持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈中西醫(yī)治療進(jìn)展

童心宇，陸 曙，孔令豪

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院心血管科，江蘇 無錫 214071；3.江蘇省無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院，江蘇 無錫 214071）

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（persistent posturalperceptual dizziness，PPPD）是一種新定義的慢性前庭功能性頭暈。PPPD患者一般不存在器質(zhì)性的病變，表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈、非旋轉(zhuǎn)性眩暈和不穩(wěn)感，并且會在直立姿勢、主動/被動運動或視覺刺激時加重。目前PPPD的治療方法主要為前庭康復(fù)治療（vestibular rehabilitation therapy，VRT）、認(rèn)知行為治療（cognitive-behavioral therapy，CBT）、藥物治療、迷走神經(jīng)刺激、聯(lián)合治療、中醫(yī)湯劑與針刺治療。單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法作用有限，且十分依賴患者的配合度，多種治療方式聯(lián)用包括中西醫(yī)聯(lián)合的治療將是PPPD的未來趨勢所在?，F(xiàn)將近年來中西醫(yī)診治進(jìn)展綜述如下。

1 持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的診斷

PPPD的診斷要求滿足所有Bárány協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，因此，做出診斷依賴于患者的病史描述，具有較高的主觀性。PPPD患者通常會存在眩暈或不穩(wěn)的觸發(fā)癥狀，誘發(fā)疾病常為外周或中樞性前庭疾病（例如良性位置性眩暈或前庭神經(jīng)炎）。持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈是通過收集足夠的病史，發(fā)現(xiàn)患者符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)而做出的診斷。其中還需要體格檢查、臨床實驗室檢查、前庭評估和功能性神經(jīng)影像檢查，這不是為了“排除其他一切”，而是要充分評估PPPD鑒別診斷中是否存在條件。這些癥狀包括外周或中樞性前庭疾患、精神性疾患、頭部損傷或心臟疾病。

巴拉尼學(xué)會持續(xù)性姿勢知覺性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.出現(xiàn)一種或多種頭暈、失衡或非旋轉(zhuǎn)性的眩暈的癥狀，時間大于3個月。①癥狀可持續(xù)存在，但癥狀程度也許有增無減；②癥狀不必整天持續(xù)出現(xiàn)。B.持續(xù)性的頭暈通常在沒有刺激的情況下出現(xiàn)，但會因3個因素而加?。褐绷⒆藙荨⒅鲃踊虮粍舆\動，以及暴露于復(fù)雜的視覺環(huán)境中。C.由導(dǎo)致眩暈的原發(fā)疾患觸發(fā)，包括急性、偶發(fā)或慢性前庭綜合征、其他神經(jīng)或心理疾病困擾。①當(dāng)由急性或偶發(fā)性疾病觸發(fā)時，隨著原發(fā)疾病的消失，癥狀會進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)PPPD的模式，最初會間歇性出現(xiàn)，然后漸進(jìn)性成為持續(xù)性癥狀；②當(dāng)由慢性疾病觸發(fā)時，病程可能會緩慢發(fā)展，隨后逐漸惡化。D.癥狀導(dǎo)致嚴(yán)重的痛苦或功能損害。E.其他疾病不能更好地解釋患者的癥狀。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

藥物治療。5-羥色胺再攝取抑制劑與去甲腎上腺素再攝取抑制劑是PPPD的主要治療藥物，其不但能快速、有效改善PPPD患者情緒癥狀，還能通過5－HT調(diào)節(jié)神經(jīng)通路對運動刺激的反應(yīng)，進(jìn)而影響機體平衡功能，減輕頭暈癥狀。Sooyeon Min等［1］評估發(fā)現(xiàn)PPPD的嚴(yán)重程度與眩暈引起的抑郁癥狀和主觀功能障礙相關(guān)，故抗焦慮抑郁藥物治療效果良好，性別、年齡和初始疾病嚴(yán)重程度均是PPPD患者對抗焦慮藥物反應(yīng)程度的影響因素。R G Esin等［2］認(rèn)為PPPD最常見的觸發(fā)因素是睡眠剝奪，其使用安維芬（氨基苯基丁酸鹽酸鹽）改善了患者的睡眠，減少了患者的焦慮情緒，從而緩解了患者的頭暈癥狀。但是止吐藥、倍他司汀和暈車藥在PPPD中沒有作用，反而可能會延遲康復(fù)［3］。

前庭康復(fù)治療。前庭康復(fù)治療是一種以運動為基礎(chǔ)的治療，包括眼睛、頭部和身體的運動，前庭康復(fù)旨在刺激和優(yōu)化前庭補償，其目標(biāo)是通過重建有效和自動的頭眼協(xié)調(diào)來減少患者的焦慮，讓患者增強信心，最終學(xué)會與頭暈共存來減少患者的主觀頭暈和失衡，這種療法適用于那些能夠堅持6～12周每天進(jìn)行低強度前庭康復(fù)運動的患者，大多數(shù)患者可以獨立進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而另一些則需要物理治療師的后續(xù)治療。Ebtessam H Nada等［4］使用個人定制的家庭VRT治療PPPD患者，結(jié)果減輕了受試者的癥狀并提高了其生活質(zhì)量。Guttorm Eld?en等［5］研究發(fā)現(xiàn)基于線上網(wǎng)絡(luò)課程的前庭康復(fù)（VR）自助應(yīng)用程序（網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序包括每周六次在線會議、書面信息和視頻演示）具有較高的可行性，其應(yīng)用程序減輕了有嚴(yán)重和長期頭暈的患者癥狀，改善了患者的焦慮抑郁情緒。Seo-Young Choi等［6］使用虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)定制前庭康復(fù)運動和視覺刺激治療PPPD，患者的頭暈、生活質(zhì)量和步態(tài)功能均得到改善。Karla J Thompson等［7］對26例PPPD進(jìn)行為期27.5個月的VBRT（前庭和平衡康復(fù)治療）訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)VBRT有幫助的14例參與者中，7例對運動癥狀得到緩解，5例視覺癥狀得到緩解，4例完全緩解。多項研究證明前庭康復(fù)是治療PPPD的關(guān)鍵模式之一。

認(rèn)知行為治療?；颊叩慕逃侵委烶PPD的另一關(guān)鍵。Elizabeth Cornforth等［8］使用正念冥想療法作為PPPD患者的輔助治療方式，結(jié)果顯示正念冥想療法有助于改善患者的焦慮抑郁情況，從而減輕患者的主觀頭暈癥狀。Yuko Toshishige等［9］對37例慢性主觀性頭暈的患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法，結(jié)果顯示團(tuán)體治療，以及分級暴露的心理教育和行為治療，非常適合治療慢性主觀性頭暈患者。Yi-Chuan Yu等［10］發(fā)現(xiàn)加入認(rèn)知行為療法可以顯著提高舍曲林治療PPPD的療效和患者的可接受度。

迷走神經(jīng)刺激。Ozan E Eren等［11］將無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激（nVNS）應(yīng)用于難治性（標(biāo)準(zhǔn)治療無明顯療效）PPPD患者，結(jié)果表明，在nVNS組中，非侵入性迷走神經(jīng)刺激顯著改善了PPPD患者的主觀頭暈和焦慮抑郁癥狀。

聯(lián)合治療。單一治療方式對于PPPD療效有限，越來越多的學(xué)者傾向于使用多種治療方式聯(lián)合治療PPPD。Junya Kuwabara等［12］學(xué)者使用接受和承諾療法聯(lián)合前庭康復(fù)治療持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈，總有效率達(dá)74.1%。趙華芳等［13］在藥物與認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上加用視覺脫敏訓(xùn)練治療PPPD，結(jié)果表明，這種治療模式更能有效緩解患者頭暈、焦慮等臨床癥狀，并且具有不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。

3 中醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PPPD的西醫(yī)治療以抗焦慮抑郁藥物為主要選擇，但這種方法起效緩慢。為避免復(fù)發(fā)，需服藥半年以上，患者接受度低，長期使用可能導(dǎo)致5-羥色胺綜合征等不良反應(yīng)，因此中醫(yī)治療意義重大。根據(jù)PPPD的臨床表現(xiàn)，可將PPPD歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“眩暈”及“郁證”范疇。眩暈是肝病的主要表現(xiàn)，多由情志因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)所引發(fā)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ちo(jì)大論》指出“眩轉(zhuǎn)”是肝郁的表現(xiàn)。元代朱丹溪提出“無痰不作?！钡睦碚摚兜は姆āゎ^?！吩疲骸坝只蚱咔橛舳祫踊?，隨氣上厥，此七情致虛而眩運也。”其明確指出“無痰不作?！贝嬖凇捌咔橛艚Y(jié)—生痰（濕痰、火痰） —眩暈”的病因病機邏輯關(guān)系。明代張景岳提出“無虛不作?！?，而此類眩暈包括多種情志因素所致的郁證［14］，故“無虛不作眩”存在“七情郁結(jié)—虛—眩暈”的病因病機邏輯關(guān)系?？梢砸姷?，自古醫(yī)家就認(rèn)識到了眩暈與郁證之間存在密切的聯(lián)系，故從“?！迸c“郁”的方向治療PPPD切實可行。

中藥湯劑治療。現(xiàn)代中醫(yī)家對PPPD的湯劑探索豐富，部分醫(yī)家從“郁”而治，部分醫(yī)家從“眩”而治，兩者均取得療效。張虹［15］認(rèn)為樞機不利為PPPD的主要病機，故認(rèn)為因使用升清降濁、舒暢氣機之法治療持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈。楊尚依［16］從情志病出發(fā)，認(rèn)為該病癥候特征主要與“肝”的關(guān)系密切，故應(yīng)以“疏”為首，其使用逍遙散加味的逍遙解郁方治療PPPD，在DHI總分及各項因子積分改善方面，治療4周即達(dá)到與治療前有顯著性差異，總有效率為94.12%，可明顯減輕PPPD患者的眩暈癥狀，且同時可緩解患者的焦慮抑郁情緒。趙華芳等［17］認(rèn)為病機為肝陽上亢，其使用天麻鉤藤飲顆粒聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療PPPD，與單一口服鹽酸帕羅西汀相比，能有效降低PPPD患者的HADS、DHI及中醫(yī)證候評分，具有不良反應(yīng)少，依從性好等特點。張志軍等［18］認(rèn)為PPPD的病機為營衛(wèi)、肝膽、三焦失調(diào)，故基于調(diào)營衛(wèi)、調(diào)肝膽、調(diào)三焦的“三調(diào)”論治法治療PPPD，研究結(jié)果顯示“三調(diào)”論治法不僅能改善患者的頭暈癥狀，還能改善患者伴隨的睡眠障礙和認(rèn)知功能減退癥狀。王海燕［19］用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合帕羅西汀、倍他司汀治療肝經(jīng)郁熱型PPPD，結(jié)果臨床療效優(yōu)于單純應(yīng)用西藥。韓白雪［20］認(rèn)為痰邪為本病主要致病因素，病機為痰阻氣虛，其用半夏白術(shù)天麻湯加味治療PPPD，祛痰益氣法取得療效。楊克勤［21］以“調(diào)肝血”立論，認(rèn)為肝血不足，心失所養(yǎng)，血虛無以榮上為基本病機，故治以鎮(zhèn)靜安神、疏肝養(yǎng)血，方用酸棗仁湯，結(jié)果在緩解頭暈癥狀的同時，還能改善睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁情緒。李敏［22］使用柴胡疏肝散加味治療肝郁氣滯型PPPD，總有效率為91.30%。中成藥方面，張勇等［23］認(rèn)為PPPD病機為氣血運行受阻，痰瘀上擾清竅，故應(yīng)采用活血、化痰、通絡(luò)之法，用強力定眩片（川芎、天麻、野菊花、杜仲、杜仲葉）聯(lián)合西酞普蘭治療PPPD患者，結(jié)果強力定眩片聯(lián)合抗焦慮藥物治療PPPD效果更佳，觀察組DHI評分均較單用常規(guī)西藥治療組低，可改善患者的軀體、情緒、功能狀態(tài)，緩解頭暈癥狀，同時還能提升左椎動脈、右椎動脈、基底動脈血流速度。吳麗媚等［24］用真武湯合當(dāng)歸芍藥散治療PPPD，通過其改善高級皮層的協(xié)調(diào)功能，從而改善頭暈癥狀。

針刺治療。針刺療法因適應(yīng)證廣泛、療效明顯、副作用少、簡便靈驗，越來越受到現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者的重視與肯定。中醫(yī)針刺治療對PPPD亦有諸多應(yīng)用，頭為諸陽之會，腦為神明之府，PPPD屬于慢性腦病，故選取頭部穴位針刺治療，可調(diào)節(jié)臟腑虛實，通調(diào)經(jīng)脈氣血。李芹等［25］認(rèn)為PPPD的臨床特點為情志異常及平衡失調(diào)，故運用頭穴叢刺長留針法治療PPPD，其選取暈聽區(qū)、情感區(qū)、平衡區(qū)穴位叢進(jìn)行針刺，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合抗焦慮藥物具有協(xié)同作用，效果優(yōu)于單純針刺組和西藥組，減少了單純使用西藥的不良反應(yīng)。小醒腦針被廣泛應(yīng)用于中風(fēng)、頭暈、失眠等疾病的治療中，具有具有疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅之效，趙旋［26］認(rèn)為PPPD主要與氣機升降失調(diào)有關(guān)，故選用頭部諸穴，清利頭目、調(diào)暢氣機，其研究發(fā)現(xiàn)小醒腦針針刺法聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭可顯著改善PPPD患者的頭暈癥狀，緩解患者焦慮抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，療效優(yōu)于單純使用常規(guī)西藥。譚璐璐等［27］用小醒腦針治療PPPD，結(jié)果顯示小醒腦針針刺法聯(lián)合常規(guī)西藥效果更優(yōu)，副作用更少。杜浩然［28］認(rèn)為應(yīng)對患者進(jìn)行形體治療的同時治療精神，即“形神同調(diào)”法，選取百會、風(fēng)池、太沖、內(nèi)關(guān)、懸鐘、太溪、足三里、行間、俠溪、豐隆、解溪、三陰交，并聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療PPPD，效果顯著。

4 小 結(jié)

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈雖取得了一些進(jìn)展，但同時也存在不少的問題，如缺乏特效療法，常規(guī)治療并不能在所有PPPD患者身上起到作用，且治療過程需要患者的長期配合。越來越多的國外研究者使用聯(lián)合療法治療PPPD，而國內(nèi)學(xué)者使用中西醫(yī)結(jié)合的療法治療PPPD，亦取得了相應(yīng)成果，有效率可觀，故中西醫(yī)聯(lián)用治療PPPD的方法具有進(jìn)一步研究的意義。但目前就本病而言，缺乏大樣本的病例對照研究，所以在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運用嚴(yán)格的科研設(shè)計，對持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的證治規(guī)律、藥物作用機理及療效評估進(jìn)行深入的研究具有重要意義。