沈金鰲《傷寒論綱目》學(xué)術(shù)思想淺析

★ 李澤明 鄭冉（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

沈金鰲，江蘇無錫人，生活于清康熙至乾隆年間（1717—1776年）。早年習(xí)儒，博文強記，詩詞歌賦、經(jīng)史子集、醫(yī)卜星算，涉獵廣博，頗具文才，至中年科舉屢試屢敗，遂棄舉從醫(yī)，矢志醫(yī)學(xué)，鉆研不倦。著《傷寒論綱目》十六卷，卷一至卷七析太陽經(jīng)各款癥，卷八至卷十析陽明經(jīng)各款癥，卷十一，卷十二析少陽經(jīng)各款癥，卷十三析太陰經(jīng)各款癥，卷十四析少陰經(jīng)各款癥，卷十五析厥陰經(jīng)各款癥，卷十六析雜病各款癥，編排以仲景原文為綱，選擇歷代50余醫(yī)家論述為目，且后附沈氏之見解，析六經(jīng)所發(fā)之款癥，各經(jīng)各款，循六經(jīng)之次，析各款之繁，揭傷寒之癥，以仲景論為綱，集諸家方論，庶攬群書，可循流溯源，曉仲景之旨。

1 以癥類經(jīng)辨?zhèn)?/h2>

沈氏認為，《內(nèi)經(jīng)》揭示傷寒之癥，未詳實傷寒之變。自仲景先師創(chuàng)論以來，分陰陽、析六經(jīng)、立法治，人們開始知道傷寒病之大與傷寒病之治，而實未知其所以大、所以治。傷寒之病，有傳經(jīng)、有直中、有始終不傳、有風(fēng)寒交中，千態(tài)萬狀，仲景創(chuàng)397法、法法皆通，立113方、方方皆活，古往研習(xí)其著作醫(yī)家眾多，人各一說，繁冗駁雜，很難掌握其辨證要旨，故著《傷寒論綱目》一書合十六卷，循三陽三陰之六經(jīng)，析六經(jīng)所發(fā)之款癥，引仲景之論為綱，采輯前人諸家方論，俱系專集，擇其至精至當者前后相附，提綱挈目，以論為綱，以癥為目，辨析傷寒。卷首總論傷寒脈證、六經(jīng)主癥、陰陽、表里（表癥、里癥、半表半里癥、表里俱見癥、無表里癥）、傳變、愈解，又輯諸寒熱證、陰陽易、勞復(fù)食復(fù)、百合病、狐惑病、陰陽毒、陰陽交、瘥后諸病、婦人傷寒十篇，次于六經(jīng)之后。卷一至于卷七論述太陽病篇，按如下癥狀分類解讀此經(jīng)條文：風(fēng)傷衛(wèi)寒傷營、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、振戰(zhàn)栗、身熱惡寒身寒惡熱、熱多寒少、下之熱不退、頭痛項強、頭眩郁冒、搖頭直視（目中不了了）、身搖（身癢、身疼）、百節(jié)痛、筋惕肉瞤、脅痛、結(jié)胸（臟結(jié)）、痞、胸脅腹脹滿痛、腹中雷鳴、動氣、少腹硬滿、奔豚、煩躁、咳嗽、喘、嘔吐、可吐不可吐、渴、驚悸、痙、瘛疭（不仁）、發(fā)黃、如瘧、鼻衄（鼻鼾鼻鳴）、吐血、蓄血、下血便膿血、嗜臥不臥、無汗（自汗、盜汗）、可汗（不可汗）、自利、協(xié)熱利、小便自利小便數(shù)、小便不利小便難、遺溺，約合46癥統(tǒng)領(lǐng)傷寒太陽經(jīng)。

卷八至卷十論述陽明病篇，按如下癥狀解讀此經(jīng)條文：潮熱譫狂、潮熱、熱入血室、譫語鄭聲、頭痛頭眩、直視、嘔、吐、噦、干嘔、欲吐、喘、渴、嗽水不欲咽、鼻燥口舌燥咽燥、心下逆滿硬痛、懊惱、煩躁、虛煩、短氣、不得臥、身癢、身重、循衣摸床、自汗、盜汗、盜汗、頭汗（額汗、手足汗）、蓄血、發(fā)狂、發(fā)黃、便膿血、大便先硬后溏、不大便、可下不可下、小便自利、小便不利，約合37癥統(tǒng)領(lǐng)傷寒陽明經(jīng)。

卷十一至卷十二論述少陽病篇，按如下癥狀解讀此經(jīng)條文：頭痛、寒熱交錯、面色、耳聾目眩、咽中干口苦、結(jié)胸、痞滿、脅滿腹痛、嘔、發(fā)斑，約合9癥統(tǒng)領(lǐng)傷寒少陽經(jīng)。

卷十三論述太陰病篇，按如下癥狀解讀此經(jīng)條文：寒實結(jié)胸、腹?jié)M腹痛、吐利、汗后寒熱不解、發(fā)黃，約合5癥統(tǒng)領(lǐng)傷寒太陰經(jīng)。

卷十四論述少陰病篇，按如下癥狀解讀此經(jīng)條文：表熱里寒表寒里熱、面色、頭痛眩冒、鼻衄、咳悸、渴、漱水不咽、咽痛咽干口燥、煩躁、腹痛、身痛、蜷臥、但欲寐、不得臥、手足厥逆、手足溫、急溫癥、嘔吐下利、便膿血、下利清谷、小便利、小便不利，約合22癥統(tǒng)領(lǐng)傷寒少陰經(jīng)。

卷十五論述厥陰病篇，按如下癥狀解讀此經(jīng)條文：吐蛔、除中、氣上撞心、胸脅滿痛腹痛、腹痛滿、少腹?jié)M急、囊縮、手足逆冷、熱利下重、便膿血，約合10癥統(tǒng)領(lǐng)傷寒厥陰經(jīng)［1］。

2 廣集先賢精釋，附揮己見

沈氏《傷寒論綱目》一書，集宋至清百余醫(yī)家方論，選擇至精至當者錄入，再附入自己獨特見解，使讀者能從繁冗博雜的醫(yī)注中擇其慧眼要旨。如《傷寒論》條文：“病有……發(fā)于陽……發(fā)于陰?！标P(guān)于陰陽的認識，柯氏集宋代醫(yī)家朱肱認為：太陽、陽明、少陽，皆屬陽癥，桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯，治療太陽傷風(fēng)寒；大小承氣湯、大柴胡湯、調(diào)胃承氣湯，治陽明傷寒；小柴胡湯治少陽傷寒；若陽盛陰絕為陽毒，急用酸苦藥令陰氣復(fù)大汗解，若熱極發(fā)厥，陽癥似陰，另當別論。太陰、少陰、厥陰，皆陰癥，三陰中寒輕微的用理中湯；稍厥或中寒下利的用干姜甘草湯；寒厥嚴重的用四逆湯、無脈的用通脈四逆湯。若陰盛陽絕為陰毒，急服辛熱藥令陽氣復(fù)大汗解，若陰極熱燥，陰癥似陽，另當別論。集明代醫(yī)家戴元禮認為，陰、陽應(yīng)當陰經(jīng)、陽經(jīng)解釋，陽經(jīng)有三，陰經(jīng)也有三，經(jīng)之陰陽，以臟腑言，腑陽臟陰；病之陰陽，外邪陰氣陽氣。病在太陽，熱在皮膚；病在陽明，熱在肌肉；病在少陽，往來寒熱；病在太陰，手足漸冷；病在少陰，手足自冷；病在厥陰，手足厥冷。陽入陰者變陽救陰，陰入陽者用陽救陽，陰中有陽，陽中有陰，潛伏其間，不可不辨。集明代醫(yī)家樓全善認為：脈從病反，癥似陽者，脈從癥似陽，其病反寒；癥似陰者，脈從癥似陰，其病反熱，皆反其脈癥施治。集明代醫(yī)家張介賓認為：陰陽為傷寒綱領(lǐng)，有純陽癥、純陰癥、陰陽相半癥，陰勝則寒，陽盛則熱，陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈；陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死。而沈氏則認為：三陽病，俱有不發(fā)熱者，便是發(fā)于陰；三陰病，俱有反發(fā)熱者，便是發(fā)于陽［2］。

3 臟腑學(xué)說解釋動氣

沈氏認為《傷寒論》中臍下動悸的欲作奔豚和氣從小腹上沖心的已發(fā)奔豚皆屬于誤治后動氣造成。沈氏認為臍下悸欲作奔豚屬于腎水乘火而上克，水邪欲乘虛而犯心，所以用茯苓為君，利水寧心。氣從小腹上沖心的已發(fā)奔豚屬于陽氣不舒，陰氣反勝，寒邪凝聚，赤核是奔豚未發(fā)前兆，氣從少腹沖心是奔豚已發(fā)現(xiàn)象，是肝木挾客氣而凌心，所以用桂枝加桂湯平木祛客邪。用臟腑學(xué)說解釋動氣之欲作奔豚、奔豚確實別開生面，獨樹一幟。成無己認為：動氣為筑然動于腹中，臟氣調(diào)發(fā)于臍周四旁，動跳筑筑然。《內(nèi)經(jīng)》曰，肝內(nèi)癥，臍左有動氣，按之牢若痛；心內(nèi)癥，臍上有動氣，按之牢若痛；肺內(nèi)癥，臍右有動氣，按之牢若痛；腎內(nèi)癥，臍下有動氣，按之牢若痛；動氣應(yīng)屬臟氣虧虛，若感表邪，應(yīng)先救里而后解表。脾居中州，為胃行津液，故脾內(nèi)癥，應(yīng)當是臍有動氣。魏荔彤認為：臍者存先天之氣，氣實則充而固，氣虛則搖而動，如水在瓶中，滿則搖不動，虛則動有聲。所以臍及臍四旁皆有動氣，皆由元氣虛而臟氣弱［3-4］。

4 血室新解

《傷寒論》中論述陽明病下血譫語屬熱入血室，歷代醫(yī)家關(guān)于血室見解各異，如成無己認為，血室就是榮血留止的地方即為沖脈，起于氣沖，并足少陰經(jīng)，挾臍上行，會咽喉絡(luò)唇口，為經(jīng)絡(luò)之海。女子運化為月經(jīng)、乳汁，男子運化為精血?？马嵅畡t認為，肝主藏血，血室為藏血的地方則屬肝，熱入血室，必刺肝之募穴期門，引血歸經(jīng)，熱有所泄，肝有所藏。而沈氏認為不管是成無己的沖脈說，還是柯韻伯的肝臟說，則屬本同名異。主張沖脈說是針對血室源頭而言，主張肝臟說是針對血室盡頭而言。心主血脈、肝藏營血、脾主統(tǒng)血、腎主藏精、精血互生，營血出于沖脈源頭，上輸于脾統(tǒng)領(lǐng)四肢百骸，歸聚于肝靜臥藏神，血必由源而出，不有源則無根；血必聚處而藏，不有聚則彌散無所收，所以二者皆為血室，名異旨同而已。脾主統(tǒng)血，為其所屬，非根源處，非藏聚處，不能曰室；心主營血，也非根源處，非聚藏處，也不能曰室。所以讀古人書，貴在融會貫通，忌執(zhí)一家言，以為此是彼非。

5 結(jié)語

綜上所述之以癥類經(jīng)辨?zhèn)?、廣集先賢精釋附揮己見、臟腑學(xué)說解釋動氣、血室新解思想，源筆者閱《傷寒論綱目》所感所發(fā)，由心嘆先生闡論精微、見解獨到，然慮先生研習(xí)仲景學(xué)說精深，恐只能窺其傷寒學(xué)術(shù)思想一角，但求為后世研習(xí)者拋磚引玉，以期待為研究沈氏傷寒學(xué)術(shù)思想及仲景學(xué)說提供一些理論參鑒，并更好的運用于臨床以提高療效。