危重癥患兒ICU過(guò)渡期護(hù)理的研究現(xiàn)況

季澗琳，陸群峰，楊利靈，唐平，張凱

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(Pediatric Intensive Care Unit, PICU)收治的患兒具有病情危重、抵抗力低、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[1]。患兒從ICU轉(zhuǎn)出到普通病房的過(guò)程是一個(gè)敏感的時(shí)期,可能會(huì)出現(xiàn)重返ICU、病死率增加等安全隱患[2]，其主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員缺乏溝通、病房護(hù)士缺乏重癥知識(shí)而忽略危重癥患兒潛在安全問(wèn)題等[3-5]。與未重返ICU患兒相比,重返治療患兒的病死率高1.3～2.0倍[6]，因此這一階段的護(hù)理安全是護(hù)理人員必須關(guān)注的問(wèn)題。2005年由澳大利亞學(xué)者Chaboyer等[7]提出“ICU過(guò)渡期護(hù)理模式(ICU Transitional Care Model，ICUTCM)”的概念，是指為患者從ICU轉(zhuǎn)移至其他病房前、中、后所提供的護(hù)理，目的是確保患者獲得連續(xù)性護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，從PICU轉(zhuǎn)出至病房實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理能夠改善患兒預(yù)后、降低患兒重返ICU率[8-10]。在此基礎(chǔ)之上，H?ggstr?m等[11]于2014年提出ICU后過(guò)渡期護(hù)理“安全、鼓勵(lì)、合作(Secure, Encourage, Collaborate, SEC)模式”，強(qiáng)調(diào)不同部門之間的多學(xué)科合作與交流。而目前國(guó)內(nèi)有關(guān)ICU患兒過(guò)渡期護(hù)理的研究有待在臨床上深入發(fā)展。因此本研究就國(guó)內(nèi)外PICU過(guò)渡期護(hù)理的研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述，旨在為國(guó)內(nèi)開(kāi)展PICU轉(zhuǎn)出至普通病房的過(guò)渡期護(hù)理提供參考。

1 危重癥患兒ICU過(guò)渡期護(hù)理內(nèi)容

PICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士(Liaison Nurse,LN)被引入過(guò)渡期護(hù)理來(lái)加強(qiáng)PICU與病房的聯(lián)系，是整個(gè)過(guò)渡期護(hù)理的核心；其工作重點(diǎn)歸納為隨訪、過(guò)渡階段對(duì)患兒及家人的支持、高級(jí)護(hù)理實(shí)踐和教育、及時(shí)護(hù)理干預(yù)、改善PICU醫(yī)護(hù)人員與病房醫(yī)護(hù)人員之間的溝通、預(yù)防重返PICU這六大目標(biāo)[12]。而國(guó)內(nèi)主要以PICU過(guò)渡護(hù)士作為主導(dǎo)，由?？谱o(hù)士來(lái)?yè)?dān)任該角色；致力于提供高級(jí)護(hù)理實(shí)踐和對(duì)病房護(hù)士的支持[8-10]，其功能上與聯(lián)絡(luò)護(hù)士相似，是促進(jìn)過(guò)渡期護(hù)理順利實(shí)施的核心人物。

1.1轉(zhuǎn)出前的客觀評(píng)估與綜合干預(yù) 轉(zhuǎn)出前是指決定將患者轉(zhuǎn)出但尚未離開(kāi)ICU的前24 h[13]。轉(zhuǎn)出前對(duì)ICU病情評(píng)估是ICU患兒轉(zhuǎn)出前一項(xiàng)有挑戰(zhàn)但必不可少的工作，需要醫(yī)護(hù)人員采用客觀科學(xué)有效的方法做好轉(zhuǎn)出前評(píng)估。目前國(guó)際上應(yīng)用的重癥評(píng)分方法很多，如小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分、小兒死亡指數(shù)等兒科病情評(píng)估工具；但這些都是發(fā)達(dá)國(guó)家在良好的醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上創(chuàng)建的，國(guó)內(nèi)人力、物力資源等的不足使其應(yīng)用受限，不適合我國(guó)國(guó)情[14]。國(guó)內(nèi)更傾向于應(yīng)用小兒危重病例評(píng)分(Pediatric Clinical Illness Score,PCIS),該評(píng)分由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組制定，涉及生命體征、內(nèi)環(huán)境、臟器功能等10項(xiàng)生理指標(biāo)，均為臨床常用易測(cè)的項(xiàng)目[15]；同時(shí)也可作為患兒轉(zhuǎn)出ICU的依據(jù)，當(dāng)評(píng)分≥80分時(shí)可以考慮轉(zhuǎn)至普通病房[9，14]。此外，分值并不能完全反映危重程度，患兒的預(yù)后與病情危重也并非完全一致[15]。因此，陸文峰[14]指出，應(yīng)用PCIS評(píng)分的同時(shí)還需綜合臨床癥狀、體征、治療效果等方面判斷，將器官功能衰竭評(píng)估與PCIS配合使用達(dá)到互補(bǔ)的效果。轉(zhuǎn)出前除需對(duì)患兒客觀情況綜合評(píng)估以判別其轉(zhuǎn)出的合適性與及時(shí)性，還需要根據(jù)患兒家屬需求實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，幫助患兒及其家屬順利過(guò)渡到普通病房。國(guó)外涉及患兒從ICU過(guò)渡到病房的研究致力于探討轉(zhuǎn)出前改善過(guò)渡經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理干預(yù)措施，一方面過(guò)渡前根據(jù)家屬需求提供“ICU轉(zhuǎn)出宣傳冊(cè)”，同時(shí)輔以聯(lián)絡(luò)護(hù)士加強(qiáng)與家庭溝通以及提供患兒轉(zhuǎn)出教育和支持;另一方面提供PICU與病房護(hù)理差別的ICU轉(zhuǎn)移協(xié)議，幫助患兒家屬了解病房信息[16-18]。

1.2過(guò)渡期間規(guī)范的病情交接 過(guò)渡期間是指ICU醫(yī)護(hù)人員將患者從ICU轉(zhuǎn)出至普通病房，與普通病房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情交接的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)階段[13]。PICU和普通病房是兩個(gè)獨(dú)立的科室，對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患兒信息的順利交接是患兒安全過(guò)渡、獲得后續(xù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要因素，需要對(duì)患兒的病情、護(hù)理情況、用藥等進(jìn)行全面交接。國(guó)內(nèi)患兒ICU過(guò)渡期最常用的交接方式為標(biāo)準(zhǔn)化SBAR溝通模式，即Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assessment(評(píng)估)、Recommendation(建議)溝通模式。盡管該模式能保證ICU轉(zhuǎn)出相關(guān)信息的準(zhǔn)確性和高效性，但與其他交接工具的比較研究發(fā)現(xiàn)，SBAR在護(hù)理使用滿意度、防止交接錯(cuò)誤發(fā)生及提高患者在交班期間的安全性及其實(shí)用性和使用性方面均有不足[19]。波士頓兒童醫(yī)院設(shè)計(jì)I-PASS交接工具不僅有利于加強(qiáng)ICU與普通病房的信息交接，還能改善過(guò)渡效率以及幫助患者安全過(guò)渡[20-21]。I-PASS主要包括：I(Identity)-身份確認(rèn)、P(Patient summary)-患者簡(jiǎn)要情況、A(Action list)-需要采取的行動(dòng)清單、S(Situation awareness and contingency planning)-狀態(tài)情況及應(yīng)急計(jì)劃、S(Synthesis by receiver)-信息接受者的綜合復(fù)述[22]。一項(xiàng)多中心的研究指出，I-PASS已經(jīng)成功運(yùn)用于患兒ICU過(guò)渡期護(hù)理，其交接內(nèi)容包括患兒的基本信息、陽(yáng)性體征或陽(yáng)性檢查指標(biāo)、需要采取的行動(dòng)計(jì)劃、病情關(guān)注點(diǎn)、特殊注意點(diǎn)、護(hù)理并發(fā)癥的防護(hù)以及交接人員再次對(duì)重點(diǎn)交班信息進(jìn)行整合確認(rèn)等，結(jié)果證明其可減少醫(yī)療錯(cuò)誤和預(yù)防不良事件的發(fā)生[23]。目前I-PASS尚未應(yīng)用于危重癥患兒ICU過(guò)渡期護(hù)理，在國(guó)內(nèi)也主要用于成人重癥監(jiān)護(hù)室，以計(jì)算機(jī)交班和床旁交班相結(jié)合，提高護(hù)士病情掌握度、減少病情交班的缺陷率[24]。

1.3轉(zhuǎn)出后的個(gè)性化隨訪和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 轉(zhuǎn)出后是指患者在普通病房接受治療的3～7 d[8，25]。ICU轉(zhuǎn)出后前3 d患者極易發(fā)生病情惡化，而重返ICU[25]。為了監(jiān)測(cè)和督促過(guò)渡期護(hù)理的實(shí)施情況以及評(píng)估患兒轉(zhuǎn)出后的病情，PICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士會(huì)對(duì)48 h內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU的患兒進(jìn)行個(gè)性化隨訪，減少再次入院的風(fēng)險(xiǎn)[12]。國(guó)內(nèi)主要由過(guò)渡護(hù)士承擔(dān)隨訪工作，根據(jù)家屬意愿制定隨訪計(jì)劃，其隨訪內(nèi)容以病情與恢復(fù)情況、管道護(hù)理、氣管切開(kāi)患兒呼吸道管理、早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面為主[8-9]。此外，還需要對(duì)具體科室和醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查，形成對(duì)具體科室的反饋意見(jiàn)從而提高護(hù)理質(zhì)量。

鑒于重返ICU患兒的病死率和發(fā)病率增加，目前國(guó)外已開(kāi)發(fā)兩種預(yù)測(cè)工具幫助轉(zhuǎn)出后識(shí)別非計(jì)劃重返ICU風(fēng)險(xiǎn)高的患兒，包括PICU早期再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分(Prediciton of PICU Early Readmissions,PROPER)[26]和風(fēng)險(xiǎn)分層工具[27]。PROPER風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分[26]包括年齡、氧濃度、手術(shù)等7個(gè)客觀指標(biāo),該評(píng)分目前僅有單中心的研究，暫時(shí)無(wú)法推廣。而由Linton等[27]開(kāi)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分層工具有助于識(shí)別高危患兒,包括6個(gè)客觀指標(biāo)：高氧需求(>1 L/min)、PICU住院時(shí)長(zhǎng)(>2 d)、呼吸急促(>30次/min)、年齡(>10歲)、年齡(<2周)、腫瘤患者；由聯(lián)絡(luò)護(hù)士主觀評(píng)估分?jǐn)?shù)以及預(yù)測(cè)重返ICU風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)2個(gè)主觀指標(biāo)組成。得分越高，其重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)越大，得分≥3分時(shí)重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此尤其需要關(guān)注得分≥3分的患兒。Holt等[28]指出將轉(zhuǎn)運(yùn)兒童早期預(yù)警評(píng)分(Transport Pediatric Early War-ning Score,TPEWS)和兒科運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Pediatric Transportation Risk Assessment，TRAP)用于危重患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)果表明易于使用并且是良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，有利于幫助醫(yī)護(hù)人員臨床決策。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明TPEWS一定程度上能夠量化院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒病情的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[29]；但是對(duì)于預(yù)測(cè)重癥患兒的最佳臨界值目前未有一致的結(jié)論。

2 危重癥患兒ICU過(guò)渡期護(hù)理存在的問(wèn)題

2.1缺乏對(duì)負(fù)性心理狀況的關(guān)注 從患兒過(guò)渡期護(hù)理內(nèi)容來(lái)看，醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注的是患兒的病情因素，對(duì)患兒及其家屬的心理狀況關(guān)注較少?；純褐饕苑蛛x焦慮為主，也是患兒最常見(jiàn)的焦慮障礙，其患病率達(dá)10%[30]，其中3～5歲患兒分離焦慮最高[31]。同時(shí)基于分離焦慮理論發(fā)現(xiàn)，患者在離開(kāi)ICU時(shí)，失去與ICU醫(yī)護(hù)人員的親密關(guān)系，會(huì)產(chǎn)生分離焦慮[16]，這可能導(dǎo)致患兒不配合治療，不利于其預(yù)后。雖然患兒從PICU轉(zhuǎn)出至普通病房往往提示是病情好轉(zhuǎn)，家屬卻易在此階段發(fā)生遷移應(yīng)激。遷移應(yīng)激是指?jìng)€(gè)體從熟悉的環(huán)境轉(zhuǎn)到陌生的環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理上紊亂的狀態(tài),主要癥狀為焦慮、抑郁和孤獨(dú)[32]。研究顯示大約有75%的家屬會(huì)產(chǎn)生遷移應(yīng)激[33]，同時(shí)其遷移應(yīng)激整體均處于高度水平[32]。

2.2過(guò)渡期間缺乏連續(xù)性照護(hù) 連續(xù)性照護(hù)是指隨著地點(diǎn)的變化、時(shí)間的推移患者接受到無(wú)縫連貫的醫(yī)療護(hù)理，其包括信息、關(guān)系、管理的連續(xù)性[34]?；純翰∏槠椒€(wěn)后，將其轉(zhuǎn)入普通病房仍然需要密切關(guān)注和持續(xù)治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在過(guò)渡期間僅有76%的患兒在轉(zhuǎn)移前完成醫(yī)生之間的交接[21]；另外多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，患兒家屬?gòu)腜ICU和病房醫(yī)護(hù)人員處收到的信息前后不一致[3-5]。由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員雙方在對(duì)患者的病情信息上缺乏一致性、完整性，在不同醫(yī)療場(chǎng)所信息不精確阻礙患兒獲得連續(xù)性照護(hù)。另外有研究發(fā)現(xiàn)病房護(hù)士有疑問(wèn)時(shí)也難以聯(lián)系ICU護(hù)士，從而導(dǎo)致無(wú)法保持關(guān)系的連續(xù)性[35]。同時(shí)有限的人力、物力等客觀因素的限制，使得患兒從ICU過(guò)渡到病房的高質(zhì)量持續(xù)護(hù)理照護(hù)中斷，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。一方面ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士是提供過(guò)渡期護(hù)理的主要負(fù)責(zé)人并且轉(zhuǎn)出 ICU后的護(hù)理也由其來(lái)主導(dǎo)，其他醫(yī)護(hù)人員共同參與；另一方面國(guó)外一般要求ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士是具有研究生學(xué)歷的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士[36]，但我國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)院缺少擁有過(guò)渡期護(hù)理專業(yè)能力的ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士。此外普通病房護(hù)理工作繁多、護(hù)理人員配備不足、缺乏可供護(hù)理人員實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒病情的儀器設(shè)備等，病房護(hù)士往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，導(dǎo)致患者病情加重而重返ICU，也無(wú)法保證治療護(hù)理的連續(xù)性。

2.3非計(jì)劃ICU重返率高 非計(jì)劃重返ICU是指患者在同一次住院期間，自ICU轉(zhuǎn)出后又由于各種原因?qū)е缕涠虝r(shí)間內(nèi)病情危重而重返ICU治療[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜慢性病患兒在PICU的比例中逐年增長(zhǎng)，其非計(jì)劃ICU重返率也隨之升高[37]，已達(dá)3.7%，且高于成年人[6]。有研究指出，38%的主要PICU重返發(fā)生在轉(zhuǎn)出48 h內(nèi)[38]，以呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和腫瘤疾病等48 h內(nèi)重返的風(fēng)險(xiǎn)最高[6]。

3 患兒安全過(guò)渡的改善策略

3.1良好的溝通是成功轉(zhuǎn)移的必要條件 PICU與普通病房醫(yī)護(hù)人員、患兒家屬等對(duì)于過(guò)渡有不同的看法，因此需要提前協(xié)調(diào)。可召集患兒及家屬、接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員參加到轉(zhuǎn)出前會(huì)議，了解患兒家屬的轉(zhuǎn)出需求，做好轉(zhuǎn)出與接收的準(zhǔn)備。此外，由于探視限制，家屬未能參與患兒照護(hù)全程，可能會(huì)因?yàn)槿狈膊∠嚓P(guān)知識(shí)而導(dǎo)致在普通病房照護(hù)的過(guò)程中無(wú)所適從；因此醫(yī)護(hù)人員還要指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)18項(xiàng)合作性照護(hù)項(xiàng)目, 將各照護(hù)項(xiàng)目的目的、流程和注意事項(xiàng)制成健康教育單頁(yè)發(fā)給家長(zhǎng)；同時(shí)鼓勵(lì)、支持、指導(dǎo)家長(zhǎng)參與合作性照顧,尤其要注意患兒的安全問(wèn)題，提高患兒家屬的照護(hù)能力。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)創(chuàng)建電子健康病歷，實(shí)現(xiàn)信息過(guò)渡的連續(xù)性[21]。

3.2人力支持 開(kāi)展ICU過(guò)渡期護(hù)理也需要一定的人力支持，因此要明確過(guò)渡期間各個(gè)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)與角色定位，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；而ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的培養(yǎng)及選擇是將過(guò)渡期護(hù)理落實(shí)于臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)學(xué)者指出，經(jīng)過(guò)省級(jí)ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)、有5年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上職稱的護(hù)士，才能擔(dān)任ICU過(guò)渡期護(hù)士[8]。結(jié)合我國(guó)臨床隊(duì)伍的發(fā)展，未來(lái)對(duì)于聯(lián)絡(luò)護(hù)士的定位可適當(dāng)降低學(xué)位要求、選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU護(hù)士擔(dān)任聯(lián)絡(luò)護(hù)士[39]；同時(shí)需在整個(gè)過(guò)渡期間幫助病房護(hù)理危重患兒，指導(dǎo)和協(xié)助病房護(hù)士密切監(jiān)控轉(zhuǎn)出患兒，可促進(jìn)國(guó)內(nèi)對(duì)于聯(lián)絡(luò)護(hù)士這一高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)和推動(dòng)我國(guó)?？谱o(hù)理深遠(yuǎn)發(fā)展。

3.3促進(jìn)心理健康也是成功過(guò)渡的關(guān)鍵 有研究表明，基于SEC的支持可以解決過(guò)渡期間信息溝通障礙、因遷移應(yīng)激所帶來(lái)的心理反應(yīng)、家屬需求等問(wèn)題[11]。通過(guò)各種豐富多彩的醫(yī)療游戲干預(yù)，可有效緩解患兒對(duì)普通病房就醫(yī)、治療的恐懼，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)、幫助患兒積極配合[40]。

4 小結(jié)

目前國(guó)外學(xué)者對(duì)過(guò)渡期護(hù)理的研究成果相對(duì)成熟，因此開(kāi)展危重癥患兒ICU過(guò)渡期護(hù)理將成為我國(guó)兒童重癥專科領(lǐng)域未來(lái)趨勢(shì)。護(hù)理研究者需借鑒國(guó)外研究成果，結(jié)合我國(guó)患兒特點(diǎn)開(kāi)展系統(tǒng)的、內(nèi)涵豐富的ICU過(guò)渡期研究，形成統(tǒng)一的危重癥患兒ICU過(guò)渡期護(hù)理方案，以便幫助患兒及家屬成功完成過(guò)渡期護(hù)理，改善患兒疾病結(jié)局，全面提升兒科臨床護(hù)理工作水平。