親密伴侶暴力評估工具的研究進展

楊雙，胡愛萍，向明芳

親密伴侶暴力（intimate partner violence，IPV）也稱為家庭暴力或伴侶暴力，美國疾病控制與預防中心對IPV的基本定義為：由現(xiàn)任或前任伴侶或配偶造成的身體、性或心理傷害[1-2]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，男性或女性都有遭受IPV的風險，但女性遭受IPV的風險明顯高于男性，尤其在身體暴力和性暴力方面[3]。英國倫敦的一項調(diào)查顯示，41%的女性一生中會遭受IPV；與未遭受IPV的人群相比，遭受IPV的女性更容易患婦科疾病、胃腸疾病、心臟病等嚴重疾?。籌PV會給女性造成嚴重的心理傷害，如持續(xù)的創(chuàng)傷后應激障礙、焦慮、抑郁、藥物濫用，甚至出現(xiàn)自殺傾向等[4]。IPV是可以預防的傷害，準確評估IPV的風險是采取預防措施的關(guān)鍵，是制定精準預防措施的重要前提[5]。目前，國外已有21種IPV評估工具問世，不同工具評估側(cè)重有所不同，增加了使用人員選擇的困難度[6]；而我國IPV研究尚處于起步階段，針對IPV評估的工具缺乏。基于此，本研究介紹了國外應用較多的8種IPV評估工具，并就其適用性、特點、應用現(xiàn)狀等進行總結(jié)，旨在為IPV評估的臨床工作和科研工作提供依據(jù)，為開發(fā)適合我國國情的IPV評估工具提供參考。

1 IPV評估注意事項

1.1 評估方案 SAOKOTA等[7]認為對IPV的評估應該包括系統(tǒng)的評估方案及有效的評估工具。系統(tǒng)的評估方案包括：由誰進行IPV評估、評估使用的方法、IPV高危群體的識別、IPV評估的頻率。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會建議每一位育齡婦女在接受衛(wèi)生保健服務的同時接受IPV評估，并且懷孕婦女應該每3個月進行一次評估[8-9]。但目前尚沒有明確的共識指出應該由誰進行IPV評估（如助產(chǎn)士或成立專門組織）及最佳的IPV評估方式（如口頭或書面）。

1.2 評估語言 在對受訪者進行正式的IPV評估前，評估人員應該擬定訪問提綱，以便使訪問更加自然，減輕患者的焦慮和不適。同時，正式進行評估時，應避免使用帶有傾向性的詞語，如“被毆打”“虐待”“強奸”，應該使用行為的具體術(shù)語，如“打”“扇”“踢”，有時受訪者可能并未認識到自己是IPV的受害者，使用帶有價值觀和傾向性的語言可能會降低其將自己的經(jīng)歷定義為虐待或暴力的能力，從而影響評估效果[10]。

1.3 注意隱私保護 進行IPV評估時應該為受害者提供足夠隱私的空間，盡量“一對一”的進行，尤其是有施虐者在場時受害者往往不會如實講述，大多數(shù)女性也不愿意在其家人或朋友面前講述自身遭受IPV的經(jīng)歷[11]。同時應該告知受訪者對話內(nèi)容的保密原則，以便取得其信任。

2 IPV評估工具

以評估工具的條目數(shù)量、評估難度和評估內(nèi)容為依據(jù)，可將IPV評估工具分為研究用工具和篩查用工具。IPV評估研究用工具條目較多，對IPV各形式評估全面，但有時需要耗費一定的時間來計算評估結(jié)果，更適合研究用；IPV評估篩查用工具條目較少，多以是非題為主，易于評估測量結(jié)果，但對IPV形式評估存在側(cè)重，因此更適合臨床中快速篩查IPV。

2.1 IPV評估研究用工具 IPV評估研究用工具包括：沖突策略量表（Conflict Tactics Scale，CTS）、女性虐待篩查工具（Woman Abuse Screening Tool，WAST）、HITS（傷害-侮辱-威脅-吼叫，Hurt-Insult-Threaten-Scream）與HARK（羞辱-致害怕-強暴-踢，Humiliation-Afraid-Rape-Kick）。這4種工具均具有較高的靈敏度和特異度，能夠準確識別IPV。CTS與WAST條目較多、對IPV各形式的評估較為全面，HITS需耗費一定的時間計算評估結(jié)果，HARK首次將IPV分級。4種研究用評估工具的優(yōu)缺點比較見表1。

表1 4種研究用IPV評估工具優(yōu)缺點比較Table 1 Comparison of advantages and disadvantages of 4 IPV identification tools used in research

2.1.1 CTS CTS由STRAUS[12]于1979年編制，以沖突理論為基礎，該理論認為沖突是人際關(guān)系中不可避免的一部分，而暴力是解決沖突的一種策略。CTS用于測量處于親密關(guān)系中的個體是否遭遇來自伴侶的心理虐待和軀體虐待，以及個體與伴侶是否使用協(xié)商或推理等途徑處理沖突，從而為量化IPV提供了基礎。第一版僅包括對伴侶間身體暴力的評估，因此，1996年量表原作者對CTS進行了修訂，增加了對精神暴力和性暴力的評估，從而形成包含協(xié)商、心理攻擊、軀體暴力、性暴力和傷害五大維度、78個條目的CTS-2。CTS-2一半評估受試者行為，一半評估其伴侶行為，根據(jù)過去12個月內(nèi)受虐和被暴力發(fā)生的次數(shù)采用0～7級計分法，任何一項得分即為IPV施暴者或受暴者，預計完成時間為10～15 min[13]。CTS-2的Cronbach'sα系數(shù)為0.79～0.95，有好的內(nèi)部一致性[14]。由于CTS-2完成時間較長，2004年STRAUS等[15]從CTS-2中抽取20個條目組成簡版，即CTS-2S，其可在3 min內(nèi)快速完成評估。CTS-2S與完整版各分量表的相關(guān)系數(shù)為0.65～0.89，因此簡版可在短時間內(nèi)檢出大部分的暴力行為[15]。目前，CTS-2S已被翻譯為西班牙、墨西哥、韓國、日本等多國語言版本，在全球范圍內(nèi)被廣泛使用。

CTS對IPV各形式的評估最為全面，因此常作為研究用工具或其他量表的校標，被稱為家庭暴力評估的“金標準”[16]。同時該量表不僅可以評估受試者是否為受暴者，還可以評估受試者是否為施暴者，從而幫助專業(yè)人員準確識別受害者并為其提供幫助。但由于需要受試者回憶過去12個月的受虐次數(shù)，故容易產(chǎn)生回憶偏倚；且CTS與CTS-2對受訪者而言答題時間較長，可能增加受試者的答題負擔，影響評估結(jié)果的準確性。

2.1.2 WAST 1996年，BROWN等[17]編制了WAST，最初用于初級衛(wèi)生保健機構(gòu)，后來經(jīng)測試適用于急診科，可用于識別和評估遭受伴侶情感、軀體暴力及性暴力的女性患者。RABIN等[18]的研究結(jié)果顯示W(wǎng)AST的靈敏度為47%，特異度為96%。WAST共包含8個問題，前2個問題詢問受試者的一般關(guān)系（親密關(guān)系相處的緊張程度和解決爭端的困難程度），后6個問題為是非題，詢問具體暴力，任何一題為陽性則為受暴者。WAST-SF為WAST的簡短版本，包含8個問題中的前兩個問題，即一般關(guān)系的詢問，WAST-SF可以檢出100%的未受暴女性和92%的受暴女性[17]。目前，WAST已被譯為西班牙語和法語版，且翻譯版本的篩查效果良好，能夠幫助衛(wèi)生保健人員及早發(fā)現(xiàn)遭受虐待的婦女，并使其更快地獲得具體援助[19-20]。

WAST不僅有助于評估女性是否遭受暴力及其所受暴力的類型，而且不涉及敏感問題，易被受試者接受，其作為一個全面的、接受度高的、填寫時間短的工具，不僅可以用于臨床IPV篩查，還可作為IPV評估研究用量表，以幫助衛(wèi)生保健人員準確調(diào)查IPV的發(fā)生情況。

2.1.3 HITS HITS于1998年由 SHERIN等[21]編制，最初用于初級衛(wèi)生保健機構(gòu)，評估女性受暴力的情況。是Hurt，Insult，Threaten和Scream首字母相拼得來，代表傷害、侮辱、威脅、吼叫4種暴力形式，每種形式一個問題，形成了包含2個言語暴力問題、2個軀體暴力問題的量表。4種暴力發(fā)生的頻率采用Likter 5級評分法，從不、很少、有時、較常、總是5個等級分別計1～5分。英語版HITS的臨界值為10分，＞10分為IPV陽性，其Cronbach'sα系數(shù)為0.61～0.80，靈敏度和特異度分別為86%、99%[21]。2005年CHEN等[22]將其譯為西班牙語，研究結(jié)果顯示西班牙版HITS的Cronbach'sα系數(shù)為0.61，靈敏度為100%，特異度為86%，可以幫助醫(yī)護人員識別拉美裔女性群體中的IPV，西班牙語版＞5分即為陽性。

HITS具有良好的可接受性和內(nèi)部一致性，能準確評估女性是否遭受來自伴侶身體、言語形式的暴力，有助于衛(wèi)生保健人員為IPV受虐者提供專業(yè)幫助。雖然該工具可以評估當前親密關(guān)系中的暴力，但無法評估以往親密關(guān)系中存在的暴力，缺乏對性暴力和精神暴力的評估，同時該量表填寫后需要幾分鐘來評估結(jié)果，不適用于在繁忙的臨床工作中篩查IPV，故HITS僅能用于評估受訪者當前是否遭受言語和軀體暴力的調(diào)查研究。

2.1.4 HARK HARK由英國學者SOHAL等[23]于2007年編制。該量表包含4個問題，用于在醫(yī)療機構(gòu)中評估受訪者成年后是否遭受性暴力。該工具將IPV分為三等級，最高級別為物理暴力（包括強奸和踢打），其次為非物理暴力（包括羞辱和致害怕），第三級為從未遭受暴力。若一名受訪者同時應答物理暴力和非物理暴力（幾乎同時存在），則可將該受訪者判定為物理IPV受害者；若受訪者應答非物理傷害而無物理傷害，則可將其判定為非物理IPV受害者；其余為未遭受IPV。該量表有較高的靈敏度（81%）與特異度（95%），陽性預測值和陰性預測值分別為83%、94%[24]。

HARK首次將IPV分為3級，衛(wèi)生保健人員可依據(jù)受訪者遭受暴力的級別提供針對性的幫助。該量表具有良好的可接受性和有效性，能夠準確判斷受訪者是否遭受性暴力，因此可作為調(diào)查受訪者成年后遭受性暴力情況及暴力級別分類的研究用量表，具有廣闊的應用前景。

2.2 IPV評估篩查用工具 IPV評估篩查用工具包括：虐待評估篩查量表（the Abuse Assessment Screen，AAS）、伴侶暴力篩查量表（Partner Violence Screen，PVS）、STaT〔掌摑-威脅-扔（東西），Slapped-Threatened-Throw（Things）；〕及進行中的暴力評估量表（Ongoing Violence Assessment Tool，OVIT）。這4種工具包含條目較少（3～4個條目），且條目均為是非題，任何一題回答“是”即為IPV陽性，操作簡單易于評估結(jié)果，能盡量減少評估人員的工作負擔，因此可作為IPV臨床篩查用工具，以達到快速檢出IPV的目的。4種IPV篩查用工具的優(yōu)缺點比較見表2。

表2 4種篩查用IPV評估工具的優(yōu)缺點比較Table 2 Comparison of advantages and disadvantages of 4 IPV assessment tools used in screening

2.2.1 AAS AAS由MCFARLANE等[25]于1992年編制，用于評估女性懷孕期間是否受到IPV及受暴的頻率和嚴重程度。該量表由3個問題組成，評估女性在精神、身體及性3個方面受到的虐待情況。條目為是非題，任何一項回答為“是”即為受到虐待。研究顯示本量表的靈敏度為32%～93%，特異度為55%～99%，陽性預測值與陰性預測值分別為33%、97%，有較好的早期發(fā)現(xiàn)和干預能力[26]。2008年LAUGHON等[27]對AAS進行修訂，增加了對IPV中常見“窒息傷”的評估，最終形成包含5個問題的IPV評估量表。目前，AAS已被譯為除英語外的至少7種語言。

研究指出妊娠并沒有使女性遠離伴侶暴力，反而妊娠群體中IPV發(fā)生率高于未妊娠群體，且妊娠期IPV對母嬰健康存在巨大潛在不良影響[28]。作為唯一可用于評估女性妊娠期間是否遭受暴力的工具，AAS不僅具有良好的可接受度和識別效果，而且條目少、評估簡便，可作為臨床IPV篩查用工具，以快速識別遭受IPV的妊娠女性，未來研究中可探討其在婦產(chǎn)科門診的應用情況。但與CTS一樣，AAS需要受試者回憶過去暴力發(fā)生的頻率及嚴重程度，存在回憶偏倚風險，在一定程度上影響評估結(jié)果。

2.2.2 PVS PVS由 FELDHAUS等[29]于 1997年編制，僅包含3個是非題：過去1年，是否被人打、踢或其他方式傷害過？在現(xiàn)在這段關(guān)系中是否感到安全？有沒有前伴侶讓你感到不安全？任何一題回答“是”即為陽性。該量表是為急診科開發(fā)的一種簡短的IPV篩查工具，并且作者最初僅對女性進行了工具的開發(fā)和驗證[29]。研究報道該工具的靈敏度為35%～71.4%，特異度為80.3%～84.4%，陽性預測值為51.3%～63.4%，陰性預測值為87.6%～88.7%[30]。HOURY等[31]通過開展一項前瞻性隊列研究探討PVS是否能預測急診科女性未來受暴力情況，研究結(jié)果顯示PVS篩查呈陽性的急診科女性患者4個月后受身體暴力和言語攻擊的風險較高。

PVS條目最為簡短，且易于評估結(jié)果，可作為臨床IPV篩查工具，尤其適用于急診科；同時，該工具不僅可以用于IPV評估，而且能用于急診科女性遭受身體和言語暴力的預測。因其使用的便利性，未來可擴大研究對象，進一步探討其更廣闊的應用范圍。

2.2.3 STaT STaT是PARANJAPE等[32]于 2003年開發(fā)的一種簡單、靈敏的女性終身IPV篩查工具。包含3個是非題：在一段親密關(guān)系中，你的伴侶是否曾推過你或扇過你耳光？你是否曾在一段親密關(guān)系中被伴侶用暴力威脅過？在一段親密關(guān)系中，你的伴侶是否曾扔東西、摔壞或打東西？任何一個問題回答“是”即表示受調(diào)查者受到過暴力[31]。PARANJAPE等[32]在75名急診科患者中檢驗了STaT，顯示本量表的靈敏度為64%～96%，特異度為75%～100%。

該工具的優(yōu)點為具有較好的靈敏度、特異度和可接受度，可幫助衛(wèi)生保健人員識別出遭受過IPV的群體；評估簡便、快捷，與PVS一致，尤其適用于急診科快速評估IPV。與PVS不同的是，STaT側(cè)重對暴力具體形式的評估，且評估時限為終身，能提高IPV的檢出率。STaT的缺點同樣是缺乏對受試者是否遭受性暴力的評估。

2.2.4 OVIT OVIT由WEISS等[33]于2003年編制，用于急診科患者進行中（近1個月內(nèi)）暴力的評估。共4個問題，主要評估身體暴力、精神虐待及武器威脅。條目為是非題，任何一題回答“是”即為陽性。OVAT是在持續(xù)虐待篩查量表（Ongoing Abuse Screen，OAS）的基礎上結(jié)合虐待伴侶指數(shù)（the Index of Spouse Abuse，ISA）發(fā)展而來[33]。2004 年，有研究將本量表用于362名急診科患者中，結(jié)果顯示其靈敏度為86%，特異度為83%，受害者預測值為96%，非受害者預測值為56%，提示OVAT可以準確篩查出正在進行中的IPV[34]。

與PVS、STaT一致，OVIT可作為急診科IPV的篩查工具，但該量表僅評估受試者近1個月的受暴力情況。

3 IPV評估存在的問題

IPV評估后的干預能夠改善受暴者的生活質(zhì)量、創(chuàng)傷后應激障礙及物質(zhì)濫用等健康結(jié)局，因此許多專業(yè)組織，包括美國醫(yī)學協(xié)會、美國婦產(chǎn)科學院及美國護士協(xié)會等，都建議對入院就診的育齡女性患者常規(guī)進行IPV篩查[35]，但美國一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，僅有9%～40%的臨床醫(yī)生會常規(guī)評估患者遭受IPV情況[36]。文獻報道現(xiàn)存的IPV評估障礙有以下幾個方面：醫(yī)護人員個人對IPV話題感覺不適；處理IPV相關(guān)資源不足；醫(yī)護人員缺乏IPV評估所需時間、相應培訓或足夠隱私的空間；認為IPV評估不是臨床醫(yī)生的職責；醫(yī)護人員害怕冒犯患者；醫(yī)護人員對患者披露的受暴經(jīng)歷不知如何應對[37-38]。這其中許多障礙可以通過對醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓和制定系統(tǒng)的IPV篩查方案來解決。

現(xiàn)有的IPV評估工具雖各具優(yōu)勢，但仍存在以下問題：（1）即使是最常用的IPV評估工具（如PVS、AAS、WAST），也僅在少數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)中進行了信效度評估，因此在應用某一項IPV評估工具時應先對其進行信效度評價。目前，HITS、WAST、PVS尚缺乏重測信度的報道，PVS缺乏內(nèi)部一致性的報道。（2）量表靈敏度與特異度是通過與“金標準”的比較來確定的，但由于IPV的復雜性，目前該領域內(nèi)尚無公認的“金標準”，確定最合適的度量標準比較困難；同時，由于度量標準的差異性，不同研究報道的工具靈敏度與特異度存在一定差異，如研究中所報道的PVS靈敏度為35%～71.4%，極差較大，在一定程度上限制了IPV評估工具的使用[39]。（3）男性IPV的最佳評估工具尚不清楚?，F(xiàn)存的評估工具大多專為女性群體而開發(fā)，由于性別差異是導致IPV的重要風險因素，因此用于女性的IPV評估工具是否適用于男性群體還需進一步探討；同時，未來可以探索開發(fā)男性IPV評估的專用工具。

4 IPV評估工具在國內(nèi)的修訂與應用情況

目前，國內(nèi)對IPV的研究尚處于起步階段，因此對IPV評估工具的引入與應用也較少，以CTS-2的引用居多。2000年和2004年國內(nèi)先后在浙江和吉林等地進行的兩項較大規(guī)模IPV的調(diào)查中都使用了CTS-2，并對其部分條目進行了本土化修改，但這兩項研究均未公布信效度檢驗結(jié)果[40-41]。2004年香港大學的CHAN[42]翻譯了包含78條目的CTS-2，并經(jīng)過了回譯，結(jié)果顯示中文版的CTS-2在香港地區(qū)使用具有良好的內(nèi)部一致性（Cronbach'sα系數(shù)為0.78～0.88）。2014年張娜等[43]在英文原版CTS-2S基礎上，對CHAN[42]版本進行適當修改形成了中文版CTS-2S，并采用中文版CTS-2S對四川地區(qū)農(nóng)村婦女進行家庭暴力的調(diào)查，評估CTS-2S用于中國農(nóng)村女性家庭暴力調(diào)查的效度與信度，研究結(jié)果顯示中文版量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.84，各維度的內(nèi)部一致性為0.64～0.9，提示其具有較好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性。我國的研究者未來可在張娜等[43]漢化版的CTS-2S基礎上進一步擴大研究對象范圍，探討該量表在我國人群中的普遍適用性。

其次在我國引用較多的是AAS。2007年我國臺灣學者TIWARI等[44-45]根據(jù)地區(qū)實際情況將該量表譯為中文，并在香港地區(qū)對257名女性進行評估，結(jié)果顯示中文版AAS靈敏度為36.3%～65.8%，特異度≥89%，陽性預測值≥80%，陰性預測值為66%～93%，說明中文版AAS有良好的測量精度和預測價值。2021年曾智等[46]應用TIWARI等[44-45]翻譯的中文版AAS調(diào)查了湖南省孕產(chǎn)婦遭受IPV的情況，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)IPV的發(fā)生率為22.2%?；谖覈丝诶淆g化與實施全面“二孩”政策的國情，AAS具有廣闊的應用前景。

其余6個IPV評估工具至今未在國內(nèi)得到應用，也缺乏漢化版本，未來研究者可結(jié)合我國文化背景探討這些工具的適用性，為我國IPV研究實踐開發(fā)可用工具。

5 小結(jié)

IPV可給受害者帶來極大的傷害，其不僅關(guān)乎個人家庭的幸福，更是一個普遍的公共衛(wèi)生問題，亟須來自社會層面，尤其是醫(yī)療護理人員的密切關(guān)注。目前國內(nèi)對IPV的研究及臨床實踐尚處于起步階段，對IPV的測量亟待提高。本文介紹的8種IPV評估工具各具特色，實踐中可根據(jù)不同的調(diào)查目的選擇最適合的評估工具。CTS（CTS-2S）、WAST對IPV具體表現(xiàn)形式的評估較為全面，HITS的結(jié)果計算需要時間，HARK首次將IPV進行分級，因此以上4種工具常作為研究用工具。AAS、PVS、STaT、OVAT條目較少，且評估簡便、快捷，因此常作為IPV篩查用工具，可輔助醫(yī)務人員在臨床工作中快速檢出遭受IPV的人群。AAS是唯一可以用于女性妊娠期的IPV評估工具，PVS、STaT與OVAT更適用于急診科。但現(xiàn)有IPV評估工具的心理測量學評價研究十分有限，在應用時均需要對其進行進一步的修訂和評價。除CTS2、AAS外，其余6種IPV評估工具尚未被國內(nèi)引進和應用，缺乏符合中國人群特征的漢化版本，未來研究可進一步對其進行跨文化調(diào)試，進而為我國IPV篩查、評估實踐提供參考工具。

作者貢獻：楊雙負責文章的構(gòu)思、設計與文章撰寫；胡愛萍負責文獻/資料的收集與整理；向明芳負責文章的修訂及監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。