“退休潮”背景下PPP模式醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展

吳昊

我國人口結(jié)構(gòu)變化表明，1962-1970年嬰兒潮即將迎來退休潮，全社會(huì)需要提前規(guī)劃以應(yīng)對增長的養(yǎng)老需求，完善養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。PPP模式可以將政府與社會(huì)資本相融合，達(dá)成協(xié)同效應(yīng)。本文通過分析PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合具有政策、資源整合及提升專業(yè)化程度的優(yōu)勢，分析其發(fā)展現(xiàn)狀中項(xiàng)目數(shù)量少，結(jié)構(gòu)失衡，協(xié)同治理不完善的問題，提出完善相關(guān)法律法規(guī)、積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行本土化實(shí)踐、建立示范項(xiàng)目深化機(jī)制完善等建議。

一、引言

我國面臨著有效應(yīng)對老齡化問題的艱巨任務(wù)，根據(jù)2021年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上老人人口數(shù)約為19063萬人，占人口總數(shù)13.5%，按照聯(lián)合國的標(biāo)準(zhǔn)，一國65歲及以上人口比例超過14%時(shí)即為“中度老齡化”社會(huì)，按照該標(biāo)準(zhǔn)，我國即將進(jìn)入“中度老齡化”社會(huì)。

與此同時(shí)，我國人口出生率及自然增長率增速逐年下降，且新中國成立后第一次“嬰兒潮”出現(xiàn)在1962-1970年，年均出生率高達(dá)3.7%，年出生人口均高于2400萬人，根據(jù)我國目前的退休制度，曾經(jīng)的“嬰兒潮”將帶來建國史上最大的“退休潮”，按照聯(lián)合國的人口展望預(yù)測，到2060年中國65歲以上老年人口規(guī)模將達(dá)到峰值3.98億，占比達(dá)29.83%。伴隨即將到來的退休潮，勞動(dòng)力新增速度下降，為我國老齡化治理問題帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

二、PPP模式

PPP模式，是Public-Private-Partnership的縮寫，即公共與私人的合作關(guān)系，在我國現(xiàn)行法規(guī)政策中被稱為“政府和社會(huì)資本合作”。該模式激勵(lì)非公共部門利用自身資源參與公共產(chǎn)品和服務(wù)的提供，從而達(dá)到1+1>2的協(xié)同效應(yīng)。PPP模式是在市場競爭的結(jié)構(gòu)下提供服務(wù)，其主要集中在純公共領(lǐng)域、準(zhǔn)公共領(lǐng)域。

PPP具有典型的三大特征是伙伴關(guān)系、利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。這明確了各方之間是合作共贏、互相依存的關(guān)系，而非管理和執(zhí)行的上下級關(guān)系。

PPP的回報(bào)機(jī)制主要分為使用者付費(fèi)、政府付費(fèi)及可行性缺口補(bǔ)助。需要通過項(xiàng)目的運(yùn)營特點(diǎn)和政府財(cái)政支出規(guī)劃具體項(xiàng)目具體選擇。

三、PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢分析

（一）國家政策支持PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合

從國家戰(zhàn)略層次角度看，PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合方法有著堅(jiān)實(shí)的政策基礎(chǔ)。

第一，“十四五”時(shí)期，政府已把積極應(yīng)對人口老齡化問題上升到了國家戰(zhàn)略層面。相關(guān)部門提出了在“十四五”時(shí)期，要基本建立積極應(yīng)對人口老齡化的制度框架，使老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)進(jìn)行有效協(xié)同、達(dá)到高質(zhì)量的發(fā)展。

第二，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)歷了逐漸深入的發(fā)展階段，“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合”是2019年至今在國家重要政策引領(lǐng)中采用的表述，表明“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”分離不再是主流發(fā)展方向，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合是未來的發(fā)展趨勢。

第三，2017年財(cái)政部在《關(guān)于運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》中，明確指出鼓勵(lì)政府和社會(huì)資本合作的（PPP）模式推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的培育與發(fā)展，從而形成多層次、多渠道、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)市場，以推動(dòng)老齡事業(yè)發(fā)展。

（二）能夠有效整合多方資源，拓寬融資渠道，減緩政府財(cái)政支出壓力

以往公共物品和準(zhǔn)公共物品由于盈利低但正外部性強(qiáng)的特征，此類物品和事業(yè)基本由政府負(fù)責(zé)。但隨著老齡化的加劇，老齡化事業(yè)成本的增加，政府的財(cái)政支出承受著較大壓力。通過PPP模式，拓寬融資渠道，吸引和鼓勵(lì)社會(huì)資本參與項(xiàng)目前期的籌資、建設(shè)和運(yùn)營等十分必要。同時(shí)，從專業(yè)化分工的角度看，政府在政策制定、政策解讀、行政審批、法律法規(guī)等方面行使職能，而社會(huì)資本在商業(yè)管理、商業(yè)運(yùn)營等方面具有更強(qiáng)的相對優(yōu)勢。因此PPP模式下，可以通過政府引導(dǎo)，將政策資源與社會(huì)資源共同調(diào)配，充分發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)。

（三）能夠提升醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合的專業(yè)化程度

隨著我國老齡化問題的加劇和老齡人口消費(fèi)能力的提升，銀發(fā)經(jīng)濟(jì)規(guī)模不斷擴(kuò)大，銀發(fā)消費(fèi)需求不斷提升，銀發(fā)產(chǎn)業(yè)蘊(yùn)含著巨大的潛在機(jī)會(huì)。同時(shí)，銀發(fā)經(jīng)濟(jì)專業(yè)化程度也在不斷豐富，銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)包含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老地產(chǎn)、老年醫(yī)療等，相關(guān)產(chǎn)業(yè)包含養(yǎng)老設(shè)施和機(jī)構(gòu)供應(yīng)鏈上的專業(yè)設(shè)施供應(yīng)。因此，銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要專業(yè)化精細(xì)化運(yùn)營管理，PPP模式引入社會(huì)資本力量，可以充分發(fā)揮社會(huì)資本在產(chǎn)業(yè)運(yùn)作的專業(yè)優(yōu)勢，將醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)有機(jī)結(jié)合并提升服務(wù)質(zhì)量。

四、PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀與問題

（一）PPP模式醫(yī)療養(yǎng)老相關(guān)項(xiàng)目處于初步發(fā)展階段

根據(jù)政府與社會(huì)資本合作中心（CPPPC）在庫項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)顯示，目前我國累計(jì)在庫項(xiàng)目處于執(zhí)行階段的有10313個(gè)，共覆蓋19個(gè)行業(yè)領(lǐng)域。我國PPP項(xiàng)目行業(yè)分布不均，其中醫(yī)療行業(yè)共201個(gè)，占比1.9%，養(yǎng)老行業(yè)共72個(gè)，占比0.7%。由此可見，PPP模式醫(yī)療養(yǎng)老相關(guān)項(xiàng)目立項(xiàng)數(shù)量少，還未形成規(guī)?；陌l(fā)展。

其次，運(yùn)營模式相對單一，養(yǎng)老及醫(yī)療PPP項(xiàng)目中，采用BOT運(yùn)營模式的項(xiàng)目較多，占比約82%，選擇其他運(yùn)營模式的較少。按投資回報(bào)機(jī)制的選擇看，使用可行性缺口補(bǔ)助占比68%，使用者付費(fèi)及政府付費(fèi)占比較少。因此目前在庫項(xiàng)目少、示范項(xiàng)目少，都需要政府、社會(huì)資本、中介服務(wù)機(jī)構(gòu)等各主體進(jìn)一步在實(shí)踐中持續(xù)探尋各種運(yùn)營模式的優(yōu)劣及適用方法。

（二）PPP模式醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目結(jié)構(gòu)失調(diào)

根據(jù)“十四五”規(guī)劃及2035年遠(yuǎn)景規(guī)劃中的表述，政府提倡建立居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)，提出要進(jìn)一步完善社區(qū)和居家養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，也提出推動(dòng)專業(yè)機(jī)構(gòu)向社區(qū)延伸的要求。然而根據(jù)CPPPC在庫項(xiàng)目顯示，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合的項(xiàng)目較少，醫(yī)院改造改建項(xiàng)目、社會(huì)福利院機(jī)構(gòu)項(xiàng)目等獨(dú)立機(jī)構(gòu)項(xiàng)目較多，社區(qū)綜合養(yǎng)老項(xiàng)目較少。調(diào)查顯示，居家養(yǎng)老由于缺乏專業(yè)化器械和醫(yī)療服務(wù)輔助，養(yǎng)老質(zhì)量較低。而針對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)盈利較低，勉強(qiáng)運(yùn)營。同時(shí)由于傳統(tǒng)觀點(diǎn)的限制，很多老年人抗拒機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，一方面存在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，即是被子女拋棄的偏見，另一方面也因近年機(jī)構(gòu)虐待老人新聞?lì)l出而產(chǎn)生較深擔(dān)憂?；诖?，全社會(huì)應(yīng)加快打造老年友好型社會(huì)，需要持續(xù)鞏固家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位，將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療康養(yǎng)部門進(jìn)行銜接，使醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合服務(wù)貼近老年人的生活，提升其便利性。

（三）PPP醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目協(xié)同治理機(jī)制不完善

第一，我國目前針對PPP模式的法律法規(guī)尚且不完善，法律法規(guī)主要針對BOT模式，在PPP養(yǎng)老項(xiàng)目準(zhǔn)入機(jī)制、運(yùn)營管理、監(jiān)督機(jī)制等方面缺乏政策支撐。養(yǎng)老服務(wù)作為一種準(zhǔn)公共服務(wù)，存在投資建設(shè)周期長、盈利回報(bào)相對較低的特點(diǎn)。然而，由于PPP項(xiàng)目涉及的政府部分眾多，如財(cái)政部、發(fā)改委、民政部、人社部和老齡委等部門交叉管理，可能存在各政府部門為追求政績和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的效率低下，忽略社會(huì)資本方的利益。

第二，市場缺乏運(yùn)營醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目的專業(yè)化機(jī)構(gòu)及專業(yè)化人才和護(hù)理人才。PPP項(xiàng)目運(yùn)營機(jī)制專業(yè)且復(fù)雜，目前常見的運(yùn)營管理方式是政府部門與社會(huì)資本共同建立一個(gè)特別目的公司SPV（Special Purpose Vehicle），不同主體共同負(fù)責(zé)項(xiàng)目的全生命周期的運(yùn)營管理，其中涉及可行性研究、招投標(biāo)、實(shí)施、運(yùn)營、評價(jià)等。由于PPP模式需要提前對項(xiàng)目全生命周期進(jìn)行預(yù)算，且項(xiàng)目運(yùn)營與評價(jià)維度選取要求高、難度大、專業(yè)化程度強(qiáng)，并且需要社會(huì)資本與各級政府部門之間高頻率溝通協(xié)調(diào)。從美國、英國、新加坡等發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)來看，通常需要市場中有配套的中介機(jī)構(gòu)提供專業(yè)的調(diào)研、咨詢等服務(wù)，由于我國PPP發(fā)展尚處于起步階段，市場缺少此類服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助項(xiàng)目順利開展。同時(shí)，由于醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)專業(yè)壁壘較高，PPP項(xiàng)目在準(zhǔn)備階段、采購、執(zhí)行階段均需要醫(yī)學(xué)商業(yè)復(fù)合背景的人才，也急需專業(yè)提供醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)的護(hù)理人才，而目前就業(yè)市場中此類人才仍為供小于求的狀態(tài)。

第三，運(yùn)營與監(jiān)督、績效評價(jià)體系、風(fēng)險(xiǎn)治理機(jī)制等全服務(wù)鏈體系尚需提升。判斷醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)項(xiàng)目的是否運(yùn)營良好，不僅包含運(yùn)營效率、財(cái)務(wù)回報(bào)等硬指標(biāo)，也包含老人心理健康、心理滿足感等軟性指標(biāo)，因此對此類PPP項(xiàng)目的評估評價(jià)的顯性指標(biāo)與隱性指標(biāo)體系的合理制定和執(zhí)行仍需持續(xù)探索。同時(shí)，養(yǎng)老與醫(yī)保服務(wù)息息相關(guān)，PPP康養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目與醫(yī)保的接洽也十分重要，直接關(guān)系到老年人使用該服務(wù)的意愿及該項(xiàng)目作為準(zhǔn)公共物品的設(shè)立初衷。同時(shí)，對PPP項(xiàng)目中社會(huì)資本“逐利性”與公共物品的公平性的制約與平衡，老齡消費(fèi)人口的市場細(xì)分，服務(wù)產(chǎn)品多元化的提供，都提出了相應(yīng)的挑戰(zhàn)。

五、PPP醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目發(fā)展的建議與策略

（一）完善相關(guān)法律法規(guī)

相關(guān)法律法規(guī)中關(guān)于PPP具體細(xì)化管理，例如準(zhǔn)入門檻、融資要求及限制、項(xiàng)目招投標(biāo)、項(xiàng)目開展的權(quán)責(zé)分配、具體實(shí)施時(shí)各主體的權(quán)利義務(wù)等尚未有具體的描述。因此，為了促進(jìn)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)PPP項(xiàng)目的熱情，明確風(fēng)險(xiǎn)治理、監(jiān)督體系、績效評價(jià)的關(guān)鍵點(diǎn)，中央及地方政府應(yīng)積極結(jié)合實(shí)踐，進(jìn)一步出臺(tái)細(xì)化的政策及法律法規(guī)，保障項(xiàng)目的推進(jìn)。

（二）積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行本土化實(shí)踐，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目結(jié)構(gòu)

PPP模式起源于英國，并在美國、澳大利亞、新加坡等發(fā)達(dá)國家均有成功實(shí)踐案例。美國早在20世紀(jì)60年代就將PPP模式引入到養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中，目前已有大量社會(huì)資本參與到養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展中；英國于20世紀(jì)90年代，就倡導(dǎo)PFI（Private Financial Investment）私人金融投資模式應(yīng)用于醫(yī)療保健體系中；新加坡發(fā)展了以政府為主導(dǎo)、社會(huì)力量運(yùn)營的社區(qū)養(yǎng)老PPP模式。中國臺(tái)灣地區(qū)于2001年出臺(tái)《促進(jìn)民間投資參與公共建設(shè)法》促進(jìn)PPP模式展開，并出臺(tái)一系列PPP具體實(shí)施細(xì)則，開展的眾多養(yǎng)老服務(wù)值得借鑒。

政府相關(guān)部門及有意參與PPP項(xiàng)目的社會(huì)資本應(yīng)積極學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合具體實(shí)際，進(jìn)行本土化改造。既要保證不能盲目開展高端機(jī)構(gòu)養(yǎng)老或僅聚焦失能、失智等保障性兜底項(xiàng)目，又要結(jié)合中國敬老愛老的傳統(tǒng)美德，考慮老人希望高質(zhì)量、快樂、以家為基礎(chǔ)的養(yǎng)老需求，積極探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)項(xiàng)目，充分發(fā)揮社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的作用，將優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)更快更好地提供給老年人。

（三）加快建設(shè)示范項(xiàng)目，深化完善PPP醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)項(xiàng)目機(jī)制體制

示范項(xiàng)目的設(shè)計(jì)有助于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，提供亮點(diǎn)成效給潛在進(jìn)入者，目前CPPPC中心PPP完善養(yǎng)老服務(wù)體系已有兩項(xiàng)良好實(shí)踐項(xiàng)目分享，分別是湖北省宜昌市亞行貸款養(yǎng)老PPP示范項(xiàng)目及銅陵市老年公寓三期PPP項(xiàng)目案例分享。從兩個(gè)示范項(xiàng)目上，不僅可以看到從項(xiàng)目背景、經(jīng)驗(yàn)做法、亮點(diǎn)成效維度上提供的項(xiàng)目運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，看到項(xiàng)目從發(fā)起、設(shè)計(jì)、運(yùn)營模式、回報(bào)機(jī)制等全流程的細(xì)節(jié)，還可以看到PPP應(yīng)用醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)的創(chuàng)新，例如湖北項(xiàng)目在融資方式上采用主權(quán)貸款方式，在項(xiàng)目分包中進(jìn)行細(xì)化的專業(yè)AB包分工，可以看到醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)社區(qū)項(xiàng)目設(shè)立的成功經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)在銅陵項(xiàng)目上，可以看到在績效監(jiān)督評價(jià)中對指標(biāo)權(quán)重的合理評估與賦權(quán)方式。因此，加快推進(jìn)示范項(xiàng)目建設(shè)，可以更好地在實(shí)踐中探索PPP模式的優(yōu)化機(jī)制，探索專業(yè)PPP服務(wù)機(jī)構(gòu)的開發(fā)與設(shè)立，項(xiàng)目全生命周期的調(diào)研、定位、測算、運(yùn)營等精細(xì)化管理方式，優(yōu)化全服務(wù)鏈中各主體的權(quán)責(zé)分配，不斷完善相關(guān)機(jī)制，提升協(xié)同治理效率。

（四）提升全社會(huì)敬老愛老意識(shí)，培養(yǎng)專業(yè)化人才

為建設(shè)老齡友好型社會(huì)，全社會(huì)應(yīng)該加強(qiáng)弘揚(yáng)中華民族敬老愛老的傳統(tǒng)美德，從人文關(guān)懷角度正視養(yǎng)老問題，培養(yǎng)健康積極向上的敬老愛老態(tài)度，避免產(chǎn)生使用養(yǎng)老服務(wù)的偏見，也要避免發(fā)生養(yǎng)老服務(wù)中對老人不尊重等有反道德倫理的惡劣事件。同時(shí)要培養(yǎng)專業(yè)管理人才，目前我國醫(yī)學(xué)類跨學(xué)科就業(yè)市場尚未被完全開發(fā)，全社會(huì)對跨學(xué)科人才培養(yǎng)還需加強(qiáng)重視程度。培養(yǎng)既懂醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)專業(yè)學(xué)科知識(shí)又懂管理運(yùn)營具有扎實(shí)商業(yè)知識(shí)的人才，以達(dá)成管理人才的供需平衡。也要加大對護(hù)理人才的培養(yǎng)，護(hù)理人才的職業(yè)自豪感及社會(huì)地位仍需提升。

（五）積極結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略

要積極結(jié)合“智慧經(jīng)濟(jì)”建立醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，增加全流程服務(wù)模塊，使老年人積極擁抱數(shù)字經(jīng)濟(jì)。同時(shí)在平臺(tái)實(shí)現(xiàn)充分的信息披露制度和監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)政府、社會(huì)資本、消費(fèi)者在平臺(tái)中的良性聯(lián)動(dòng)。同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)分析方法，進(jìn)一步細(xì)化老年消費(fèi)需求市場，促進(jìn)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

PPP模式在醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合中有天然的優(yōu)勢，國內(nèi)外都有廣泛實(shí)踐，在銀發(fā)經(jīng)濟(jì)崛起的背景下，老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展即將迎來黃金期。針對PPP應(yīng)用于養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的研究，能夠有效促進(jìn)老齡產(chǎn)業(yè)事業(yè)發(fā)展，構(gòu)建老齡友好型社會(huì)。

（作者單位：沈陽城市建設(shè)學(xué)院管理學(xué)院）