李志山治療小兒慢性遷延性腹瀉經驗

楊麗霞，徐 玲，秦 玉，袁 洋，陳光明

（江蘇省鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的消化道疾病，主要以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c。是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。6個月至2歲嬰幼兒易患此病，易造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙等疾?。?］。遷延性腹瀉病程為2周至2個月，慢性腹瀉病程2個月以上，病程2周以上的統(tǒng)稱為慢性遷延性腹瀉。腹瀉屬于中醫(yī)“泄瀉”、“注下”、“飧泄”等范疇，慢性遷延性腹瀉屬于中醫(yī)“久泄”范疇。李志山教授為江蘇省名老中醫(yī)藥專家學術經驗指導老師，碩士研究生導師，從事兒科臨床、科研、教學40余年，擅長中西醫(yī)結合治療兒科急危重癥及各種疑難雜癥，治療小兒慢性遷延性腹瀉經驗豐富，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

李志山教授認為小兒久泄主要因為家長喂養(yǎng)不當、飲食失節(jié)，或急性腹瀉失治誤治，或長期不合理的使用抗生素，或長期使用大量苦寒藥物損傷脾胃，或久病失治，或病后失調，脾胃受損，運化失職，水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而成脾虛泄瀉。小兒脾常不足，腎常虛，加之長期腹瀉，極易損傷脾腎，造成脾腎虧虛，正氣虧耗。而這又是反復外感，傷食的基礎，外感傷食又可使腹瀉驟然加劇。因此，臨床上往往形成腹瀉遷延日久、寒熱錯雜，虛實并見等錯綜復雜的病理特點，然而脾腎虧虛是其本［2］。

《癥因脈治·內傷泄瀉》謂：“脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥。”《景岳全書·泄瀉》謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟，而化氣化血以行營衛(wèi)，若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣?！?/p>

2 運脾貫穿治療始終

脾的生理功能主要為脾主運化。運：動也，轉也，行也，行之不息也。脾主運化指脾將水谷化為精微，再通過脾的傳輸和散精功能，將水谷精微“灌溉四旁”和布散全身。《素問·經脈別論》謂：“食氣入胃，散精于肝……濁氣歸心，淫精于脈”和“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！薄端貑枴へ收摗分^：“脾主為胃行其津液者也。”李中梓在《醫(yī)宗必讀》謂：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！闭f明飲食中營養(yǎng)物質的吸收，全賴于脾的運化功能。脾運化功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠的養(yǎng)料，使臟腑、經絡、四肢百骸，筋肉皮毛等組織得到充分的營養(yǎng)。脾的另外一個生理功能為脾主升清，“升”指上升，是脾氣的運動特點，“清”指水谷精微?！吧濉敝杆染⒌葼I養(yǎng)物質的吸收和上輸于心、肺、頭目，通過心肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)全身。故“脾以升為健”。《素問·陰陽應象大論》謂：“清氣在下，則生飧泄?！?/p>

小兒生理特點“脾常不足”，其有兩方面涵義。一是絕對不足，《小兒藥證直訣·變蒸》謂：“五臟六腑，成而未全……全而未壯。”脾胃發(fā)育未全，功能未健，“行”和“氣”相對于成人不足，而且年齡越小，越不足；二是相對不足，小兒處于生長發(fā)育階段，除了需要維持機體的正常生理活動外，還要保證生長發(fā)育所必須的營養(yǎng)物質，所以對脾胃功能的需求比成人更為迫切。所以小兒的健康發(fā)育生長，與脾的運化功能有著十分密切的聯(lián)系。

《幼幼集成·泄瀉證治》曰：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化，而為氣血以行榮衛(wèi)?！薄痘钣卓谧h·卷十六·議吐瀉詳證六法所治》曰：“脾不和即胃不生，榮不足即氣不正，胃乃脾家之本，榮乃衛(wèi)室之根，根本堅固，百虛不作，表里充實，諸邪不入?！彼灾委煾篂a的根本在于運脾，恢復脾的運化功能，李師遵從江育仁老師的觀點，即脾健不在補而貴在運。所以李師在治療腹瀉時結合脾的生理特點主運化和小兒脾常不足的特點，以運脾為根本，脾運則濕化谷消泄瀉止，進而可以充腎。李師在治療小兒脾虛泄瀉時常用七味白術散加蒼術、炮姜碳。七味白術散為兒科鼻祖錢乙所制，“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥，但欲飲水，乳食不進，羸瘦困劣，……不論陰陽虛實，并宜服”。李師認為本方較參苓白術散多芳化，升陽、致津之功效，更増強了運化的功能。古人云：“凡欲補脾，則用白術；凡欲運脾，則用蒼術?！?“白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行。”加用蒼術進一步加強運脾之功效。李師認為“吐下之余，定無完氣”，腹瀉日久必有不同程度的脾陽受損，而脾健之功在脾陽，所以腹瀉日久李師會使用炮姜碳溫補脾陽。

3 抓住“利”字

《素問·陰陽應象大論》 說“濕盛則濡泄”，《醫(yī)宗必讀》說“無濕不成瀉”，《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說“是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也”。說明濕是泄瀉的主要病理因素，古人有“泄瀉不利小便，非其治也”，所以李師認為治療腹瀉的另一個關鍵是抓住“利”字，古人治泄九法中有“淡滲、燥脾””之法，“淡滲”使?jié)駨男”愣?，利小便所以實大便也，使用此法如“勞人治澇，導其下流，雖處卑監(jiān)，不憂巨浸”，常用藥物如茯苓、澤瀉等，使用此類藥物需要注意是否有陰傷，如津液損傷嚴重時，慎用此藥，“燥脾”，“瀉皆成于土濕，倉稟得治，水谷善分”，使用芳香化濕燥濕醒脾之品恢復倉稟運化功能，則泄瀉止，李師常用藿香、佩蘭、蒼術、白術之類藥物。

4 溫補脾陽兼補益腎陽

李師認為“久瀉”者主要以脾氣虛和脾腎陽虛兩種證型為多。脾氣虛的主要表現(xiàn)為大便稀溏，食后作瀉，挾有不消化物或奶瓣，色清或黃綠相兼，納少，腹脹，面黃神萎，形態(tài)消瘦，舌質淡紅苔薄白或薄白膩。《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》謂：“脾虛瀉者，多因脾不健運，故每逢食后作瀉，腹?jié)M不渴，精神短少，面黃懶食、肌肉消瘦也。”脾腎陽虛主要表現(xiàn)為大便清稀，完谷不化，五更泄瀉，面白無華，精神萎靡，形寒肢冷，甚至脫肛，睡時露睛等為脾腎陽虛，舌淡白。李師認為“久泄”必有不同程度的脾陽損傷，《金匱要略心典》謂“吐下之余，定無完氣”，錢乙有“脾主困”，《素問·陰陽應象大論》謂“濕盛則濡泄”，所以說腹瀉必有濕，“無濕不成瀉”，而濕為陰邪易傷陽氣，所以久泄必有脾陽損傷，即時臨床上未出現(xiàn)脾陽損傷的表現(xiàn)，李師也喜加用炮姜碳等溫補脾陽藥物，而起到未病先防的作用來顧護脾陽。脾陽為脾中陽氣，具有溫煦、推動、氣化、固攝的作用，脾的運化功能是以脾的陽氣為主，脾陽不足則脾的運化升清功能受損，運化水谷和水濕功能下降，精微不布則生泄瀉，故脾健在于脾陽。《臨證指南醫(yī)案》謂“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安”，《內經》謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，李師認為小兒純陽之體，以陽氣為本，無病者調護正氣，有病時則以“固養(yǎng)元陽”為主［2］。臨床有脾陽損傷的常用補益脾陽李師常用溫性藥物如：肉豆蔻、炮姜等，但要注意雖然陽氣不足，但不宜過用溫燥之品，如桂附之類多用，則可迅速出現(xiàn)舌紅苔黃、其他情況如故的本寒標熱證，此因小兒稚陰稚陽，易寒易熱故也［2］。腹瀉日久，則易在脾陽不足的基礎上出現(xiàn)腎陽不足，腎主二便，封藏之本，雖為水臟，真陽寓焉，少火生氣，火為土母，所以古人有“脾虛必補腎”之說，李師認為臨床見五更瀉僅此一癥便能說明為腎虛，因小兒腰膝酸軟等癥狀不能自訴，治療需補益腎陽，李師常用四神丸之類［2］。

5 適時使用收澀藥

《醫(yī)宗必讀》謂：“注瀉日久，幽門道滑，雖投溫補，未克奏功，須以澀劑，久則變化不愆，揆度合節(jié)，所謂滑者澀之是也?！崩顜熣J為久瀉應適時使用收澀藥，無明確邪實的病人，辨證使用1～2劑藥后適時使用收澀藥，往往能取得事半功倍的效果，但應注意是否夾有“寒、熱、痰、食”等，恐出現(xiàn)“爐煙雖息，灰中有火”。

6 注意寒熱夾雜

李師認為久瀉的根本為脾陽虛，日久則腎陽虛，夾有熱象時不可恣用寒涼，即使有熱，亦應在扶陽溫運的基礎上使用清熱之品，無明顯熱象者不可恣用寒涼之品?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！毙壕脼a，“非熱即寒”，使用寒涼之品應慎之又慎，兼有外感、積滯、暑濕等實邪時，應處理好標本的關系，非用不可時，要注意顧護脾腎，不可圖一時之快而造成邪祛正傷，正越虛而病越難愈［2］。

李師認為治療小兒久瀉時要注意守方，小兒久瀉為正虛，使其獲愈非一日之功，切不可一方不愈就改轅易轍，只要辨證正確應守原方，不效者擊鼓再進。一般3～5劑多可獲效。即使有一些兼證，在主法主方的基礎上稍作加減即可。另外小兒久瀉，應適當節(jié)制飲食，嬰兒在延長乳食間隔時間的基礎上酌減每次乳食量，一般喂至7～8成飽。這樣既可減輕脾胃的負擔，又有利于消化功能的恢復，不至于導致小兒營養(yǎng)不良，待運化功能好轉后逐漸增加奶量。

7 病 案

陳某，女，7個月。腹瀉4個月，時輕時重，重時日行10余次，屢服西藥益生菌、蒙脫石散等，亦服過中藥療效不顯。就診時日間行大便7次左右，夜間2～3次，稀水樣，夾有奶片，色黃綠相兼，量中等。形體消瘦，面色萎黃，時有哭鬧，納少，舌質淡紅苔薄白。慮其脾虛失運，日久脾陽受損，脾虛及腎，擬七味白術散（用煨葛根）加補骨脂5g、肉豆蔻4g、炮姜炭2g、焦查曲各10g。服2劑后大便呈糊狀，日行3次，夜間無便。按原方再服2劑，大便成形，胃納增加。

吳某，男，16歲，腹瀉半年。半年來大便溏，粘液較多，夾有不消化食物，時輕時重，臍周疼痛，喜揉喜按，痛即瀉，多則日行3～4次，少則1日2～3次，在外院就診先后予以“雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、醒脾養(yǎng)兒顆?！钡戎委熚葱?，近來五更有瀉，形寒肢冷，面色晄白，精神萎，納少，舌淡紅苔厚膩，擬運脾溫腎調氣法。藥用太子參10g，茯苓10g，炒白術10g，甘草10g，炒山藥10g，蒼術10g，藿香10g，煨木香5g，焦三仙各10g，厚樸5g，大腹皮10g，澤瀉10g，炮姜5g，補骨脂10g，肉豆蔻10g，烏藥10g，炒白芍10g。5劑，水煎服，每日1劑。二診，大便漸調，日2次，爛便，腹痛不顯，面色、精神好轉，畏寒好轉，飲食漸增，舌質淡紅，苔薄黃，繼續(xù)擬健脾溫腎，原方去澤瀉、大腹皮、炒白芍，加煅龍牡各30g、赤石脂10g，7劑，水煎服，每日1劑。服藥后癥狀消失。

按：脾虛失運則患兒出現(xiàn)大便溏，夾有不消化食物，粘液較多為腹瀉時間較長，腸粘膜受損導致，腹瀉日久傷及陽氣，則出現(xiàn)脾腎陽虛，溫煦氣化功能失常，表現(xiàn)為神萎，形寒肢冷，面色?白，臍周疼痛，喜揉喜按，五更有瀉。處方以七味白術散加蒼術健脾運脾醒脾，恢復脾的運化功能，炮姜溫補脾陽，補骨脂、肉豆蔻取四神丸組成中的兩味藥溫脾腎陽氣，大腹皮、澤瀉利濕，利小便而實大便，厚樸、烏藥溫中行氣止痛，舌苔厚膩，有積食表現(xiàn)，加用焦三仙各10g、厚樸5g消食導滯，使邪去正安，另外白芍配伍甘草酸甘化陰，顧護陰液，使用利濕藥物不至于傷及陰液。