腹腔鏡超聲用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石病腹腔鏡術(shù)

段文斌，尹新民，薛 蓉，李云峰*

(1.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院肝膽外科，2.超聲科，湖南 長沙 410005)

術(shù)中超聲已廣泛用于肝膽管結(jié)石開腹手術(shù)中[1]。在既往有多次膽道手術(shù)史、肝門粘連或旋位、結(jié)石彌漫性分布、合并膽管狹窄及肝肥大-萎縮征等復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者，術(shù)中超聲可為結(jié)石定位、取石后殘石檢查及精準(zhǔn)肝切除等提供可靠依據(jù)。腹腔鏡技術(shù)亦已逐漸用于診治復(fù)雜肝膽管結(jié)石病[2]，有助于觀察膽管腔內(nèi)情況和直視下取石等，但存在術(shù)者對結(jié)石的觸感缺失及活動度有限等不足；對此腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography, LUS)可有效加以彌補(bǔ)。本研究觀察LUS用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石病腹腔鏡術(shù)中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月—2021年10月43例于湖南省人民醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者，均明確診斷肝膽管結(jié)石病，且至少具備既往膽道結(jié)石手術(shù)史、肝門粘連或旋位、肝內(nèi)結(jié)石彌漫性分布、合并膽管狹窄及合并肝肥大-萎縮征其中之一；手術(shù)方式包括：膽道取石術(shù)、肝切除術(shù)、膽管整形和/或膽腸吻合術(shù)[2]。排除單純膽總管結(jié)石、結(jié)石局限于某肝段未合并膽管狹窄的初診或合并癌變患者。術(shù)前患者及家屬簽署知情同意書。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用LUS分為LUS組(n=18)和未應(yīng)用LUS(non LUS, NLUS)組(n=25)。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi ARIETTA 60超聲診斷儀，頻率2～13 MHz UST-5418探頭。以常規(guī)膽道鏡探查膽道內(nèi)結(jié)石位置并檢查取石后結(jié)石有無殘余。對NLUS組行肝切除時，根據(jù)區(qū)域血流阻斷后的缺血分界線、解剖標(biāo)志及肝纖維化區(qū)域等定位切肝范圍；行膽管狹窄段切開時以術(shù)前CT等影像學(xué)資料及術(shù)者經(jīng)驗判斷切開方向和長度。對LUS組患者行全麻，使其處于頭高腳低位，在以上述方法基礎(chǔ)上輔以超聲動態(tài)掃描：一般于劍突下12 mm操作孔置入LUS探頭，以LUS掃查全肝，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料確認(rèn)結(jié)石位置、數(shù)量及范圍等；行肝切除前以LUS定位切除范圍，以電凝鉤于肝表面劃出預(yù)切線，同時定位周圍需保留肝實質(zhì)的主要流入道、流出道，并于肝表面標(biāo)記；切肝過程中以LUS動態(tài)觀察切面有無偏離及周邊需保留肝實質(zhì)流入道、流出道是否完整；之后以LUS確認(rèn)病變是否完整切除。見圖1、2。

圖1 患者女，54歲，肝左內(nèi)葉膽管狹窄并結(jié)石形成，行腹腔鏡膽管狹窄段切開整形取石術(shù)A、B.腹部軸位CT圖(A)及增強(qiáng)門靜脈期軸位CT圖(B)示肝左內(nèi)葉膽管狹窄(紅箭)，狹窄平面以上結(jié)石形成(白箭)； C.切除部分S4b段期間動態(tài)LUS圖，探頭于肝切緣上方見結(jié)石(白箭)，血管(紅箭為門靜脈矢狀部，藍(lán)箭為肝動脈左內(nèi)葉支)位于膽管左側(cè)； D.于膽管右側(cè)壁切開狹窄段(白箭)

圖2 患者男，48歲，肝S5段膽管充填型結(jié)石，行腹腔鏡解剖性S5段肝切除術(shù) A.LUS定位S5段內(nèi)膽管及與周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系(白箭為S5段膽管內(nèi)結(jié)石，藍(lán)箭為S8段肝蒂，紅箭為肝右前葉肝蒂)； B.術(shù)中顯露S5段肝蒂(白箭)； C.鉗夾阻斷S5段肝蒂后，LUS顯示S8段肝蒂的腹側(cè)支(藍(lán)箭)及背側(cè)支(白箭)、肝中靜脈(黃箭)、肝右靜脈(紅箭)均完整保留，無損傷

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)，組間行獨立樣本t檢驗；不符合者以中位(上下四分位數(shù))表示，組間行秩和檢驗。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。采用單因素和多因素logistic回歸分析評估術(shù)后膽道殘石的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 組間性別、既往膽道手術(shù)史、肝門旋位、肝內(nèi)結(jié)石彌散分布，合并膽汁性肝硬化、膽管狹窄、肝肥大-萎縮征，以及具體術(shù)式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；LUS組患者年齡大于NLUS組(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)中應(yīng)用LUS與否的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者一般資料比較

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況 對全部患者均順利完成手術(shù)，見圖1、2。組間中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時間、術(shù)中失血量及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。NLUS組20例、LUS組8例術(shù)后存在膽道殘石，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后NLUS組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1例輸入袢梗阻(考慮腸腸吻合口相對狹窄，予保守治療后治愈)、1例右側(cè)胸腔積液(經(jīng)穿刺引流后治愈)及1例粘連性腸梗阻(再次手術(shù)后治愈)； LUS組2例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)通暢引流后治愈。見表2。

表2 術(shù)中使用與未使用LUS的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者間術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后膽道殘石的影響因素 以可能與膽道殘石相關(guān)變量(表1、2中一般資料及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo))為自變量、術(shù)后膽道殘石為因變量行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后膽道殘石率降低與術(shù)中應(yīng)用LUS相關(guān)[OR=0.20，95%CI(0.05,0.77)，P<0.05]；多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)中應(yīng)用LUS是降低術(shù)后膽道殘石的獨立影響因素[OR=0.20，95%CI(0.05,0.77)，P<0.05]。

3 討論

復(fù)雜肝膽管結(jié)石病手術(shù)后膽道殘石率高[2]，降低術(shù)后膽道殘石率具有重要臨床意義。膽道殘石可致術(shù)后難以自愈的膽漏、感染或反復(fù)膽管炎發(fā)作[3]，需再次或多次手術(shù)干預(yù)[4]，病程后期可發(fā)生膽汁性肝硬化及肝實質(zhì)破壞甚至肝內(nèi)膽管癌[5]。

本研究LUS組術(shù)后膽道殘石率為44.44%(8/18)，顯著低于NLUS組(80.00%，20/25)，且術(shù)中應(yīng)用LUS是降低術(shù)后膽道殘石的獨立影響因素。LUS能在腹腔鏡復(fù)雜肝膽管結(jié)石病術(shù)中多個環(huán)節(jié)，包括膽管和結(jié)石定位、取石及殘石檢查、膽管狹窄整形及肝切除等引導(dǎo)手術(shù)，在保證手術(shù)安全的同時顯著降低術(shù)后膽道殘石率[6-7]。

3.1 定位肝外膽管 “肝門入路”是最常用入肝取石途徑[8]，定位肝外膽管并高位切開是其關(guān)鍵。治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病時，尤其存在肝門嚴(yán)重粘連、膽管周圍瘢痕增生及肝門旋轉(zhuǎn)等情況下，尋找膽總管常遇困難，盲目切開可能損傷血管導(dǎo)致大出血和肝臟血運障礙；此時利用LUS掃查肝十二指腸韌帶可定位膽管，必要時還可利用彩色多普勒血流成像區(qū)分血管與膽管[9]。

3.2 引導(dǎo)取石 腔鏡下取石常需以抓鉗、導(dǎo)尿管、膽道鏡及取石網(wǎng)籃等進(jìn)入膽管內(nèi)操作[10]，存在一定盲目性，而反復(fù)操作可能對膽管壁造成機(jī)械性損傷；以LUS實時導(dǎo)航可引導(dǎo)器械準(zhǔn)確進(jìn)入目標(biāo)膽管進(jìn)行精準(zhǔn)取石，減少對膽道壁的損傷。腹腔鏡手術(shù)無法獲得直接的結(jié)石觸感[11]，切開肝實質(zhì)取石時可借助LUS找到膽管擴(kuò)張明顯且距離肝表面較近處定位切開膽管進(jìn)行取石和探查。

3.3 取石后殘石檢查 膽道鏡取石后常見結(jié)石殘余[12]，可能原因包括結(jié)石彌漫性分布、膽管開口狹小、膽道鏡彎曲角度有限及腹腔鏡下膽道鏡操作不便等。LUS能彌補(bǔ)膽道鏡的不足，探查時宜向目標(biāo)區(qū)域膽管內(nèi)灌注生理鹽水，沖出其內(nèi)氣體以減少干擾，同時可使膽管擴(kuò)張，以獲得更清晰的聲像圖。如LUS探查發(fā)現(xiàn)明顯肝膽管結(jié)石殘余，可再次嘗試取石；如無法探及或無法取出結(jié)石，可酌情選擇肝實質(zhì)切開取石或結(jié)石所在區(qū)域肝切除術(shù)[10,13]。

3.4 引導(dǎo)膽管狹窄切開整形 肝膽管結(jié)石合并膽管開口良性狹窄時，常需進(jìn)行膽管狹窄段切開整形(圖1A)，切開方向和長度把握不準(zhǔn)可能傷及伴行血管引發(fā)出血并致相應(yīng)區(qū)域肝組織血運障礙，增加手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后肝衰竭風(fēng)險。LUS能實時引導(dǎo)切開膽管，借助膽管內(nèi)結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影的典型聲像圖表現(xiàn)及伴行血管的彩色血流信號準(zhǔn)確判斷膽管及結(jié)石的位置及其與伴行血管的空間位置關(guān)系[6]，降低血管損傷風(fēng)險(圖1B、1C)；在部分病例需切除部分肝實質(zhì)以顯露高位狹窄段膽管，此時借助超聲引導(dǎo)能更好地判斷切肝平面，以在充分顯露膽管的前提下切除最可能少的肝組織(圖1B)。

3.5 引導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除 肝切除是治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的手段之一，常用于存在肝實質(zhì)萎縮或可疑惡變者，以及因取石困難而須行結(jié)石所在區(qū)域肝切除時。應(yīng)用LUS對于非解剖性肝切除尤為重要，可觀察擬切除肝組織肝內(nèi)管道走行并精準(zhǔn)定位結(jié)石(圖2A)，明確病變處膽管與周圍血管的毗鄰關(guān)系[7]，從而精準(zhǔn)切除結(jié)石所在區(qū)域肝臟。在切肝過程中可多次超聲掃描，以確保切肝平面準(zhǔn)確[14]和殘肝流入、流出道完整(圖2B、2C)。肝膽管結(jié)石病常伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和肝實質(zhì)肥大-萎縮征等[1]，可使肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)如肝中靜脈等發(fā)生偏移，增加解剖性肝切除難度；此時應(yīng)用LUS能為定位和顯露肝靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)提供實時引導(dǎo)。

綜上所述，LUS在復(fù)雜肝膽管結(jié)石病腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用價值較高，可降低術(shù)后膽道殘石率。但本研究為回顧性分析，樣本量偏少，且LUS受操作者主觀因素影響較大，對所獲結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。