從溫病論治亞急性甲狀腺炎

何其函，華 川，*，王 歡，趙 勇，左新河，

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院 甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430074；3.湖北省陳氏癭病學術流派傳承工作室，湖北 武漢 430074)

亞急性甲狀腺炎(簡稱亞甲炎)是由病毒感染引起的自限性甲狀腺局部炎癥，其典型臨床表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)腫大、疼痛，可有放射痛，并伴有發(fā)熱、多汗、心慌等多種全身癥狀。當今社會，人們生活節(jié)奏快、工作壓力大，且環(huán)境污染越來越嚴重，亞甲炎等疾病的發(fā)病率也日益增高[1]。在該病的治療上，西醫(yī)主要給予非甾體抗炎藥和糖皮質激素對癥治療，雖然癥狀可以很快緩解，但在停藥或減藥后病情往往反復發(fā)作，且激素的長期使用會導致患者出現(xiàn)體重增加、骨質疏松、血糖血壓升高等一系列副作用。相比之下，中醫(yī)藥治療亞甲炎具有療程短、療效好、不良反應少、患者依從性高、復發(fā)率低等優(yōu)勢[2]。本研究通過分析亞甲炎的發(fā)病原因、傳變規(guī)律及臨床表現(xiàn)，闡述溫病與亞甲炎之間的關系，進一步探討運用傳統(tǒng)溫病理論治療亞急性甲狀腺炎的療效。

1 亞急性甲狀腺炎的現(xiàn)代醫(yī)學病因

現(xiàn)代醫(yī)學對該病的發(fā)病機制尚未明確，但醫(yī)學界普遍認為該病的發(fā)生與患者自身免疫力低下及發(fā)生病毒感染等因素有關。根據(jù)病變發(fā)展，可將該病分為發(fā)病前期、甲亢期、甲減期、恢復期四個臨床階段[3]。在發(fā)病前1～3周，患者多有上呼吸道感染病史，表現(xiàn)為咽痛、咳嗽、發(fā)熱等癥；之后，由于甲狀腺濾泡受到破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素進入血液循環(huán)，引起甲狀腺毒癥，可出現(xiàn)一系列甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)，如心慌、多汗、怕熱、易饑、排便次數(shù)增加、情緒急躁等；隨著病程的持續(xù)，濾泡內儲存的甲狀腺激素消耗殆盡，新合成的甲狀腺激素不足，又可出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退，表現(xiàn)為倦怠乏力、畏寒怕冷、食欲減退、便秘、肢體腫脹等；在亞甲炎的恢復期，由于炎癥的消除，患者頸前局部疼痛消失，甲狀腺功能指標基本恢復正常，但多數(shù)患者甲狀腺腫不能很快恢復，有的患者還可能遺留有甲狀腺結節(jié)[4]。

2 亞急性甲狀腺炎與溫病

2.1 溫病發(fā)病機制

溫病的發(fā)病機制是外感溫邪，此類邪氣溫熱性質顯著，大多從口鼻或皮毛侵入人體，會使機體迅速出現(xiàn)發(fā)熱及相關熱象。各種不同的溫邪致病有各自的季節(jié)性，亞甲炎的發(fā)病恰好符合上述特點，其致病因素目前多認為是病毒感染[5]，大多經呼吸道等途徑侵入人體，早期起病急驟，可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉腫痛等明顯熱象，其發(fā)病具有季節(jié)性，夏季是其發(fā)病高峰。通過以上分析，發(fā)現(xiàn)亞急性甲狀腺炎與溫病較為相似。

2.2 溫病傳變規(guī)律與證候特點

《溫熱論》言：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！鄙羁探沂玖藴責岵⌒皞髯兊囊话阋?guī)律，即由衛(wèi)到氣，再內陷營血?？v觀亞甲炎的病程發(fā)展階段，亦大致存在這種由表入里、由淺入深的規(guī)律。亞甲炎發(fā)病前期以咽痛、咳嗽、發(fā)熱、微惡寒等為主要表現(xiàn)，此即風熱疫毒侵襲肌表、郁遏肺衛(wèi)，上攻咽喉所致，此時邪尚在衛(wèi)分；在甲亢期，患者可出現(xiàn)高熱、怕熱、多汗、口渴多飲、顫動、興奮躁擾等癥狀，可知此乃一派氣分熱盛之象，熱入氣分，正邪交爭加?。浑S著溫邪進一步深入營分，除高熱外還有心慌、舌紅絳等表現(xiàn)，同時熱邪煎熬營血，化火成毒，血行不暢，釀生瘀血，終致氣、痰、血進一步搏結于頸前，致頸部腫大疼痛加??；后期營陰被耗，陽氣亦無所依附，陰陽俱虛，人體的各項機能減退，從而出現(xiàn)乏力、畏寒、納差、水腫等癥。當然，亦有少數(shù)起病急、病情重，發(fā)病由內而外者，當屬伏氣溫病所致[6]。因此，現(xiàn)代醫(yī)學中的亞甲炎具有與溫病相似的動態(tài)變化規(guī)律和證候特點。

綜上，亞甲炎和溫病具有許多相似之處，可將其歸屬于中醫(yī)溫病的范疇，這也是現(xiàn)代醫(yī)家普遍認同的觀點。因此，可將指導溫病治療的相關理論法則靈活運用于亞急性甲狀腺炎的治療。

3 以溫病治療法則指導亞甲炎的臨床診治

3.1 兼夾紛紜，詳加辨析

葉天士在《溫熱論》有言：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”[7]，指出了衛(wèi)氣營血不同階段的治療大法。而在實際臨床中，由于衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個階段或許并沒有十分明確的界限，每多兼夾，故需要醫(yī)者仔細辨證。如在亞甲炎的初起階段，邪雖部分入里，但不排除衛(wèi)分尚有余邪，患者多合并有咳嗽、咽痛等癥，此時應在清透里熱的同時，配合辛涼解表之法；也有部分患者，初診時就為邪已入營之象，營陰耗傷、瘀血已成，可見頸部腫大疼痛較劇、舌質紅絳、脈細數(shù)等癥。對此葉氏早已指出“入營猶可透熱轉氣”，即在清營熱的同時佐以輕清透泄之品，使營分邪熱透轉氣分而解，選方可以清營湯為主方清營涼血、透熱養(yǎng)陰，再輔以行氣化瘀散結之品。

3.2 把好氣分關

溫病衛(wèi)氣營血辨證理論認為邪在衛(wèi)分屬表證，此時病位最淺、病情最輕，邪在氣分為病已入里，邪勢轉盛，病位深入一層，但由于此時正氣尚盛，御邪力量較強，氣陰耗傷尚且不甚，若治療及時，則易驅邪外出，使疾病趨向好轉或痊愈；若延誤治療，則邪氣會進一步深入營血分，不僅營血耗傷，還會使病情急轉直下，出現(xiàn)一系列衰竭之象。因此，氣分證是正邪斗爭過程中的關鍵階段，是疾病好轉與惡化的關鍵階段，也正因如此，當代溫病學者多有把好氣分關之論[8]。這啟示我們在治療亞甲炎的過程中，也應當把好氣分關，及時阻止邪氣深入。具體而言，在臨床辨證時，當患者出現(xiàn)大熱、大渴、大汗出、面紅赤、舌黃、脈洪大等表現(xiàn)時，乃邪熱已深入氣分的標志，當辨屬肺經氣分熱證，此時當果斷投以辛涼重劑，如白虎湯或玉女煎之類。若邪熱進一步與燥屎相結，發(fā)展為氣分熱結腸腑證，癥見腹?jié)M、大便燥結、舌苔黃燥、脈沉實等，當予大柴胡湯疏利少陽，瀉下熱結。

3.3 調暢氣機

《臨證指南醫(yī)案》言：“六氣著人皆能郁而致病?！盵9]溫邪亦可導致氣、血、痰、火、食、濕六郁，其中又以氣郁最為關鍵。反過來，正如吳又可在《瘟疫論》中所言：“陽氣通行，溫養(yǎng)百骸。陽氣壅閉，郁而為熱?！盵10]氣機郁結也會進一步加重內蘊熱毒，使其越發(fā)郁而難解。在疾病初期，外感溫熱邪氣，肺氣失于宣降；隨著邪氣進一步入里，多因病程遷延漸久而致情志不暢，肝失疏泄，氣郁化火。另外，氣機不暢也是導致頸前區(qū)疼痛的主要因素，若進一步引發(fā)痰阻、血瘀等病機演變，則頸前腫大會越發(fā)加劇。故亞甲炎的治療還應注重調暢氣機，給邪以出路。

3.4 顧護正氣

由于溫熱邪氣易耗氣傷陰，故治療溫病應在祛除邪氣的同時兼顧扶正養(yǎng)陰，這種“寓攻于補”的思想在達原飲、新加黃龍湯、冬地三黃湯等許多溫病名方中早已有較為顯著的體現(xiàn)[11]。這提示我們治療亞甲炎也應時刻注重顧護機體正氣。亞急性甲狀腺炎乃熱毒之邪侵襲甲狀腺所導致的一種炎癥反應[12]，正因為機體大多有正氣不足的基礎，才使外邪有趁虛而入之機，而火熱邪氣又易進一步耗傷正氣。清代名醫(yī)喻昌在《寓意草》中曾明確指出扶助正氣對于祛邪具有重要意義：“蓋人受外感之邪，必先發(fā)汗以祛之。其發(fā)汗時，惟元氣大旺者，外邪始乘藥勢而出。若元氣素弱之人，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困，重者隨元氣縮入，發(fā)熱無休?！盵13]故治療亞甲炎時稍佐以益氣之品能夠鼓舞正氣，助邪外解。且如前所述，氣機郁結所產生的痰、瘀等病理產物易膠結頸前，行氣化痰散瘀的同時也須得益氣之品相助才能事半功倍。

至于陰液耗傷的病理矛盾，在亞甲炎的中后期會尤為顯著[14]。對此，歷代溫病學家早有“留得一分津液，保得一分生機”之警語，故此時常須配伍養(yǎng)陰藥物，在彌補陰損的同時，更寓有“壯水之主以制陽光”之義，以對抗熱毒余邪。另外，亞甲炎的發(fā)生與免疫功能紊亂密切相關，糖皮質激素類藥物是西醫(yī)治療此病的常用藥物之一，但存在長期使用并發(fā)癥多、停藥困難等問題。而現(xiàn)代研究表明，以生地、知母、玄參等為代表的滋陰藥物可在一定程度上拮抗激素單獨使用導致的下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂[15]。特別值得一提的是，其中的地黃，在每次30～90 g的大劑量使用時，有激素樣作用，但無激素的副作用[16]。

4 病案舉隅

患者張某，男，46歲，2021年6月7日初診。一周前出差勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，于外院診斷為上呼吸道感染，予抗生素治療后未見明顯好轉。癥見發(fā)熱，偶有輕微惡寒、咽喉疼痛、心慌、多汗、口干、大便偏干，舌紅，苔黃厚少津，脈弦數(shù)。生命體征：T：38.9 ℃，P：104次/min。?？撇轶w：甲狀腺Ⅱ°腫大，質較硬，輕度觸痛。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞12.52×109/L，甲狀腺功能示FT3：25.7 pmol/L↑，F(xiàn)T4：58.9 pmol/L↑，TSH：0.14 μIU/mL↓；甲狀腺彩超示雙側甲狀腺多發(fā)低回聲區(qū)。西醫(yī)診斷為亞急性甲狀腺炎，中醫(yī)診斷為痛癭(衛(wèi)氣同病)。治以清透熱毒、散結養(yǎng)陰為主。藥用黃芩15 g、知母15 g、金銀花15 g、連翹15 g、淡豆豉6 g、蔥白6 g、桔梗10 g、赤芍15 g、丹皮15 g、玄參10 g、夏枯草15 g、射干12 g、生甘草6 g，服藥1周后患者發(fā)熱癥狀消失，甲狀腺腫痛較前明顯減輕。繼以上方加減服用10余劑，復查甲功三項及血沉均已復常。

按：該患者起病急，以頸前腫大疼痛為主訴，伴有發(fā)熱、偶微惡寒、咽痛、心慌、多汗等癥狀，按衛(wèi)氣營血辨證，乃邪氣初入氣分，伴肺衛(wèi)余邪未解之證。同時，由于氣分熱熾傷陰，故有口干、大便偏干、舌面少津等癥。葉氏所言“到氣才可清氣”之“清氣”，一般是以清氣瀉熱為主，以使邪熱有外達之機。故初入氣分者多用輕清透邪之品，邪熱深重者才須用苦寒清降之品。因此治宜清透熱毒，輔以養(yǎng)陰散結之法。方中黃芩清泄氣分里熱，尤善清上焦火熱，與清熱瀉火、滋陰潤燥的知母相合，清泄里熱又無傷陰之弊。金銀花與連翹相配既可清熱解毒，又能疏散肺衛(wèi)余邪，兼可消腫散結。淡豆豉、蔥白解表宣郁，既可助銀花、連翹透散外邪，又可協(xié)桔梗調暢氣機。玄參清熱養(yǎng)陰生津，可補充耗損之陰液。該患者雖尚無明顯邪熱入營之征，但把好氣分關為扭轉病勢的關鍵，故加用丹皮、赤芍玄參這類營血分之藥以涼血散血，意在“先安未受邪之地”。夏枯草清熱瀉火、散結消腫，可散甲狀腺郁結；射干清熱解毒，可治甲狀腺腫痛；生甘草清熱解毒，緩急止痛，同時調和諸藥。全方兼顧氣分和衛(wèi)分，在清解透散余邪的同時不忘調氣、護陰及理血，及時杜絕了熱毒內陷生變之患。

5 結語

亞急性甲狀腺炎是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一，本研究從其發(fā)病觀、傳變規(guī)律及癥候特點等方面展開，進一步探討了亞急性甲狀腺炎與中醫(yī)溫病之間的聯(lián)系，認為應從傳統(tǒng)溫病理論中得到啟發(fā)，在治療亞甲炎時仔細辨析病情所處階段，做到嚴把氣分關，同時注重在病程各階段調暢氣機、顧護正氣?？傊?，溫病學理論為亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)治療提供了較好的思路，值得在臨床實踐中推廣應用。