近年來(lái)針灸治療抑郁失眠共病的機(jī)制及臨床研究進(jìn)展

蔣芳幸，粟勝勇，張 熙，潘珊娜，林欣穎，林媛媛，許銥楊

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 針灸科，廣西 南寧 530023)

抑郁失眠共病是一種主要表現(xiàn)為持續(xù)的情緒低落、無(wú)法獲得正常睡眠的精神疾病，病因復(fù)雜[1-2]，具有雙向關(guān)系，研究顯示，約41%的失眠患者伴有抑郁，約90%的抑郁癥患者存在失眠[3-4]。目前，西醫(yī)以抗抑郁藥及助眠藥物治療為主，但存在藥物副作用大、潛在藥物依賴及停藥反彈等不足[5-6]。針灸療效確切，副作用少，依賴性低[7]?，F(xiàn)將近年來(lái)針灸治療抑郁失眠共病的機(jī)制及臨床研究進(jìn)展綜述如下，以期為臨床應(yīng)用針灸治療該病提供思路。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁失眠共病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“抑郁失眠共病”病名的描述，結(jié)合其臨床癥狀，可歸屬于 “郁證”“不寐”等范疇?！稄埵厢t(yī)通》言：“平人不得臥，多起于勞也思慮，喜怒驚恐”，《景岳全書(shū)》言：“神安則寐，神不安則不寐”，《儒口事親》言：“思?xì)馑?，為不眠”等，均論述了情志活?dòng)與失眠的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)失眠發(fā)病中情志疾病的重要地位?？梢?jiàn)，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁即與失眠密切相關(guān)。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，兩者共病的病理基礎(chǔ)在于衛(wèi)氣失常致神機(jī)不和，情志不舒[8-9]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，病患體質(zhì)中以氣郁質(zhì)為主[10]。有研究基于一氣周流與六經(jīng)辨證原理提出肝木疏泄不暢，心血不足，神明失養(yǎng)無(wú)以宣發(fā)陽(yáng)氣，而致陽(yáng)郁神頹[11-12]。

2 針灸治療抑郁失眠共病的作用機(jī)制

目前，針灸治療抑郁失眠共病的作用機(jī)制尚未完全明確，研究顯示，其作用機(jī)制多與神經(jīng)遞質(zhì)失衡、神經(jīng)可塑性損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)失衡[13-14]相關(guān)。

2.1 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

血清素(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)是抑郁失眠癥狀的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。韓興軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療抑郁大鼠后海馬與尾殼核區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)DA的含量均有不同程度的上調(diào)，情緒及失眠障礙得到改善。鄒天雨等[16]采用電針干預(yù)抑郁癥大鼠模型，取百會(huì)、神庭穴加用電針，結(jié)果顯示，大鼠腦內(nèi)5-HT、NE、DA水平顯著增高，可促進(jìn)大鼠抑郁改善及產(chǎn)生睡眠誘導(dǎo)。

2.2 恢復(fù)神經(jīng)可塑性

研究表明，激活神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及信號(hào)通路，恢復(fù)神經(jīng)可塑性，可抗抑郁及改善睡眠障礙[17]。孫培養(yǎng)等[18]采用“通督調(diào)神”針?lè)ㄖ委熌X卒中后抑郁模型大鼠，結(jié)果表明，針刺可修復(fù)海馬神經(jīng)元、神經(jīng)突觸的損害，提高BDNF水平，發(fā)揮治療失眠及情緒低落等癥狀。姜會(huì)梨[19]對(duì)抑郁癥模型大鼠進(jìn)行針刺，激活神經(jīng)元中TLR4信號(hào)通路和NLRP3基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)體，改善了抑郁大鼠的抑郁及失眠狀態(tài)。

2.3 調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)

抑郁失眠共病存在下丘腦-垂體-腺軸(HPA、HPT、HPG軸)及免疫障礙。喬瑞瑞等[20]針刺HPA軸突活動(dòng)亢進(jìn)模型大鼠的百會(huì)、神門(mén)、太沖穴發(fā)現(xiàn)，大鼠的免疫因子水平下降，抑郁行為得到改善。奚晗清等[21]予治療組 “通督調(diào)神”針?lè)?，明顯降低了HPA軸相關(guān)激素水平，調(diào)節(jié)了免疫功能，緩解了失眠及抑郁情緒。

3 近年來(lái)針灸治療抑郁失眠共病臨床研究進(jìn)展

3.1 單純針刺治療

曹菲[22]針刺五志穴(魄戶、神堂、魂門(mén)、意舍、志室)加常規(guī)穴位觀察抑郁失眠改善效果顯示，在匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、中醫(yī)證候積分量表、生活質(zhì)量指標(biāo)量表評(píng)分及療效評(píng)定上，針刺五志穴加常規(guī)穴位均優(yōu)于常規(guī)針刺。徐暢[23]采用針刺百會(huì)、安眠、四神聰、三陰交、神門(mén)、內(nèi)關(guān)等主穴，心膽氣虛者加心俞、膽俞，心脾兩虛者加心俞、脾俞，肝郁不舒加行間、少府，陰虛內(nèi)熱者加太溪、腎俞，痰火內(nèi)盛者加豐隆、內(nèi)庭，辨證加減取穴治療失眠合并抑郁焦慮，與口服西藥比較，治療組的總有效率達(dá)93.33%，對(duì)照組則為75%(P<0.01)。郇傲[24]以“鎮(zhèn)靜安神”法針刺四神聰、神門(mén)、三陰交、太沖穴，楊利華[25]取百會(huì)、精神情感區(qū)、神門(mén)、太沖及三陰交穴，劉勇等[26]基于針刺調(diào)氣理論對(duì)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)絡(luò)微針淺刺，均顯著改善了抑郁失眠癥狀。

3.2 特殊針刺治療

臍環(huán)穴是壯醫(yī)的特定經(jīng)穴，具有補(bǔ)氣調(diào)血以補(bǔ)諸虛的功效。黎玉宣等[27]先取臍環(huán)6穴向足部方向斜刺、臍環(huán)12穴朝頭部方向斜刺，再配合直刺涌泉穴，明顯改善了患者睡眠質(zhì)量及抑郁癥狀中不安的表現(xiàn)。

“督脈十三針”為督脈的百會(huì)、風(fēng)府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽(yáng)、筋縮、脊中、懸樞、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、長(zhǎng)強(qiáng)等13個(gè)穴位，趙元辰[28]通過(guò)針刺“督脈十三針”延長(zhǎng)了患者夜間睡眠時(shí)間，減輕了情緒壓抑、煩躁易怒癥狀。

陜西頭針是以大腦皮層功能定位理論為基礎(chǔ)，選擇頭皮組織的特定部位和區(qū)域，以飛針直刺法操作，疏通經(jīng)絡(luò)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能的針?lè)?。董?lián)合等[29]采用陜西頭針中的伏像頭、伏臟上焦，以及思維、信號(hào)、記憶等穴位，飛針直刺顱骨骨膜，行重壓、振顫法，與常規(guī)針刺對(duì)照，結(jié)果顯示，治療組總有效率為95.8%，優(yōu)于對(duì)照組的91.7%。

“龍虎交戰(zhàn)”是一種強(qiáng)刺激針?lè)?，最早?jiàn)于《針灸大成》。屈亞哲[30]在針灸失眠常規(guī)處方基礎(chǔ)上，運(yùn)用肝俞穴“龍虎交戰(zhàn)”針?lè)ㄖ委煾斡魵鉁褪叩囊钟舭Y狀，結(jié)果表明，該針?lè)墒韪谓庥?，交通陰?yáng)，陽(yáng)入于陰則睡眠得安，療效倍增。

孫氏腹針是根據(jù)腹腦學(xué)說(shuō)及中醫(yī)理論對(duì)腹部穴位進(jìn)行針刺的一種療法，其通過(guò)調(diào)節(jié)、促進(jìn)腦腸肽的合成、分泌和利用治療疾病。李冠男等[31]予對(duì)照組(常規(guī)針刺)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用孫氏腹針(腹一區(qū)、腹八區(qū))治療，結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 整合針灸治療

整合針灸是以針刺為主結(jié)合其他外治技術(shù)的針灸療法，可增強(qiáng)療效的持久性。何江山[32]采用整合針灸方案治療抑郁癥患者軀體性癥狀，結(jié)果優(yōu)于口服西藥帕羅西汀，且安全持久，方案為：針刺：四關(guān)穴、百會(huì)、印堂；腹針：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元深刺)、滑肉門(mén)雙(中刺)；艾灸：四花穴，直接灸，2壯/穴；皮內(nèi)針：雙側(cè)肝俞、心俞。黎慶連等[33]根據(jù)符文彬教授經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用“一針二灸三鞏固”模式治療抑郁癥，針刺八脈交會(huì)穴疏肝調(diào)神，精灸背俞穴與腹部穴位前后相配，最后用皮內(nèi)針埋針、耳針等加以鞏固，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，療效顯著。

3.4 電針療法

電針療法是一種使用恒定的低強(qiáng)度直流電，調(diào)節(jié)大腦皮層的神經(jīng)元活動(dòng)的非侵入性技術(shù)。陳麗萍等[34]采用電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁伴失眠，結(jié)果顯示，該方法可顯著改善抑郁情緒、睡眠質(zhì)量，且療效增強(qiáng)。王媛[35]觀察了治療組取太沖、合谷、神門(mén)、三陰交、安眠雙側(cè)、百會(huì)、印堂穴，針刺得氣后連接電針(百會(huì)、印堂及雙側(cè)合谷和太沖)，對(duì)照組予常規(guī)疏肝調(diào)神法針刺(不加電針)的療效，結(jié)果顯示，治療組痊愈率、顯效率、有效率均優(yōu)于對(duì)照組。

3.5 針?biāo)幗Y(jié)合

中藥具有副作用小、依賴性低、療效持久等優(yōu)勢(shì)。李相君等[36]應(yīng)用龍骨牡蠣湯聯(lián)合針灸治療缺血性腦卒中后抑郁失眠，龍骨牡蠣湯方中含有柴胡、黨參、煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、茯神、當(dāng)歸等多種調(diào)氣活血藥物，針灸取太溪穴，以鎮(zhèn)靜凝神、疏通氣機(jī)，兩者聯(lián)合可發(fā)揮雙重效用。張光友等[37]在傳統(tǒng)腦梗塞治療的基礎(chǔ)上，予針刺、中藥(益心醒腦湯)治療抑郁失眠，益心醒腦湯以柴胡、香附、酒白芍、丹參、紅花、炒白術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志等寧心安神藥物組成，針刺取百會(huì)、四神聰、三陰交、神門(mén)、豐隆穴，肝郁明顯者加太沖、合谷，瘀血明顯者加血海，痰熱明顯者加內(nèi)庭，心脾兩虛加足三里、脾俞，結(jié)果顯示，針?biāo)幗Y(jié)合組療效顯著，且持久性強(qiáng)。

3.6 針刺結(jié)合其他療法

3.6.1 針刺結(jié)合耳穴按壓 耳穴是耳部表面與臟腑相互聯(lián)系的特定區(qū)域，刺激相應(yīng)的耳部點(diǎn)可改善局部穴位的興奮性，調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)。溫靜[38]運(yùn)用溫針灸取穴神庭、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里、印堂、三陰交、神門(mén)，耳穴壓豆取皮質(zhì)下、神門(mén)、脾、心、內(nèi)分泌，與單純溫針灸比較，結(jié)果顯示，溫針灸結(jié)合耳穴壓豆治療效果倍增。李茜茜等[39]予對(duì)照組單純針刺(取四神聰、雙側(cè)內(nèi)關(guān)及雙側(cè)三陰交穴)，治療組加耳穴壓豆(取神門(mén)、皮質(zhì)下、心、脾、內(nèi)分泌)，以多導(dǎo)睡眠圖(PSG)、PSQI、SDS及HAMD量表對(duì)患者的睡眠質(zhì)量及抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，治療組總有效率為82.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.6.2 針刺結(jié)合心理療法 嚴(yán)重的抑郁失眠可產(chǎn)生自殺等不健康心理，因而心理健康治療也極為重要。丁望良[40]采用針灸配合心理治療抑郁相關(guān)失眠，且在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“治神”，與口服西藥比較，結(jié)果顯示，針灸與心理治療相結(jié)合可有效改善患者的治療依從性，提高其睡眠質(zhì)量、減輕抑郁癥狀。李玲等[41]采用針灸與心理咨詢相結(jié)合的方法治療抑郁型失眠，心理疏導(dǎo)包括聽(tīng)取患者病情訴說(shuō)、醫(yī)患言語(yǔ)溝通等，與單純針刺比較，結(jié)果顯示，針灸結(jié)合心理治療組總有效率為90.24%，明顯高于對(duì)照組的82.93%。

4 結(jié)語(yǔ)

抑郁失眠共病狀態(tài)是臨床的治療難點(diǎn)，失眠癥狀可作為抑郁癥療效評(píng)估的獨(dú)立因子，而抑郁癥狀的緩解亦可改善失眠，兩者的協(xié)同治療極為重要。因此，采用單純針刺、特殊針刺、整合針灸、電針、針?biāo)幗Y(jié)合及針刺結(jié)合其他療法等，刺激神經(jīng)系統(tǒng)中大腦皮層的興奮和抑制，使其相互協(xié)調(diào)，在各種神經(jīng)遞質(zhì)間實(shí)現(xiàn)平衡[42]，可顯著改善抑郁失眠癥狀。

針灸治療抑郁失眠共病具有充分的理論依據(jù)和明確的臨床療效，為該病的針灸治療提供了可靠基礎(chǔ)，但其仍存在以下問(wèn)題：一是抑郁與失眠的評(píng)分量表種類繁多，多數(shù)研究中的量表選擇并未統(tǒng)一，療效評(píng)價(jià)無(wú)法相互比對(duì)；二是療效評(píng)價(jià)多為量表形式，以主觀評(píng)價(jià)為主，客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)不足；三是目前的臨床觀察研究中隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期隨訪缺乏，遠(yuǎn)期療效難以評(píng)價(jià)，缺乏說(shuō)服力；四是缺乏針灸治療抑郁失眠共病狀態(tài)的機(jī)制探討。因此，開(kāi)展更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼樉闹委熞钟羰吖膊∨R床或機(jī)制研究是今后的重要方向。