存率并未明顯提高[1-2]。近幾年來,新型免疫治療手段與免疫檢測點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合使用實(shí)現(xiàn)了肝癌免疫/聯(lián)合治療的個體化、精準(zhǔn)化。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(Cytokine Induced Killer Cell,CIK)是一種新型的抗腫瘤反應(yīng)細(xì)胞,在許多腫瘤的治療方面,表現(xiàn)出良好的治療效果[3]。程序性死亡受體-1(Programmed cell Death Protein-1, PD-1)是近些年發(fā)展最迅速的免疫治療手段之一,它通過提高機(jī)體的免疫功能,達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。但PD-1抑制劑在增強(qiáng)T細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)的同時(shí),也可能異常增強(qiáng)自身正常的免疫反應(yīng),導(dǎo)致免疫耐受失衡,甚至出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)(Immune-related Adverse Events, irAEs)[4],因此,在進(jìn)行抗靶向CIK細(xì)胞序貫PD-1抗體治療過程中,首選做好患者心理護(hù)理,其次治療期間做到規(guī)范化用藥護(hù)理、病情觀察記錄及后期隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理藥物不良反應(yīng)。2018年10月至2020年10月,我科采用靶向活化CIK細(xì)胞與PD-1單抗序貫治療6例進(jìn)展期肝癌的Ⅱ期單臂臨床研究,護(hù)理配合報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 6例患者中,男5例,女1例;年齡65~75歲。均通過病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查確診為晚期肝癌,Child-Pugh分級均為A級(5分),分別行肝癌微波消融術(shù)+肝穿活檢術(shù)、TACE治療、靶向藥物抗腫瘤等治療?;颊邿o嚴(yán)重心、肺、肝功能障礙,無急性感染,符合入組條件,簽署知情同意,入組臨床試驗(yàn)“靶向活化CIK細(xì)胞與PD-1單抗序貫治療進(jìn)展期肝癌的Ⅱ期單臂臨床研究”(NTC03146637),予以雙抗靶向活化CIK治療。

    1.2治療方案 入院后第1天抽取患者外周血60~100 mL進(jìn)行外周細(xì)胞培養(yǎng)。地西他濱10 mg加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中連續(xù)輸注5 d,用于改善患者免疫微環(huán)境,每隔4周為1個周期。CIK治療:外周細(xì)胞培養(yǎng)14 d后回輸,每2周輸注1次為1個周期,每次輸注約200 mL。CIK治療4個周期后,行PD-1單抗序貫治療,即替雷利珠單抗(200 mg替雷利珠單抗加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液)以輸液泵靜脈輸注,60 min滴完;替雷利珠單抗輸注前后均用生理鹽水沖管,每3周為1個周期,共4個周期。1個完整的治療為期20周。

    1.3結(jié)果 本組6例患者全部完成治療。根據(jù)Wolchok等[5]在WHO標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提出的免疫相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn),于患者治療20周后進(jìn)行療效評價(jià)。本組6例患者病情均得到緩解,其中1例患者于替雷利珠單抗治療第1周發(fā)生免疫性腮腺炎,1例患者在替雷利珠單抗治療第4周期出現(xiàn)口、眼干燥等干燥綜合征的癥狀,經(jīng)對癥處理后均恢復(fù),繼續(xù)完成整個治療。治療完成后6例患者每周電話隨訪1次,每個月來院復(fù)查1次,截至2021年8月,2例患者病情基本得到控制,無明顯進(jìn)展;3例患者接受微波消融治療;1例患者死亡。

    2 護(hù)理

    2.1心理護(hù)理 本組患者均為老年晚期肝癌患者,且均已經(jīng)過微創(chuàng)、介入、靶向等反復(fù)多次治療,在面對新方案的治療時(shí),存在一定的心理壓力。醫(yī)護(hù)人員用通俗易懂的語言讓患者充分了解該治療的機(jī)制、流程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和可采取的應(yīng)對措施等,還要注意避免因不能達(dá)到預(yù)期的療效及出現(xiàn)不良反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)巨大心理落差,盡量讓患者及家屬理解并接受此治療方案。護(hù)理人員在治療前后從健康指導(dǎo)、注意事項(xiàng),不良反應(yīng)等多方面與患者及其家屬進(jìn)行溝通,認(rèn)真聽取患者的主訴,解答患者疑惑,嚴(yán)密觀察患者病情,增加患者的信任感和安全感。本組患者及家屬均積極配合治療。

    2.2用藥護(hù)理

    2.2.1地西他濱用藥護(hù)理 一般患者入組后首先行地西他濱治療,其標(biāo)準(zhǔn)治療劑量為20 mg/(m2·d),共5 d。近年來研究發(fā)現(xiàn),小劑量地西他濱療效與標(biāo)準(zhǔn)劑量單藥地西他濱接近,但不良反應(yīng)較少,更適合中國患者[6]。本組均采用小劑量[10 mg/(m2·d)]治療,共5 d?;颊咻斪⒌匚魉麨I前使用止吐藥物,減少不良反應(yīng)。護(hù)理中需要注意的是配制地西他濱時(shí)應(yīng)先使用滅菌注射用水對藥物進(jìn)行復(fù)溶,然后馬上在0.9%氯化鈉注射液中稀釋,立即使用。地西他濱屬于細(xì)胞毒性藥物,嚴(yán)格按照細(xì)胞毒性藥物配制和輸注標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,護(hù)理人員做好防護(hù),5 d地西他濱輸注完畢,患者出院回家,由1名醫(yī)生和1名護(hù)士每天與患者進(jìn)行電話溝通和隨訪,以便準(zhǔn)確記錄患者治療后出現(xiàn)的癥狀。

    2.2.2CIK輸注護(hù)理 進(jìn)入療程的第14天CIK細(xì)胞培養(yǎng)完畢,即可進(jìn)行CIK輸注。輸注前紫外線消毒病房30 min,房間內(nèi)所有物品用75%乙醇擦拭,治療患者均采取單間隔離,此外,入組患者均為老年患者,生活需要協(xié)助,均留陪護(hù)1名。陪護(hù)人員全程做好防護(hù),穿一次性隔離衣、戴一次性帽子及普通外科口罩。輸注前再次查看患者一般情況及病歷,心電圖正常,無肝腎功能異常,無其他不適癥狀,并予以健康宣教?;颊咴贑IK治療期間可能會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,告知患者這是免疫功能正常反應(yīng)的結(jié)果,短暫出現(xiàn),可多飲水,注意保暖,從而消除患者緊張情緒。CIK細(xì)胞自實(shí)驗(yàn)室送至病房前,為避免溫度變化導(dǎo)致細(xì)胞活性受損,運(yùn)輸過程中使用恒溫箱。送之前病房護(hù)士長與實(shí)驗(yàn)室做好溝通協(xié)調(diào),患者提前輸注葡萄糖酸鈣及肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪預(yù)防過敏,護(hù)理人員接到CIK細(xì)胞立即進(jìn)行雙人核對,確保信息無誤,30 min內(nèi)開始回輸。為避免堵管,使用一次性輸血器,回輸開始時(shí)速度緩慢,20 gtt/min,觀察15 min后,如果無不良反應(yīng)發(fā)生則加快輸注速度,盡量在1 h內(nèi)輸完。同時(shí),每隔15 min護(hù)士輕輕搖動輸液瓶,使CIK懸液中的細(xì)胞處于均勻狀態(tài),并可減少細(xì)胞在瓶壁的粘附,盡可能將所有細(xì)胞輸注到患者體內(nèi)[7]。此外,本組患者年齡偏大,其臟器代償功能欠佳,因此在輸注CIK細(xì)胞時(shí),為警惕患者出現(xiàn)心臟不適等癥狀,均給予心電監(jiān)護(hù),確?;颊哂盟幇踩T诩?xì)胞回輸后觀察患者的體溫變化,評估是否有流感樣癥狀(發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等)出現(xiàn),如有立即報(bào)告醫(yī)生。6例患者在周期性輸注CIK細(xì)胞中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

    2.2.3PD-1抗體輸注護(hù)理 患者在經(jīng)過靶向活化CIK細(xì)胞4個周期治療后進(jìn)行PD-1抗體治療,為預(yù)防免疫相關(guān)不良反應(yīng),必須確保患者心、肺、肝腎等功能正常。在治療過程中注意患者病情監(jiān)測,并與基線對比。加強(qiáng)巡視,聽取患者主訴,若患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛、頭痛、視力改變等,還需行腸鏡或顱腦MRI檢查[8]。PD-1抗體輸注前核對醫(yī)囑,監(jiān)測生命體征,做好健康宣教,向患者再次介紹輸注時(shí)注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。患者做好個人準(zhǔn)備,排空大小便,予以心電監(jiān)護(hù)(心功能異常不能輸注)。需要注意的是PD-1抗體藥物需冰箱冷藏保存,使用前藥瓶恢復(fù)至常溫(25℃或以下),用0.9%氯化鈉溶液配制,現(xiàn)配現(xiàn)用,且配制過程中勿搖晃藥瓶[9]。輸注時(shí)選擇過濾直徑在0.2 μm或0.22 μm精密輸液器,常規(guī)留置針靜脈輸液,每次靜脈滴注時(shí)間持續(xù)30~60 min。PD-1抗體輸注完畢,再次監(jiān)測生命體征,無異常1 h后停用心電監(jiān)護(hù)儀。本組患者在輸注PD-1抗體過程中,2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng),其中1例患者輸注完替雷利珠單抗第1周出現(xiàn)雙側(cè)耳下及耳后腫大,有觸痛,無發(fā)熱,經(jīng)確診為“免疫性腮腺炎”,暫停PD-1抑制劑的治療,予以高劑量皮質(zhì)激素,待不良反應(yīng)改善,開始逐漸減小皮質(zhì)激素的劑量,癥狀緩解后繼續(xù)PD-1抑制劑治療。激素治療期間密切觀察患者生命體征、心電圖監(jiān)測;定期監(jiān)測骨密度、血漿25-羥維生素D3水平、尿鈣水平;觀察大便顏色,及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍、出血,予5%碳酸氫鈉漱口并注意觀察患者口腔黏膜有無白斑,警惕激素引起的一系列不良反應(yīng)[10]。本例患者在經(jīng)過對癥處理及精心護(hù)理后,未發(fā)生其他不良反應(yīng),推遲1周后恢復(fù)治療。另外1例患者在PD-1抑制劑治療第4周期后(完成整個實(shí)驗(yàn)治療周期)出現(xiàn)口干、眼干等癥狀,診斷為干燥綜合征。首先確保患者病室內(nèi)溫濕度適宜,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度18~21℃,濕度50%~60%,囑患者注意口腔衛(wèi)生,可多吃口香糖、話梅等食物刺激唾液腺分泌。若出現(xiàn)口腔潰瘍時(shí),予以生理鹽水漱口,并涂抹口腔潰瘍散;若出現(xiàn)口腔感染,則加用抗生素以防膿腫。同時(shí)注意眼部衛(wèi)生及避免眼疲勞,可以用人工淚液滴眼來降低眼部干澀狀況的出現(xiàn),降低眼角膜損傷以及感染的發(fā)生率,禁止使用可的松眼膏,以防角膜潰瘍穿孔[11],經(jīng)過精心護(hù)理癥狀緩解。

    2.3健康指導(dǎo)和隨訪 本組老年肝癌患者進(jìn)行雙抗靶向CIK細(xì)胞序貫PD-1抗體治療,是一個長期連續(xù)的過程,在整個治療期間,多次反復(fù)住院、檢查、復(fù)查等,周期較長,在任何一個治療階段均需要進(jìn)行相關(guān)宣教及指導(dǎo)。首先,責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生,詳細(xì)將整個治療流程告知患者及家屬,建立患者檔案,向患者講解各階段藥物使用的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),使患者理解并配合治療前的預(yù)處理、心電監(jiān)護(hù)等措施[12]。另外為提高患者治療的序貫性,必須做好患者隨訪工作,整個治療期間隨訪護(hù)士與患者及家屬保持有效聯(lián)系,在入組后第14、28、42、56天入院進(jìn)行CIK細(xì)胞治療,在序貫PD-1抗體治療期間,每間隔21天入院進(jìn)行PD-1抗體治療,并且向患者講述每個階段治療前均進(jìn)行1次全面檢查的必要性?;颊哒麄€治療期間的飲食也應(yīng)引起關(guān)注,可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食的流質(zhì)或半流質(zhì)食物,鼓勵患者多飲水,每日2 500~3 000 mL以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分,并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物排出[9]?;颊叱霈F(xiàn)任何不適或者疑問,也可隨時(shí)撥打科室電話進(jìn)行咨詢。本組患者出院3個月內(nèi)隨訪無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

    3 小結(jié)

    靶向活化CIK細(xì)胞與PD-1抗體序貫療法可用于多種腫瘤,需要注意的是治療過程中免疫系統(tǒng)活化后在殺傷腫瘤的同時(shí)也會攻擊人體正常組織,從而引起全身各系統(tǒng)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)。因此臨床護(hù)士必須了解治療的安全性、連續(xù)性,治療周期中注意病情觀察,掌握臨床表現(xiàn)及不良反應(yīng)等知識,才能更好地提升護(hù)理質(zhì)量,以提高患者的治療效果。此外,免疫相關(guān)不良反應(yīng)是一種延遲性反應(yīng),可能在用藥后的數(shù)周至幾個月后出現(xiàn)癥狀,且持續(xù)時(shí)間較長。患者治療間隔期中做好追蹤隨訪工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取護(hù)理干預(yù),以保證治療的連貫性和有效性。本研究因入組病例尚少,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)還在探索之中。

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