四國(guó)全科醫(yī)生薪酬制度對(duì)比研究

趙敏捷，毛阿燕，王坤，孟月莉，嚴(yán)曉玲，邱五七

全科醫(yī)生是經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)化培養(yǎng)，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)、方便、有效、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過(guò)程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生[1]。截至2020年底，我國(guó)已有408 820名全科醫(yī)生，每萬(wàn)名居民擁有2.90名全科醫(yī)生[2-3]，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)總體實(shí)現(xiàn)了“2020年每萬(wàn)名居民擁有2～3名全科醫(yī)生”這一階段性目標(biāo)，但我國(guó)每萬(wàn)人全科醫(yī)生數(shù)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍存在較大差距。研究顯示：一方面，提高全科醫(yī)生薪酬水平、增加全科醫(yī)生數(shù)量，有助于提高基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平；另一方面，薪酬水平對(duì)醫(yī)生離職意愿有顯著影響[4]，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)意愿也和醫(yī)生收入與付出比密切相關(guān)[5]。建立完善的全科醫(yī)生薪酬激勵(lì)機(jī)制對(duì)于提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度、構(gòu)建合理有序的分級(jí)診療制度起到關(guān)鍵作用[6]。

美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞的全科醫(yī)生制度建立時(shí)間較長(zhǎng)，已形成了較為完善的薪酬制度及績(jī)效考核制度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，澳大利亞每萬(wàn)名居民擁有的全科醫(yī)生數(shù)量為11.7名[7]，明顯高于我國(guó)水平。就注冊(cè)全科醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例來(lái)看，英國(guó)達(dá)60%[8]，澳大利亞達(dá) 45%[9]，美國(guó)達(dá) 33%[10]，而我國(guó)僅為 9.4%[2]。2010—2017年美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞的全科醫(yī)生收入每年以1%～10.2%的增速持續(xù)增長(zhǎng)[11]；2019年經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞全科醫(yī)生薪酬分別是社會(huì)平均收入的3.5、3.1、1.9倍[9]，全科醫(yī)生的職業(yè)“含金量”明顯高于其他行業(yè)平均水平。完善的薪酬制度及績(jī)效考核制度不僅吸引了大量?jī)?yōu)秀人才加入全科醫(yī)生隊(duì)伍，保障了全科醫(yī)生的合理收入水平，還推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。中國(guó)從2011年開(kāi)始探索建立全科醫(yī)生制度，并逐步完善全科醫(yī)生薪酬制度，目前全科醫(yī)生薪酬制度建設(shè)取得明顯成效。研究顯示，2013年我國(guó)全科醫(yī)生收入估值是人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的2.7倍[12]，其中北京市、上海市全科醫(yī)生的實(shí)際收入和收入估值基本持平，但與北京市、上海市相比，其他省份全科醫(yī)生的收入水平相對(duì)較低。同一地級(jí)市下，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、財(cái)政供養(yǎng)體系（下）的全科醫(yī)生的薪酬亦存在明顯差異，主要表現(xiàn)在由街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政供養(yǎng)的全科醫(yī)生收入比由區(qū)（縣級(jí)市）財(cái)政供養(yǎng)的全科醫(yī)生收入高，二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)生收入高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道衛(wèi)生院的全科醫(yī)生[13]。相較于專(zhuān)科醫(yī)生，全科醫(yī)生的工作環(huán)境較差，尤其是身處偏遠(yuǎn)地區(qū)的全科醫(yī)生[14]，職業(yè)發(fā)展路徑尚不清晰，發(fā)展機(jī)會(huì)也相對(duì)較少[13]。因此，進(jìn)一步健全全科醫(yī)生薪酬激勵(lì)機(jī)制、提高我國(guó)基層全科醫(yī)生薪酬待遇，是為基層留住人才、筑牢基層人才基石的重要一環(huán)。基于此，本研究選取美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、中國(guó)的全科醫(yī)生薪酬制度作為研究對(duì)象，通過(guò)檢索文獻(xiàn)、瀏覽相關(guān)官方網(wǎng)站，對(duì)四國(guó)的全科醫(yī)生收入來(lái)源、收入水平、薪資支付方式、薪資構(gòu)成、績(jī)效考核等的主要特點(diǎn)進(jìn)行梳理歸納、對(duì)比分析，旨在為我國(guó)全科醫(yī)生薪酬制度及績(jī)效考核制度的完善提供決策支持。

1 四國(guó)全科醫(yī)生薪酬制度介紹

1.1 英國(guó) 英國(guó)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式大致可分為三類(lèi)。一是自由執(zhí)業(yè)。自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生個(gè)體或合伙開(kāi)辦診所，自負(fù)盈虧。二是受雇于英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS）。受雇于 NHS的全科醫(yī)生由NHS分配至1家或多家診所工作，由NHS向其支付固定工資[15]。三是臨時(shí)代理。臨時(shí)代理全科醫(yī)生僅提供臨時(shí)或短期服務(wù)。英國(guó)近75%的全科醫(yī)生為自由執(zhí)業(yè)者，全科醫(yī)生診所與當(dāng)?shù)爻跫?jí)衛(wèi)生保健信托（Primary Care Trust，PCT）簽訂合同（共三類(lèi)），PCT采用混合支付方式支付全科醫(yī)生薪酬，包括按人頭付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)及臨時(shí)補(bǔ)助費(fèi)。其中人頭費(fèi)由注冊(cè)、簽約的人頭數(shù)及人頭標(biāo)準(zhǔn)決定，約占全科醫(yī)生收入的75%，而人頭標(biāo)準(zhǔn)又由居民年齡、性別、地區(qū)偏遠(yuǎn)情況等因素決定；績(jī)效、補(bǔ)助收入約占全科醫(yī)生收入的20%。英國(guó)于2004年引入了質(zhì)量與結(jié)果框 架（Quality and Outcomes Framework，QOF）， 全科醫(yī)生可自愿加入QOF評(píng)價(jià)體系，QOF旨在對(duì)全科醫(yī)生提供的服務(wù)的質(zhì)量和結(jié)果進(jìn)行考核，全科診所和全科醫(yī)生達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)即可獲得額外的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，以此激勵(lì)全科醫(yī)生提供更好的服務(wù)。QOF每年修訂1次，新版（2020/21版）QOF綜合考慮了新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)公共醫(yī)療系統(tǒng)的影響，從臨床標(biāo)準(zhǔn)、公共衛(wèi)生、質(zhì)量提升、公共衛(wèi)生額外服務(wù)四方面考核全科醫(yī)生，共包含183項(xiàng)指標(biāo)，總分為567分[16-17]。2018年，合伙開(kāi)辦診所的全科醫(yī)生年薪達(dá)99 437歐元（687 109.67元人民幣，按歐元對(duì)人民幣匯率6.91計(jì)算），受雇于NHS的全科醫(yī)生年薪達(dá)51 208歐元（353 847.28元人民幣），其中受雇于NHS的全科醫(yī)生年薪較2008年增長(zhǎng)了4.4%[18]。QOF的實(shí)施提高了全科醫(yī)生的收入水平。2012年，卡梅倫政府通過(guò)了《健康與社會(huì)保健法案》，成立了臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（CCG）。CCG接管了以往由PCT所統(tǒng)籌調(diào)配的NHS約75%的資金預(yù)算，而CCG主要成員為全科醫(yī)生，這意味著英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)預(yù)算的75%將交由全科醫(yī)生直接管理以用于為有需要的居民購(gòu)買(mǎi)額外的醫(yī)療服務(wù)（主要向以醫(yī)院為代表的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)）。雖然CCG的成立使全科醫(yī)生權(quán)力大增，但NHS同時(shí)設(shè)立了專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)制對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)管[19]。

1.2 美國(guó) 在美國(guó)，全科醫(yī)生被稱(chēng)為家庭醫(yī)生。美國(guó)家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式包括自由執(zhí)業(yè)或受雇于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其收入由保險(xiǎn)公司支付，即保險(xiǎn)公司按照三方（保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供方、被保險(xiǎn)方）簽訂的合作協(xié)議的要求支付相應(yīng)費(fèi)用。保險(xiǎn)公司對(duì)于全科醫(yī)生薪酬支付采用的傳統(tǒng)支付方式包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、工資制等[20]。近年來(lái)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）提出，要由過(guò)去關(guān)注醫(yī)療服務(wù)數(shù)量向關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者為患者提供高質(zhì)量、成本效益高且連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務(wù)。由此，CMS提出要進(jìn)行基于價(jià)值的支付方式改革（value-based payment initiative），并推出了兩種新的替代支付模式（alternative payment models）。一種是基于按服務(wù)付費(fèi)的替代支付模式，該模式的特點(diǎn)是服務(wù)提供者的收入與所提供服務(wù)的績(jī)效水平相關(guān)聯(lián)，典型項(xiàng)目包括責(zé)任醫(yī)療組 織（Accountable Care Organizations，ACOs） 實(shí) 行的醫(yī)療保險(xiǎn)共享儲(chǔ)蓄計(jì)劃（medicare shared saving program）、打包付費(fèi)改進(jìn)診療服務(wù)計(jì)劃（bundledpayments for care improvement advanced program，BPCI）；另一種是基于人群的替代支付模式，該模式可保障有限且必要的醫(yī)療服務(wù)能夠被高效地提供給居民，典型案例包括整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下的總額預(yù)算下按人頭付費(fèi)（global capitated budgets）、綜合初級(jí)保健擴(kuò)展（comprehensive primary care plus，CPC+）計(jì)劃和針對(duì)慢性病患者實(shí)施的預(yù)付打包付費(fèi)[21-22]。其中美國(guó)加利福尼亞州對(duì)家庭醫(yī)生薪酬支付推行“按人頭付費(fèi)為主，輔以按績(jī)效付費(fèi)”的支付方式。具體運(yùn)行機(jī)制是：先由各提供健康計(jì)劃的組織按人頭數(shù)定期向家庭醫(yī)生組織支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用，若家庭醫(yī)生組織在為居民提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)能夠避免醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，或能夠?yàn)榫用裉峁┬詢r(jià)比更高的疾病預(yù)防服務(wù)，從而使健康計(jì)劃費(fèi)用支出減少、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)余，50%的結(jié)余基金可根據(jù)家庭醫(yī)生績(jī)效表現(xiàn)（由臨床醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療水平的信息、患者體驗(yàn)三部分組成）在組織內(nèi)部進(jìn)行重新分配，剩余50%資金則根據(jù)家庭醫(yī)生組織的績(jī)效總得分來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)；績(jī)效總得分越高，家庭醫(yī)生組織獲得結(jié)余資金（剩余50%資金）的比例越高[23]。相反，若家庭醫(yī)生組織未實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余，則無(wú)法獲得獎(jiǎng)勵(lì)[23]，由此激勵(lì)家庭醫(yī)生主動(dòng)提升服務(wù)質(zhì)量、減少患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。另外，美國(guó)ACOs實(shí)行“總額預(yù)付-結(jié)余分享-超支合理分擔(dān)”的收益與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，該機(jī)制的運(yùn)行方式與“加州機(jī)制”基本相同。該機(jī)制亦強(qiáng)調(diào)：家庭醫(yī)生應(yīng)關(guān)注疾病預(yù)防和健康促進(jìn)，家庭醫(yī)生的工作目標(biāo)是在保證居民健康或疾病得到治療的前提下，提供最低成本的醫(yī)療服務(wù)。CMS從服務(wù)協(xié)同性/患者安全、患者/照護(hù)者體驗(yàn)、預(yù)防保健、高危人群四大領(lǐng)域考核ACOs的服務(wù)效果，若70%的考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)，ACOs可將結(jié)余基金進(jìn)行再分配。CMS設(shè)計(jì)了單邊、雙邊兩種結(jié)余共享模式，單邊模式僅供小規(guī)?；蛉狈?jīng)驗(yàn)的ACOs在首次與CMS簽訂合約（3年有效期）時(shí)選擇。單邊模式下，ACOs能夠共享結(jié)余，卻不需要承擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)，但最高僅可分配50%的結(jié)余；雙邊模式下，ACOs在共享結(jié)余的同時(shí)，也要共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，但最高可分配75%的結(jié)余，而且一旦服務(wù)人群的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用超支，ACOs需要繳納罰金。在計(jì)算罰金時(shí)，需要參考合約的簽訂年限，罰金最高可達(dá)年基準(zhǔn)總額的10%[24-26]?？傮w而言，美國(guó)家庭醫(yī)生的薪酬支付方式正在逐步優(yōu)化，已從過(guò)去單純的按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷鹘y(tǒng)支付方式與基于價(jià)值的支付方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式，強(qiáng)調(diào)通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿激勵(lì)家庭醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

1.3 澳大利亞 澳大利亞地域?qū)拸V。改良版蒙納士模型（Modified Monash Model，MMM）根據(jù)人口規(guī)模及地區(qū)偏遠(yuǎn)程度將澳大利亞劃分為7個(gè)區(qū)，即MM1～MM7，其中MM1代表大城市（人口占總?cè)丝诘?0%），MM7代表極偏遠(yuǎn)地區(qū)[27]。澳大利亞全科醫(yī)生收入主要來(lái)源于由政府出資的醫(yī)保補(bǔ)助和居民個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。澳大利亞國(guó)民保?。∕edicare）實(shí)行bulk billing，即全額報(bào)銷(xiāo)，但澳大利亞的全科醫(yī)生并非均簽訂了全額報(bào)銷(xiāo)合約，居民只有選擇到簽訂和執(zhí)行全額報(bào)銷(xiāo)合約的全科醫(yī)生處就診，Medicare才會(huì)為居民支付醫(yī)療費(fèi)用，而全科醫(yī)生也會(huì)獲得醫(yī)保補(bǔ)助（Medicare benefit）[28]，這是全科醫(yī)生主要收入來(lái)源。服務(wù)地區(qū)的偏遠(yuǎn)程度不同，醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也存在一定差異性。對(duì)于執(zhí)業(yè)于城市地區(qū)的全科醫(yī)生，醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為6.1～6.5澳元（28.85～30.74元人民幣，按澳元對(duì)人民幣匯率4.73計(jì)算）·次-1·人-1[29]；而對(duì)于執(zhí)業(yè)于極偏遠(yuǎn)地區(qū)的全科醫(yī)生，醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為12.00～12.35澳元（56.76～58.42元人民幣）·次-1·人-1[30]。全科醫(yī)生每為居民提供一次服務(wù)，就會(huì)得到相應(yīng)的補(bǔ)助。Medicare設(shè)置服務(wù)項(xiàng)目，報(bào)銷(xiāo)范圍包括全科醫(yī)生診療費(fèi)、檢驗(yàn)檢測(cè)費(fèi)、眼科類(lèi)檢測(cè)費(fèi)等。醫(yī)生按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)生收費(fèi)高出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，或當(dāng)醫(yī)生提供了超出項(xiàng)目范圍的服務(wù)時(shí)，患者需要自己支付（相應(yīng)費(fèi)用）。此外，為鼓勵(lì)全科醫(yī)生到農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)提供服務(wù)，滿足更多居民的醫(yī)療服務(wù)需求，澳大利亞設(shè)立了多項(xiàng)激勵(lì)項(xiàng)目。（1）工作量激勵(lì)項(xiàng)目（work incentive program，WIP），分為 doctor stream 和 practice stream 兩種。Doctor stream 直接將激勵(lì)費(fèi)用發(fā)放到醫(yī)生個(gè)人，支付系統(tǒng)可分為中央支付系統(tǒng)（central payment system，CPS）和彈性支付系統(tǒng)（flexible payment system，F(xiàn)PS）兩類(lèi)[31]。CPS 主要用于給提供醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，而FPS主要用于給提供醫(yī)保范圍外醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，不少全科醫(yī)生可同時(shí)獲取兩種獎(jiǎng)勵(lì)。Practice stream旨在為通過(guò)多學(xué)科和團(tuán)隊(duì)合作方式提供醫(yī)療服務(wù)的人員，如護(hù)士、專(zhuān)科醫(yī)生，以及邊遠(yuǎn)地區(qū)或海峽島上的衛(wèi)生人員發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)資金。WIP主要為在MM3～MM7提供服務(wù)的全科醫(yī)生設(shè)立，根據(jù)全科醫(yī)生服務(wù)年限對(duì)其進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額在2.5萬(wàn)～3.5萬(wàn)澳元（11.82萬(wàn)～16.55萬(wàn)元人民幣）之間；若全科醫(yī)生服務(wù)滿五年，WIP還將額外給予其6萬(wàn)澳元（28.38萬(wàn)元人民幣）獎(jiǎng)勵(lì)。（2）實(shí)踐激勵(lì)項(xiàng)目（practice incentive program，PIP）。在 PIP 中，提供要求范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生可獲得額外補(bǔ)助，該項(xiàng)目旨在鼓勵(lì)全科醫(yī)生提升服務(wù)質(zhì)量及能力。PIP對(duì)MM1～MM7的全科醫(yī)生按照0～50%的不同比例予以額外補(bǔ)助[30]。（3）農(nóng)村程序補(bǔ)助計(jì)劃（rural procedure grants program，PRGP）。PRGP 主要包 括臨床服務(wù)技能補(bǔ)助計(jì)劃和急救技能補(bǔ)助計(jì)劃兩種，在這兩種計(jì)劃下，全科醫(yī)生每人每年最高可分別獲2萬(wàn)澳元（9.46萬(wàn)元人民幣）、6萬(wàn)澳元（28.38萬(wàn)元人民幣）資金補(bǔ)助。（4）衛(wèi)生人力獎(jiǎng)學(xué)金計(jì)劃（health workforce scholarship program）。澳大利亞為想提升學(xué)歷或參加繼續(xù)教育的全科醫(yī)生提供獎(jiǎng)學(xué)金〔連續(xù)兩年提供1萬(wàn)澳元（4.73萬(wàn)元人民幣）〕和助學(xué)金（覆蓋培訓(xùn)費(fèi)、住宿費(fèi)、差旅費(fèi)、課程費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用[32]）；針對(duì)執(zhí)業(yè)于MM7的全科醫(yī)生，澳大利亞制定了全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)支持計(jì)劃（general practitioner procedural training support program），以此鼓勵(lì)全科醫(yī)生完成特定醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，每位申請(qǐng)者可得到4萬(wàn)澳元（18.92萬(wàn)元人民幣）資助[32]。（5）農(nóng)村職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃（rural vocational training scheme）。該項(xiàng)目由澳大利亞政府全額資助，執(zhí)業(yè)于MM4～MM7的全科醫(yī)生可免費(fèi)接受培訓(xùn)。由此可見(jiàn)，澳大利亞全科醫(yī)生的收入主要來(lái)源于Medicare的醫(yī)保補(bǔ)償，在此基礎(chǔ)上，政府通過(guò)建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)全科醫(yī)生提升服務(wù)質(zhì)量，拓寬服務(wù)半徑，保障農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求。

1.4 中國(guó) 我國(guó)全科醫(yī)生主要受雇于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其收入來(lái)源于全額預(yù)算管理事業(yè)單位補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)、醫(yī)療收入、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)五方面[18]。為激勵(lì)全科醫(yī)生的工作積極性，我國(guó)主要從五方面進(jìn)行改革。（1）規(guī)定將70%以上的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用于參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的薪酬分配，且該收入不納入績(jī)效工資總量，目前多數(shù)省份已實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)[33]。（2）增加家庭醫(yī)生收入來(lái)源，完善收入分配機(jī)制。如山東省濟(jì)南市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的收支結(jié)余中提取不低于40%的基金用于人員激勵(lì)，且提取的基金不用于發(fā)放績(jī)效工資[34]；成都市除提供家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包外，還著力打造了自付費(fèi)的個(gè)性化健康管理服務(wù)以供居民選購(gòu)，并將獲得的收入作為全科醫(yī)生收入來(lái)源之一[35]；吉林省提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可單獨(dú)設(shè)立全科醫(yī)生崗位津貼，津貼不低于全科醫(yī)生在聘專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位工資的20%[36]；安徽省銅陵市銅陵市、廣西壯族自治區(qū)南寧市基層全科醫(yī)生每人每月享有不低于500元的津貼[37]。安徽省和江西省試點(diǎn)探索將簽約居民門(mén)診基金按人頭支付給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并將結(jié)余基金用于團(tuán)隊(duì)人員獎(jiǎng)勵(lì)。（3）提升全科醫(yī)生待遇，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量。深圳羅湖區(qū)對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行年薪制（30萬(wàn)元以上），并印發(fā)了《羅湖醫(yī)院集團(tuán)社康中心醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員享受在編人員同等待遇的暫行規(guī)定》，明確基層全科醫(yī)生享受公立醫(yī)院在編人員同等待遇[38]。山西省提出“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量可以按照當(dāng)?shù)責(zé)o收入全額撥款事業(yè)單位績(jī)效工資總量的5倍以內(nèi)核定”。（4）增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配的自主性，建立針對(duì)服務(wù)質(zhì)量的績(jī)效考核機(jī)制。吉林省、青海省允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行設(shè)置針對(duì)全科醫(yī)生的績(jī)效工資分配辦法，并提出：①績(jī)效工資分配應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則，應(yīng)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向；②應(yīng)將績(jī)效工資向患者滿意度高、有突出業(yè)績(jī)的家庭醫(yī)生傾斜[36，39]。（5）利用非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段，提高全科醫(yī)生崗位吸引力。如江蘇省在職稱(chēng)晉升、財(cái)政支持、技能培訓(xùn)等方面優(yōu)先向基層一線和艱苦偏遠(yuǎn)地區(qū)的全科醫(yī)生傾斜[40]。總體而言，各省份在國(guó)家政策指引下，全科醫(yī)生薪酬制度建設(shè)有所突破。

2 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生薪酬制度特點(diǎn)總結(jié)

整體而言，四個(gè)國(guó)家均基于本國(guó)國(guó)情建立了全科醫(yī)生薪酬制度。國(guó)際層面對(duì)于全科醫(yī)生的薪酬支付均采用混合支付方式，包括按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、工資制，以及美國(guó)近年來(lái)逐步推行的基于價(jià)值的支付方式。四個(gè)國(guó)家均制定了用于考核全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將考核結(jié)果與收入水平“掛鉤”，旨在通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段激勵(lì)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，即由重視服務(wù)數(shù)量逐步轉(zhuǎn)為重視服務(wù)質(zhì)量。

此外，中國(guó)、美國(guó)均通過(guò)改革增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)提供方/機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)余的分配自主權(quán)，如美國(guó)的ACOs及中國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均可在醫(yī)保基金出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，按照本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況對(duì)結(jié)余資金進(jìn)行再分配；通過(guò)下放醫(yī)?；鸸芾頇?quán)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生的控費(fèi)動(dòng)力，提高服務(wù)提供方工作積極性。澳大利亞為保障邊遠(yuǎn)地區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)地區(qū)的偏遠(yuǎn)程度（城市、農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)），設(shè)置了薪酬差異系數(shù)，越是偏遠(yuǎn)的地區(qū)，薪酬系數(shù)越高，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也越高，以此激勵(lì)全科醫(yī)生至偏遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)。另外，澳大利亞通過(guò)設(shè)置獎(jiǎng)學(xué)金/補(bǔ)助金、免費(fèi)為偏遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生開(kāi)展能力培訓(xùn)等方式，增加全科醫(yī)生崗位吸引力。

3 完善我國(guó)全科醫(yī)生薪酬制度的建議

我國(guó)全科醫(yī)生薪酬制度建設(shè)已取得突破性進(jìn)展?；诂F(xiàn)狀，參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)可對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生薪酬制度從如下幾方面進(jìn)行進(jìn)一步完善。（1）制定多元復(fù)合式全科醫(yī)生薪酬支付方式?？山梃b英國(guó)和美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行“按人頭付費(fèi)為主，輔以按績(jī)效付費(fèi)”的支付方式，讓全科醫(yī)生明確知曉只要其致力于主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，就能獲得相應(yīng)收入。通過(guò)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行雙重考核，有效調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生的工作積極性。績(jī)效工資分配應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。（2）借鑒英國(guó)QOF及美國(guó)以價(jià)值服務(wù)為導(dǎo)向的績(jī)效考核指標(biāo)體系經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建以服務(wù)質(zhì)量為導(dǎo)向的績(jī)效指標(biāo)體系。需將服務(wù)連續(xù)性、患者體驗(yàn)、居民滿意度、預(yù)防保健服務(wù)等方面的核心指標(biāo)納入績(jī)效指標(biāo)體系，并將考核結(jié)果與全科醫(yī)生收入直接“掛鉤”。（3）設(shè)置差異系數(shù)，以經(jīng)濟(jì)手段激勵(lì)全科醫(yī)生提升服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)地域遼闊、東西部醫(yī)療資源分布不均，農(nóng)村和城市地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力存在較大差異，農(nóng)村/山區(qū)/偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可及性差。因此，我國(guó)可借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，由政府設(shè)立多項(xiàng)全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃，并在劃分服務(wù)片區(qū)的基礎(chǔ)上，建立差異化的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)浙江省東陽(yáng)市縣域醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員實(shí)行動(dòng)態(tài)工資制。東陽(yáng)市按照地區(qū)地理位置差異設(shè)置了“偏遠(yuǎn)系數(shù)”，將轄區(qū)劃分為山區(qū)、半山區(qū)、平原、城區(qū)四類(lèi)。考慮到扎根山區(qū)和半山區(qū)的全科醫(yī)生的工作環(huán)境相對(duì)較差，故其工資系數(shù)相對(duì)較高，以此激勵(lì)全科醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)；執(zhí)業(yè)于四類(lèi)地區(qū)的全科醫(yī)生的工資分配系數(shù)分別為1.5、1.15、1.1、1.0，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分別為每人每月60、58、48、42元[41]。各地可依據(jù)自身實(shí)際情況加以借鑒。（4）增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配自主權(quán)。一方面可借鑒美國(guó)ACOs，或我國(guó)安徽省/江西省的經(jīng)驗(yàn)，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)按人頭交付給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，經(jīng)費(fèi)由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自主決定使用，以為居民提供更好的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)通過(guò)設(shè)置考核目標(biāo)的方式對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管；另一方面可將開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的收益單獨(dú)核算，通過(guò)打造個(gè)性化有償服務(wù)包，將獲得的收入作為全科醫(yī)生的收入來(lái)源之一。（5）設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金支持全科醫(yī)生培訓(xùn)或設(shè)立全科醫(yī)生獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目。當(dāng)前，我國(guó)通過(guò)“5+3”模式全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、“3+2”助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度。為了提升我國(guó)中西部地區(qū)全科醫(yī)生人才供給和戰(zhàn)略儲(chǔ)備，我國(guó)設(shè)立了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目、助理全科醫(yī)生培養(yǎng)項(xiàng)目、“三支一扶”項(xiàng)目、“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目”四大專(zhuān)設(shè)項(xiàng)目，全面實(shí)施了全科醫(yī)生特崗計(jì)劃、大學(xué)生志愿服務(wù)西部計(jì)劃，但上述項(xiàng)目/計(jì)劃的激勵(lì)程度可能還有待提升?？傮w而言，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量及參培人數(shù)仍顯不足，且全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量仍有待提高[42]。我國(guó)可借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)全科醫(yī)生服務(wù)能力的提升設(shè)立獎(jiǎng)學(xué)金或助學(xué)金項(xiàng)目，通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段促使全科醫(yī)生重視學(xué)歷提升、職稱(chēng)晉升和綜合能力的培養(yǎng)，進(jìn)而讓其擁有持續(xù)的競(jìng)爭(zhēng)力，從而以正向激勵(lì)促進(jìn)其收入水平和綜合素質(zhì)的提高。

本研究的局限性在于：主要采用文獻(xiàn)研究法，研究結(jié)果可能存在一定的滯后性，且可能無(wú)法完全涵括四個(gè)國(guó)家的典型經(jīng)驗(yàn)做法，這也為今后的研究提供了方向。下一步，無(wú)論是在國(guó)內(nèi)層面，還是在國(guó)際層面，我國(guó)研究者可通過(guò)實(shí)地調(diào)研、定性或定量數(shù)據(jù)收集與整合等方式，全方面地了解、總結(jié)國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生的薪酬制度。

作者貢獻(xiàn)：趙敏捷、王坤、孟月莉?qū)ξ恼逻M(jìn)行構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙敏捷、嚴(yán)曉玲負(fù)責(zé)資料的收集與分析；毛阿燕、邱五七負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙敏捷負(fù)責(zé)文章撰寫(xiě)、質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。