基于中醫(yī)健康管理特點探討慢性萎縮性胃炎患者的干預方式

洪銀潔，朱景茹，涂文玲，甘慧娟

(福建中醫(yī)藥大學 中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122)

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，也是目前世界范圍內對人類健康威脅最大的疾病之一。根據目前學界廣泛認可的Correa胃癌發(fā)展模式，正常胃黏膜經由慢性炎癥、慢性萎縮性胃炎，發(fā)生胃癌前病變(腸上皮化生或上皮內瘤變)并最終發(fā)展為胃癌。研究表明，高級別上皮內瘤變具有短期內迅速進展為胃癌的較高風險，須行內鏡下黏膜切除術或者外科手術治療；而對于萎縮、腸化基礎上伴發(fā)的低級別上皮內瘤變，中醫(yī)藥療法在逆轉癌變進程上具有確切的療效[1]?；凇爸挝床　彼枷虢o予慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)健康管理，順應了疾病醫(yī)學向健康醫(yī)學轉變的趨勢，有利于實現醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，從而降低胃癌發(fā)病率、病死率。因此，本研究基于中醫(yī)健康管理的特點，通過分析慢性萎縮性胃炎患者的狀態(tài)要素及其病機演變規(guī)律，探討這一階段的中醫(yī)健康管理干預方式，以期為后續(xù)研究拓展思路。

1 中醫(yī)健康管理的特點

1.1 天人相應，注重整體

人所處的自然、地理與社會環(huán)境將不同程度影響人體健康?！端貑枴ふ{經論》曰：“夫邪之生也，或生于陽，或生于陰，其生于陽者，得之風雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！蓖饨绱碳?譬如幽門螺桿菌感染)是胃黏膜慢性炎癥發(fā)生的重要條件，飲食不節(jié)、起居不慎、七情所傷等導致人體氣血紊亂，邪從中生，內外合邪，膠結難解，每每同氣相求，使疾病病機更趨復雜。《素問·異法方宜論》有云：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也?！辈煌赜颦h(huán)境的人感受同一種邪氣，所表現出來的狀態(tài)也會有差別。故中醫(yī)健康管理特別強調“人參天地”以達到天人相應的境界，一個人的健康狀態(tài)取決于人自身內部的小天地與外界自然環(huán)境整體的協(xié)調統(tǒng)一，中醫(yī)學倡導順應四時，講求時令養(yǎng)生，將不同性味的飲食物搭配以平衡體內陰陽，因時、因地、因人制宜，提高自身的調節(jié)能力、適應能力、抗病能力和修復能力而達到“陰平陽秘”“形與神俱”，最后“盡終天年”。中醫(yī)健康管理基于中醫(yī)理論的指導，在慢性萎縮性胃炎患者的健康信息采集過程中，重視其自身內環(huán)境的功能狀態(tài)改變和地域環(huán)境對人體健康狀態(tài)的影響，制定的健康維護方案具有現代健康醫(yī)學不可替代的優(yōu)勢。

1.2 狀態(tài)為軸，動態(tài)分析

狀態(tài)是對人生命過程中某一階段生理病理特點及發(fā)展趨勢的概括，它是人體臟腑、經絡、氣血在內外因素影響下作出適應性調整后形成的生命態(tài)[2]，是一個動態(tài)變化的概念，整體動態(tài)個性化把握狀態(tài)是維護健康的關鍵。人體處于不同階段不同狀態(tài)時對疾病的易感性存在差異，同時會影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后和轉歸[3]。而中醫(yī)健康管理本質上就是對狀態(tài)的辨識和管理，利用中醫(yī)診察與西醫(yī)檢測技術相結合的方法，依據不同的健康狀態(tài)提出特異性的健康維護方案，從而實現“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”的目標。

慢性萎縮性胃炎發(fā)病率高，癥狀隱匿，多不具備特異性，且病程長，容易惡變，治療后病情易反復，臨床上確診主要依賴于內鏡檢查和胃黏膜活檢，確診后常規(guī)定期內鏡隨訪，治療上仍以對癥處理為主，目前尚未研制出阻斷其惡性進展為胃癌過程的特效藥物，臨床上以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診療特點的中醫(yī)學理論體系在這方面具有獨特的優(yōu)勢?！坝兄T內者，必形諸外”，人體內部臟腑、經絡、氣血的功能狀態(tài)發(fā)生變化，其外部也表現出相應的癥或證候。中醫(yī)健康管理通過觀察和分析慢性萎縮性胃炎患者隨訪期間的狀態(tài)表征，進而對疾病不同階段進行中醫(yī)“證”的劃分，不僅能觀察疾病的動態(tài)演變，提升對病情進展程度的把握，還有助于推測病變的本質及其轉歸，從而提前阻斷或逆轉慢性萎縮性胃炎惡變。

1.3 以人為本，體質辨識

近年來，患者的個體差異對診療效果的影響已受到國內外的廣泛關注[4-5]。隨著生命科學技術，尤其是基因測序、基因檢測以及多組學技術的臨床應用與發(fā)展，現代醫(yī)學對以個體化醫(yī)學為基礎的基于患者自身基因、蛋白質與其所處環(huán)境的“精準醫(yī)學”模式日益受到關注。而中醫(yī)體質學說認為體質是人在先天稟賦與后天環(huán)境因素共同影響下所形成的形態(tài)結構、功能活動和心理狀態(tài)相對穩(wěn)定的固有特質[6]，個體體質的不同，不僅體現為在生理狀態(tài)下對外界刺激的反應和適應上的差異性，還會影響發(fā)病過程中對致病因子的易感性和疾病發(fā)展的傾向性。

現代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學在處理患者與疾病關系層面的診療思維模式存在一定差異，現代醫(yī)學是基于還原思維基礎上的醫(yī)學，它更關注疾病本身，以針對靶點研發(fā)出阻斷癌變進展的特效藥為目的，體現了精準化醫(yī)療的理念。而傳統(tǒng)醫(yī)學聚焦于恢復患者抵御疾病的能力，針對起病之初或經治療后沒有任何不適癥狀前來就診的慢性萎縮性胃炎患者，中醫(yī)健康管理從其體質著手，運用飲食調理及針灸療法以逐步扶助正氣，達到“正氣存內，邪不可干”的目的。因此，中醫(yī)健康管理基于患者的基本生理病理特點、體質等制定個體化的健康維護方案，有助于實現治療效果最大化和不良反應最小化的臨床診療目標。

2 慢性萎縮性胃炎患者的狀態(tài)要素及病機演變規(guī)律

狀態(tài)要素是描述人體所處生命狀態(tài)的基本要素，當人體處于慢性萎縮性胃炎的特定病理狀態(tài)時，可以用證素來概括其基本的病位和病性要素。慢性萎縮性胃炎患者大多癥狀復雜，證有兼雜，運用證素辨證的方法將其拆分為病位類證素和病性類證素，能更精準地描述患者此時的健康狀態(tài)，具有較大的臨床價值。有研究表明，慢性萎縮性胃炎患者主要涉及的病位證素是胃、脾、肝[7]，其中，癌變早期階段主要與胃、肝有關，而晚期階段和胃、脾聯系更密切。較多研究表明，慢性萎縮性胃炎發(fā)展到胃癌前期的中醫(yī)證候演變具有從氣滯到血瘀的基本特點[8-11]，涉及的病性類證素主要包括氣虛、氣滯、熱、陰虛、濕、瘀血、陽虛，當伴有腸上皮化生或上皮內瘤變時以胃絡瘀血證為主，而濕熱蘊胃證兼脾胃虛寒證或胃絡瘀血證兼氣陰兩虛證可能最具癌變趨向。慢性萎縮性胃炎病情復雜多變，但在疾病進展過程中總以肝郁、脾虛為本，以氣滯、濕熱、血瘀等為標[12-14]，肝郁脾虛是其重要的病理特點。肝與脾在生理上相互為用、相輔相成，脾土賴以肝木之疏達之性，肝木亦靠脾土灌溉而升；在病理上兩者相互影響，肝失疏泄，氣機郁滯，木郁乘土致脾失健運，或飲食勞倦傷脾，土壅木郁致肝氣疏泄失常。病久入絡，久虛必瘀，還需重視在疾病發(fā)展過程中生成的病理產物對病情進展的作用。故疏肝健脾治療可貫穿慢性萎縮性胃炎癌前病變始終，并根據兼挾的不同分別佐以行氣、化濕、清熱、活血等治法，標本兼治，方獲良效。明確慢性萎縮性胃炎患者的狀態(tài)要素及病機演變規(guī)律是進行中醫(yī)健康管理的基本前提，符合中醫(yī)的思維特點，能夠較好地處理證之間的相兼錯雜問題。

3 慢性萎縮性胃炎患者的中醫(yī)健康管理干預方式

3.1 隨證治之

中醫(yī)學強調“辨證論治”，歸根結底就是對人體特定階段狀態(tài)的辨識，狀態(tài)是動態(tài)變化的，因而治法也要根據疾病所處的不同時期進行相應的調整。慢性萎縮性胃炎病機變化具有虛實夾雜、寒熱錯雜的特點，但總以肝氣郁滯、脾胃虛弱為本，以氣滯、濕熱、血瘀為標，臨床辨治總以疏肝健脾為治療核心，根據疾病不同階段的病機演變隨證治之。

肝脾失和、氣機失常貫穿慢性萎縮性胃炎疾病始終[15]，故臨床應當辨病與辨證相結合，全面考慮此病脾胃虛弱的基本病機，用藥不可過用寒涼，以免犯虛虛之弊而重傷胃氣。薈萃分析顯示，慢性萎縮性胃炎階段脾胃氣虛加重，臨床上應加強益氣健脾之功，并重視肝之疏泄、脾胃升降運化生理功能的恢復[16]，臨床上應用柴芍六君湯、四君子湯、半夏瀉心湯、逍遙散等加減或合方治療慢性萎縮性胃炎每獲良效。柴芍六君湯出自《醫(yī)宗金鑒》，主治“脾虛肝旺痰盛”之慢驚風，實乃四逆散與六君子湯合方，臨床用于情志抑郁、腹脹、大便溏結不調等肝郁脾虛諸癥每獲良效。方中柴胡、白芍一散一收，疏肝柔肝、剛柔相濟、斂陰合營；半夏、陳皮二者配伍，降逆和胃理氣；四君子湯，即人參、茯苓、白術、甘草四味藥有助于健脾益氣，全方共奏疏肝健脾之功。肝失疏泄，以氣滯為主，表現為腹脹或脘腹?jié)M悶不舒、噯氣等癥狀時，酌加香附、香櫞、佛手等疏肝理氣；氣郁化火，脾虛難于運化水濕，濕熱漸生，表現為口中黏膩或伴異味、身重困倦、大便黏膩或稀溏等癥狀時，酌加蒼術、厚樸、茯苓、豬苓等化濕健脾之品或合用甘露消毒丹、三仁湯等加減。慢性萎縮性胃炎多病程久而纏綿，容易反復發(fā)作，久病不愈，脈絡自痹，可伴見胃脘疼痛或痛有定處、舌質暗、脈弦澀等瘀血癥狀，可酌加當歸、川芎、姜黃、莪術等活血化瘀之品。

3.2 飲食調理

臨床上患者受氣候時令、地理環(huán)境、個人體質及平素生活習慣等影響，感受同一病邪后病理狀態(tài)多有不同，故中醫(yī)學提倡“三因制宜”，中醫(yī)辨治慢性萎縮性胃炎不同證型患者應配合個性化的飲食調整方案，如脾胃濕熱型患者建議食用薏苡仁、冬瓜這類甘涼清熱利濕之品，忌辛辣炙煿及煙酒濃茶；胃陰不足型患者則以銀耳、百合、梨這類益胃生津及酸甘化陰之品為佳，忌羊肉等辛燥傷陰之品；胃絡瘀血型患者宜山楂、紫菜、橙等，有助于行氣活血、消瘀散結，忌蜂蜜、菠菜等滋膩阻滯氣機之品[17]。腌制食物多味厚滋膩，容易阻礙脾氣運化，長期食用會導致脾胃受損，也非慢性萎縮性胃炎患者所宜，其中亞硝酸鹽類物質含量高，與胃癌發(fā)病呈正相關[18]。結合其脾虛的發(fā)病基礎，在飲食調理過程中注重固護脾胃之品的運用，可配合芡實山藥粥、茯苓薏仁羹等藥膳以平補脾氣。

3.3 針灸療法

“正氣存內，邪不可干”，中醫(yī)學認為是否發(fā)病取決于正邪力量的對比，應從整體上把握調控機體抵御疾病的狀態(tài)，扶正以驅邪。對于慢性萎縮性胃炎患者，致病因素難以速祛，運用針刺可提高患者自身的調節(jié)能力，正盛則邪抑。有報道證實，針灸治療慢性萎縮性胃炎患者主要是通過調節(jié)中樞神經通路、調節(jié)胃腸激素、增加胃部血流量等途徑來提高機體免疫功能，修復胃黏膜屏障[19]。中脘和足三里是針治慢性萎縮性胃炎患者時最為常用的穴位[20]，中脘穴居于胃腑之上，作用以升清為主，為近部取穴，而足三里是胃之下合穴，以降濁為要，為循經遠部取穴。兩穴配伍，一上一下、一近一遠、一升一降，體現了中醫(yī)學的整體治療觀。臨床上，針灸療法由于療效確切顯著，操作方法簡便易行，醫(yī)療費用經濟以及副作用少等特點，受到廣大患者青睞。

4 討論

慢性萎縮性胃炎病情纏綿難愈、惡變程度高，其病機演變具有從氣滯到血瘀的基本特點，血瘀是病情發(fā)生發(fā)展過程中最重要的病理因素，在此階段給予積極治療，是阻斷胃癌發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)。通常從慢性萎縮性胃炎進展至胃癌需要經歷一段相對漫長的過程，而中醫(yī)健康管理，可整體、動態(tài)、個性化把握人體功能狀態(tài)偏頗的本質，提前阻斷疾病因果聯系，逆轉慢性萎縮性胃炎惡變。應用中醫(yī)健康管理理念，在慢性萎縮性胃炎患者常規(guī)胃鏡隨訪期間審因論治，注重飲食調理，適當輔以針灸療法，充分發(fā)揮中醫(yī)健康管理的獨特優(yōu)勢，整體動態(tài)個性化把握狀態(tài)，調節(jié)機體內環(huán)境及對外界的適應能力，施加有效干預，將有助于阻斷或延緩癌變進展，實現“未病先防、既病防變、瘥后防復”的目標，對于降低胃癌的發(fā)病率和病死率有重要意義。