潘麗貞辨治盆腔炎性疾病后遺癥引起RIF的經(jīng)驗(yàn)淺析

★ 張煒霖 潘麗貞（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院 福建 南平 353000）

盆腔炎性疾病后遺癥（sequela of pelvic inflammatory disease，SPID）是由急性盆腔炎癥失治誤治，或無明顯急性發(fā)作史，發(fā)病緩慢，病情反復(fù)所致，臨床表現(xiàn)為腹痛、不孕、盆腔粘連、異位妊娠及炎癥反復(fù)發(fā)作等［1-2］。反復(fù)種植失?。╮epeated implantation failure，RIF）的定義目前尚未統(tǒng)一，較為公認(rèn)的是指接受＞2個(gè)新鮮胚胎移植周期或者凍融胚胎移植周期，且累計(jì)移植＞3枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未能臨床妊娠［3］。近年來臨床上由SPID引起不孕及RIF的病人日益增多，臨床上往往采用宮腹腔鏡手術(shù)、藥物調(diào)節(jié)激素、免疫抑制、改善血液高凝狀態(tài)等方法治療［4］，但療效欠佳。潘麗貞，主任醫(yī)師，教授，第二批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，福建省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教授，享受國務(wù)院津貼專家，福建省名中醫(yī)，其從醫(yī)近四十載，善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療各類不孕癥，針對盆腔炎性后遺癥引起的RIF，她運(yùn)用中藥調(diào)理，為患者下一試管周期做好準(zhǔn)備，在提高妊娠率上療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 盆腔性疾病后遺癥引起RIF的臨證認(rèn)知

1.1 盆腔炎性疾病后遺癥影響胚胎種植的因素

1.1.1 血氧供應(yīng)因素 盆腔炎性疾病的病理變化是盆腔內(nèi)大量組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕組織形成，這使得宮腔內(nèi)血液運(yùn)行不暢，宮腔血氧供應(yīng)不足。卵巢長期缺乏血氧的供應(yīng)，會引起卵巢功能減退、激素分泌水平異常，如雌激素不足等導(dǎo)致卵子質(zhì)量差、胚胎與內(nèi)膜生長不同步等問題。同時(shí)盆腔炎性疾病使得盆腔內(nèi)存在大量炎癥因子，這會引起血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，使得子宮內(nèi)膜微循環(huán)血栓形成，造成局部血供不足。內(nèi)膜會因血氧供應(yīng)不足而生長受限，出現(xiàn)內(nèi)膜薄、內(nèi)膜容受性差等情況，最終導(dǎo)致胚胎種植失敗。

1.1.2 免疫因素 胚胎移植作為同種異體移植，需要母體的免疫系統(tǒng)調(diào)控一定的免疫耐受，從而實(shí)現(xiàn)胚胎種植過程不被排斥。而盆腔炎性疾病的存在，使得女性體內(nèi)存在大量炎癥因子從而激發(fā)免疫因子的表達(dá)異常，引起母體的免疫耐受失常，最終導(dǎo)致胚胎種植失?。?-6］。

1.1.3 毒性因素 慢性盆腔炎性疾病以輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎常見，炎癥、積水會產(chǎn)生細(xì)胞毒性因子，其毒性會蔓延整個(gè)宮腔影響胚胎活性，最終導(dǎo)致胚胎種植失敗。

1.1.4 其他因素 胚胎種植是發(fā)育到一定狀態(tài)的胚泡恰巧在子宮內(nèi)膜發(fā)育到一定狀態(tài)，即內(nèi)膜“窗口期”時(shí)到達(dá)宮腔進(jìn)行著床，這需要胚胎與內(nèi)膜存在良好的“互動(dòng)與溝通”，盆腔炎性疾病后遺癥打破這種“互動(dòng)與溝通”的良好狀態(tài)，從而出現(xiàn)胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜生長不同步的情況，最終導(dǎo)致胚胎種植失敗。

胚胎種植是一個(gè)受到多方面因素影響的動(dòng)態(tài)而復(fù)雜地調(diào)控過程，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)水平還無法從各個(gè)方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)的干預(yù)調(diào)節(jié)，如何更精確地調(diào)控各個(gè)因素，從而改善子宮內(nèi)膜容受性、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)、加強(qiáng)胚膜“互動(dòng)”已成為提高輔助生殖技術(shù)妊娠率的研究難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。

1.2 盆腔炎性疾病后遺癥影響胚胎種植的中醫(yī)認(rèn)識

潘教授認(rèn)為胚胎種植的成功需要“天時(shí)、地利、人和”等多方面因素的默契配合。天時(shí)即胚胎植入需要“時(shí)機(jī)”，只有女子月事如常不變，信而由期，胚胎方可適時(shí)于“氤氳之期”種植?！暗乩奔础半硽柚凇保皟?nèi)膜”恰好肥潤松軟，達(dá)到胚胎易于種植的狀態(tài)。內(nèi)膜的生長具有周期性，它需要腎陰的濡養(yǎng)、腎陽的宣發(fā)，方可于“氤氳之期”時(shí)達(dá)到“肥潤松軟”易于種植的狀態(tài)?！叭撕汀奔茨I之陰陽協(xié)調(diào)充沛，孕育出優(yōu)質(zhì)的胚胎?！疤鞎r(shí)、地利、人和”即發(fā)育成熟的優(yōu)質(zhì)胚胎于“氤氳之期”在松軟的內(nèi)膜上先“入土生根”后“破土發(fā)芽”，即為種植成功。

盆腔炎性疾病后遺癥從多個(gè)方面影響胚胎的種植。盆腔炎性疾病后遺癥多因 “六淫七情”之邪乘虛侵入胞宮，與胞內(nèi)氣血相搏，化熱成瘀，或因人流等宮腔操作損傷沖任、胞脈，直接導(dǎo)致瘀血阻遏胞宮。瘀血客之于內(nèi)，胞宮、胞脈經(jīng)絡(luò)不暢，宮內(nèi)失養(yǎng)，內(nèi)膜之“土壤”過于貧瘠，此乃“地利”不足。盆腔炎性疾病后遺癥往往遷延難愈，久病及腎而致腎虛或由宮腔操作等金刃直接損傷腎中精氣，導(dǎo)致腎虛，腎虛則天癸不充，月事不調(diào)，“氤氳之期”不至或至不如常，此乃“天時(shí)”欠佳。腎虛之腎陰不足則難以濡潤內(nèi)膜致使內(nèi)膜之土壤“板硬”，胚胎難以“入土生根”；腎虛之腎陽不足則無以宣發(fā)內(nèi)膜長養(yǎng)和鼓動(dòng)胚胎“破土而出”，加之腎藏精，主生殖，腎虛則胚胎質(zhì)量不佳，此乃“人和”不足?！吧蠠o天時(shí)、中無人和、下無地利”最終致使胚胎難以種植成功。腎虛和血瘀是盆腔炎性疾病后遺癥導(dǎo)致胚胎反復(fù)種植失敗的重要原因。

2 臨證治療

2.1 中西結(jié)合，從因論治，內(nèi)外共舉

潘教授善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療不孕癥，治療上，首先是審查病因，針對病因治療可縮短試孕時(shí)間，可謂是事半功倍。第一對于盆腔炎性疾病后遺癥之不孕要重視陰道分泌物的檢查，針對生殖道病原微生物感染的白帶常規(guī)、支原體、衣原體、宮頸HPV檢查陽性患者要先積極治療，需要注意的是生殖道支原體及衣原體感染、滴蟲陰道炎、淋球菌感染的患者，其性伴侶需同時(shí)接受檢查及治療。第二運(yùn)用輸卵管碘油造影術(shù)去判斷輸卵管的通暢度，若輸卵管堵塞、積水者需用宮腔鏡下輸卵管再通術(shù)等方法疏通治療，并運(yùn)用大量生理鹽水去沖洗管腔內(nèi)的炎癥因子。雖然輔助生殖技術(shù)可以不需要運(yùn)用輸卵管運(yùn)輸功能，但輸卵管炎癥的存在會產(chǎn)生細(xì)胞毒性影響胚泡的活性。對于運(yùn)用輔助生殖技術(shù)的患者而言，切除輸卵管可能是最一勞永逸的方法，但目前有研究表明切除輸卵管會切除或損傷其鄰近系膜，導(dǎo)致血運(yùn)不足而影響卵巢功能［7］，因此，臨證中對于輕度輸卵管積水，潘教授建議行輸卵管整形造口術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)盆腔炎性疾病的中醫(yī)外治以利炎癥消退；對于中-重度輸卵管積水患者建議行輸卵管近端結(jié)扎術(shù)或輸卵管切除，在切除輸卵管過程中必須盡可能地保護(hù)卵巢血運(yùn)。第三判斷是否存在宮腔粘連，運(yùn)用經(jīng)陰道三維超聲檢查判斷及評估患者宮腔粘連情況，對于宮腔粘連者采用宮腔鏡手術(shù)治療松懈粘連。

潘教授認(rèn)為治療盆腔炎性疾病不孕癥的難點(diǎn)并非手術(shù)治療，如何預(yù)防術(shù)后再發(fā)粘連，恢復(fù)宮腔及輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能才是關(guān)鍵。中醫(yī)外治法即盆腔炎綜合療法是潘教授防治術(shù)后再粘連的重要“武器”。盆腔炎性疾病后遺癥的病位在胞宮，由于病邪長期稽留于宮腔深部，郁而化熱，當(dāng)屬濕熱血瘀范疇，局部當(dāng)運(yùn)用清熱解毒、活血化瘀藥治療方可顯效。具體如下：一是術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，運(yùn)用丹參合劑宮腔灌注治療3個(gè)周期，藥物灌注的外力可分離部分粘連，使藥物與創(chuàng)面充分結(jié)合，從而提高藥物的生物利用度，丹參合劑具有清熱解毒、活血化瘀之效，能有效控制盆腔炎性疾病，并降低術(shù)后宮腔粘連［8］。二是術(shù)后于“天宮穴”行藥物穴位注射治療［9］，“天宮穴”為潘教授的經(jīng)驗(yàn)穴，位于“任脈之尾，督脈之首”，即陰道側(cè)穹窿宮頸5點(diǎn)或7點(diǎn)旁開0.5 cm，左右各1處。于該穴行丹參注射液穴位注射治療，一則可激發(fā)盆底氣血、經(jīng)絡(luò)，使得氣至病所；二則使清熱解毒、活血化瘀藥直接作用于炎癥部位，解決盆腔深部藥物難以到達(dá)的問題。三是婦科灌腸液中藥保留灌腸［10］，婦科灌腸液為我院制劑（血竭、元胡、紅藤、赤芍、白花蛇舌草、王不留行、皂刺、枳殼等），具有清熱除濕、活血化瘀的作用，可使藥物通過腸黏膜直接吸收，直達(dá)盆腔深部病灶，起到加快炎性物質(zhì)吸收、抑制結(jié)締組織增生、改善盆腔微循環(huán)、維持盆腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用。四是中藥熏蒸法，熏蒸藥物為潘教授的經(jīng)驗(yàn)方“盆腔粘連松解方”（赤芍、木香、香附、萊菔子、大黃、川楝子等），具有清熱解毒、活血化瘀的作用，該藥物熏蒸一方面通過溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，另一方面通過藥物吸收達(dá)到抗炎、抑制組織增生的作用，防治宮腔再粘連。

通過手術(shù)、藥物與外治法結(jié)合的多種方法選擇性組合治療，一方面可以通過藥物的局部作用治療盆腔炎癥，另一方面可刺激局部的血液循環(huán)，改善盆腔營養(yǎng)供應(yīng)，改善子宮內(nèi)膜的容受性。

2.2 擇期而治，補(bǔ)腎養(yǎng)膜，育泡助孕

治療盆腔炎性疾病后遺癥所引起的反復(fù)種植失敗，還需要根據(jù)患者不同月經(jīng)周期的生理特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)治，如行經(jīng)期應(yīng)用機(jī)體生理上以瀉為順的特點(diǎn)，因勢利導(dǎo)，重點(diǎn)“化瘀”“祛邪”，根據(jù)患者不同證型進(jìn)行辨證施治，針對血瘀與濕熱、寒濕、或濕瘀互結(jié)等不同情況進(jìn)行用藥。濕熱瘀結(jié)型患者用經(jīng)驗(yàn)方安盆消炎湯加減（半邊蓮、白花蛇舌草、烏藥、枳殼、梔子炭、蒲公英、赤白芍、茯苓、青皮、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、生蒲黃、五靈脂、甘草），清熱利濕、化瘀通絡(luò)；寒濕凝滯型患者用少腹逐瘀湯加減，溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)；濕瘀互結(jié)型患者用經(jīng)驗(yàn)方子宮內(nèi)膜炎方加減（茯苓、豬苓、萆薢、黃芪、黨參、白術(shù)、連翹、仙鶴草、香附、三七粉、甘草），健脾滲濕、化瘀止痛，一方面化瘀祛邪外出治療盆腔炎性疾病，另一方促進(jìn)經(jīng)血排出，起到祛瘀生新之效，為后續(xù)周期調(diào)補(bǔ)做準(zhǔn)備。經(jīng)后期（月經(jīng)干凈初期），血海空虛，脫落的子宮內(nèi)膜亟待生新，此時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)偏頗的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，例如腎虛之腎陰不足的患者，特別是子宮內(nèi)膜于排卵日≤7 mm的患者需開始服用養(yǎng)膜助孕包（桑葚、黑枸杞、肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、女貞子、熟地黃、鮮鮑魚）中藥食療以滋養(yǎng)內(nèi)膜，鮑魚為血肉有情之品合黑枸杞等藥可滋補(bǔ)腎陰，使得內(nèi)膜得以濡潤滋養(yǎng)。患者若因腎陽不足難以宣發(fā)內(nèi)膜長養(yǎng)則可采用熱敏灸治療，灸法溫?zé)幔湫匝咨?，灸腰陽關(guān)、腎俞、子宮穴等穴，一方面可激發(fā)腎中陽氣促進(jìn)內(nèi)膜宣發(fā)長養(yǎng)，另一方面可從局部引氣血回胞宮，以供給內(nèi)膜生長。經(jīng)前期（黃體期）即在經(jīng)間期實(shí)現(xiàn)了陰陽轉(zhuǎn)化后陽氣開始生長，此時(shí)當(dāng)溫腎助陽、養(yǎng)血活血、理氣通絡(luò)，服用經(jīng)驗(yàn)方益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯（枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子、當(dāng)歸、阿膠、桑葚、黨參、白術(shù) 、茯苓、枳殼）進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，方中菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子溫腎助陽為君；阿膠、桑葚補(bǔ)血滋陰，枸杞子補(bǔ)腎益肝為臣；當(dāng)歸、枳殼、柴胡疏肝理氣，養(yǎng)血活血，黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣為佐；甘草調(diào)和諸藥，此方一則可以改善患者腎虛血瘀之征，二則益精填髓為胚胎著床生長提供必要的準(zhǔn)備。

3 典型病案

患者謝某，女，34歲，已婚?；颊咭蛭幢茉?年未孕就診，丈夫精液檢查正常。月經(jīng)史：15歲，5/25～30 d。4年前就診外院行輸卵管碘油造影及宮腹腔鏡檢查，診斷為：雙側(cè)輸卵管梗阻、盆腔炎性疾病后遺癥、繼發(fā)性不孕。1年余前于省級某生殖中心行胚胎移植3次均種植失敗。2019年1月28日初診：患者訴下腹脹痛，伴腰骶酸痛，帶下量多，色白質(zhì)稠，納寐可，二便調(diào)，舌黯紅，見瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦滑。LMP2019年1月22日—1月27日，量中，色暗紅，有痛經(jīng)，伴腰酸，夾有血塊。診斷為盆腔炎性疾病后遺癥性不孕，辨證為腎虛血瘀夾痰濕證。此時(shí)為患者行經(jīng)期以化瘀祛邪為目的，故治以健脾滲濕、化瘀止痛。予以經(jīng)驗(yàn)方子宮內(nèi)膜炎方加減：茯苓10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，香附10 g，黃芪 10 g，連翹 10 g，萆薢 10 g，豬苓 10 g，細(xì)辛3 g，葛根6 g，三七粉3 g，仙鶴草30 g，紫草10 g，茜草10 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚餐后30 min溫服。方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪健脾益氣化濕，香附、三七粉疏肝理氣，活血化瘀，萆薢、連翹、豬苓、仙鶴草、紫草、茜草清熱利濕。

2019年2月9 日二診：患者于2019年2月2日行宮腹腔鏡檢查，對盆腔及腸致密粘連進(jìn)行松解，恢復(fù)盆腔臟器的正常解剖位置。目前陰道出血止，故續(xù)子宮內(nèi)膜炎方服用，同時(shí)丹參合劑宮腔灌注+婦科灌腸液中藥灌腸+經(jīng)驗(yàn)穴“天宮穴”穴位注射+熱敏灸+中藥熏蒸治療3個(gè)療程。

2019年2月14 日三診：患者訴偶感下腹悶痛，自覺口苦欲飲，胸脅苦滿，不欲飲食，納寐可，二便自調(diào)。舌紅，苔微黃，脈細(xì)數(shù)。末次月經(jīng)：2019年2月14日。方擬子宮內(nèi)膜方加柴胡10 g、黃芩10 g、姜半夏10 g，5劑，并予以調(diào)養(yǎng)包3劑囑其于月經(jīng)第1～3天煎水服用，每日1劑。養(yǎng)膜助孕包5劑于月經(jīng)干凈后服用，每日1劑，服用5 d。月經(jīng)第10～14天開始服用養(yǎng)泡煲，與鴿子肉燉服，吃肉喝湯，連服3 d。

2019年3月12 日四診：患者訴目前偶有下腹脹痛感，胸脅滿悶，口干，納寐可，二便自調(diào)。舌紅，苔白，脈弦細(xì)。方擬子宮內(nèi)膜炎方加當(dāng)歸10 g、白芍20 g、川芎10 g、絞股藍(lán)10 g，5劑，并予以調(diào)養(yǎng)包3劑囑其于月經(jīng)第1～3天煎水服用，每日1劑。養(yǎng)膜助孕包5劑于月經(jīng)干凈后服用，每日1劑，服用5 d。

2019年3月28 日五診：患者訴經(jīng)前偶感小腹脹痛，口干面赤，尿少偏黃，伴帶下量中，色黃，無腰酸，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。方擬子宮內(nèi)膜炎方加阿膠10 g、滑石20 g，5劑。月經(jīng)第10～14天開始服用養(yǎng)泡煲，與鴿子肉燉服，吃肉喝湯，連服3 d。

患者因身體無明顯不適遂于家中按上述食療調(diào)理至下一胚胎移植周期。

2019年11月27 六診：患者告知10余天前于外院行胚胎移植，現(xiàn)已測尿妊娠陽性，于2020年6月娩兩男。

按：患者反復(fù)種植失敗是因盆腔炎性疾病后遺癥引起的，初診時(shí)辨為濕瘀互結(jié)證，予自擬子宮內(nèi)膜炎方行健脾滲濕、化瘀止痛治療，其中細(xì)辛性辛溫，辛則橫走，溫則發(fā)散，可宣絡(luò)脈、疏百節(jié)，助諸藥達(dá)病所。二診時(shí)患者為宮腹腔鏡檢查術(shù)后，證型未變繼續(xù)予以上方內(nèi)服，并配合中醫(yī)外治法中藥熏蒸及灌腸治療。三診時(shí)患者因少陽膽胃有熱，故口苦，不欲飲食；陰邪郁于少陽之經(jīng)，故胸脅苦滿，遂予子宮內(nèi)膜炎方合小柴胡湯加減以和解少陽、清熱利濕、行氣解郁。患者此時(shí)腹痛癥狀較前減輕，暗示患者盆腔炎性疾病后遺癥病情已好轉(zhuǎn)，可于此次月經(jīng)周期開始食療，予以調(diào)養(yǎng)包輔其行經(jīng)期去瘀生新，經(jīng)后期初期予以養(yǎng)膜助孕包補(bǔ)腎填精，助長內(nèi)膜。四診時(shí)患者下腹出現(xiàn)脹痛，遂予子宮內(nèi)膜炎方加當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，川芎行氣解郁、絞股藍(lán)清熱。此時(shí)患者處于經(jīng)間期，予以養(yǎng)泡煲填精養(yǎng)泡，助卵育膜。五診時(shí)患者出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，遂予以阿膠、滑石滋陰清熱，此時(shí)患者處于新的月經(jīng)周期中的經(jīng)間期遂予以養(yǎng)泡煲食療。隨后的8個(gè)月經(jīng)周期里患者依期如上調(diào)理，最終成功妊娠，并于次年6月順利娩下兩名男嬰。

4 結(jié)語

盆腔炎性疾病后遺癥引起的反復(fù)種植失敗不僅與宮腔局部病變有關(guān)，還與機(jī)體因疾病日久所產(chǎn)生的陰陽、氣血、臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切。治療上針對局部當(dāng)以“清熱解毒、活血化瘀”之藥針對盆腔病變進(jìn)行多途徑治療；對于整體的腎虛血瘀的狀態(tài)當(dāng)通過補(bǔ)腎活血序貫法治療，根據(jù)月經(jīng)周期的不同生理特點(diǎn)辨證施治、食藥并進(jìn)，方可生效。