基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主動健康實施策略

黎婉鈺，金花，于德華*

2017年5月，科技部等六部門在《“十三五”衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新專項規(guī)劃》（國科發(fā)社〔2017〕147號）中提出以主動健康為導(dǎo)向的戰(zhàn)略需求，正式將主動健康列入專項科技發(fā)展規(guī)劃[1]。2019年《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》（國發(fā)〔2019〕13號）明確指出，加快推動從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹盵2]。這標(biāo)志著醫(yī)療模式將由“被動醫(yī)療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃咏】怠?，主動健康將成為我國未來健康保障體系的重要組成部分。作為醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的最基層，基層醫(yī)療機構(gòu)在提高居民主動健康意識和身心健康的科學(xué)管理中有著重要作用。將“主動健康”理念融入社區(qū)健康管理，是提高全民健康素養(yǎng)的必由路徑，也是健康醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的一種新模式。

主動健康理念在我國尚處于探索階段，具體內(nèi)涵及實施路徑尚不明確。目前，主動健康研究領(lǐng)域廣泛，涉及體育、科技和教育等多個領(lǐng)域，熱點主要集中于人工智能、“體醫(yī)融合”與大數(shù)據(jù)分析[3]。以新型信息技術(shù)為支撐的主動健康在實施的過程中，需要強調(diào)的是人的主觀能動性。作為主動健康的主要提供方及接收方，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和居民，其主動健康理念及行為的形成缺乏社會各界的重視，阻礙了主動健康的實施。因此，本文對主動健康進(jìn)行理念剖析及現(xiàn)狀總結(jié)，提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施主動健康管理的策略，以期加快實現(xiàn)“健康中國2030”的戰(zhàn)略目標(biāo)。

1 社區(qū)實施主動健康的內(nèi)涵及意義

從全面提高全民健康素養(yǎng)、有效提升衛(wèi)生資源利用率的角度，主動健康的作用大大超過被動醫(yī)療，其能有效改善健康管理、社會效益、疾病診療結(jié)局、醫(yī)療成本等領(lǐng)域面臨的問題。作為系統(tǒng)性健康工程，主動健康應(yīng)得到社會各層次的重視，內(nèi)容可包括支持政策、技術(shù)開發(fā)、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的健康促進(jìn)意識與職責(zé)、居民健康意識的轉(zhuǎn)變和健康行為的形成等。作為基本衛(wèi)生服務(wù)的提供主體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)最貼近社區(qū)居民且能提供最優(yōu)成本-效益的服務(wù)，可有效將主動健康與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作緊密結(jié)合。

從居民的角度，個體的主動健康是一種獲得知識、認(rèn)同知識、主動改變自身不良習(xí)慣的能力，強調(diào)在全生命周期主動進(jìn)行系統(tǒng)的健康監(jiān)測、分析、評估和干預(yù)，主動應(yīng)用健康設(shè)備監(jiān)察健康狀態(tài)，合理利用社區(qū)中的自然、社會和文化等資源，維護(hù)自身健康。

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的角度，機構(gòu)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各責(zé)任主體踐行的相關(guān)健康責(zé)任，落實衛(wèi)生健康行政部門支持政策，應(yīng)用信息技術(shù)，整合社會上的服務(wù)資源，目的在于改變并引導(dǎo)群體的生活習(xí)慣和衛(wèi)生方式，為居民提供預(yù)防、診療、康復(fù)的良好外部環(huán)境，提升全民健康素養(yǎng)，完成群體健康管理。

2 社區(qū)實施主動健康的現(xiàn)狀及問題

主動健康的傳播和實施需要各組織層面多方配合、相互協(xié)調(diào)、相互加強。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)主動健康主力任務(wù)不相稱的是，目前社區(qū)無論在資源配備上還是服務(wù)內(nèi)容上都與有效的主動健康管理服務(wù)存在差距[4]。（1）主動健康理念缺失：目前主動健康的理論概念尚未得到社會各界統(tǒng)一認(rèn)可，居民及醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)不明確，具體實施路徑不清，導(dǎo)致主觀能動性不強。（2）管理制度不完善：醫(yī)療機構(gòu)缺乏系統(tǒng)的健康促進(jìn)制度體系，未將提升健康素養(yǎng)、實施健康教育等作為主要的考核和績效指標(biāo)，且由于全科團(tuán)隊承擔(dān)較多的臨床診療任務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員實施主動健康的意識不足，很少開展針對健康威脅因素的干預(yù)管理，健康干預(yù)手段單一，健康教育課堂缺乏長期性和連貫性。（3）健康資源配置不協(xié)調(diào)：相對于東部地區(qū)，我國中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，衛(wèi)生健康服務(wù)體系尚未完善，導(dǎo)致健康資源稀缺，健康促進(jìn)實施受阻。社區(qū)與上級醫(yī)療機構(gòu)及第三方健康機構(gòu)協(xié)調(diào)不足，尚未形成社會范圍的高效健康服務(wù)模式。（4）居民健康素養(yǎng)不高：2020年我國居民健康素養(yǎng)水平為23.15%，城市的素養(yǎng)水平為28.08%，高于農(nóng)村8.06個百分點[5]。居民主動健康意識薄弱，健康素養(yǎng)有待提升，缺乏提高自我健康管理水平的主觀能動性。不同人群、不同文化程度、不同地區(qū)居民健康管理水平差異大，導(dǎo)致社區(qū)實施主動健康受阻。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施主動健康的策略

3.1 提升主動健康的可及性 可及性是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向目標(biāo)人群開放并滿足其需要的能力。從主動健康的功能特點及社區(qū)居民的健康促進(jìn)需求出發(fā)，提升主動健康的可及性包括以下兩個方面：

一是衛(wèi)生服務(wù)的可及性。2000年的世界衛(wèi)生報告提出，衛(wèi)生服務(wù)的可及性決定居民實現(xiàn)最基本醫(yī)療需求的難易[6]。衛(wèi)生服務(wù)與服務(wù)人群相結(jié)合，拉近“供方”與“需方”的距離，可明顯提升衛(wèi)生服務(wù)的有效性。拓展主動健康管理，借助區(qū)域分級診療模式，實現(xiàn)優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，能保證公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性和均等性；通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提供個性化醫(yī)療服務(wù)，降低衛(wèi)生服務(wù)費用，提升經(jīng)濟(jì)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的可及性。

二是健康信息的可及性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要利用所具備的優(yōu)勢，以現(xiàn)代信息技術(shù)搭建信息平臺，整合健康資源，通過提高健康信息的真實性、完整性和權(quán)威性，提升準(zhǔn)確的健康信息在人群中的可及性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也可借助知識講座或新媒體等多種方式積極宣傳健康的生活理念，在社區(qū)范圍內(nèi)營造“主動健康”氛圍。而醫(yī)療機構(gòu)的支持環(huán)境在系統(tǒng)層面確保居民可以便捷地獲得和利用衛(wèi)生服務(wù)信息。

衛(wèi)生服務(wù)可及性和健康信息可及性的提升，有利于激發(fā)居民主動健康的活力，促進(jìn)健康需求的釋放，緩解醫(yī)療供需矛盾。通過促進(jìn)健康管理服務(wù)的全面開展，保障居民健康。

3.2 建設(shè)智慧醫(yī)療服務(wù)體系 《主動健康和老齡化科技應(yīng)對重點專項》（國科發(fā)資〔2021〕229號）在主動健康關(guān)鍵技術(shù)和產(chǎn)品研發(fā)、老年常見病防控和康復(fù)護(hù)理技術(shù)研究等方向的支持項目，標(biāo)志著傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)正經(jīng)歷改造、升級，以實現(xiàn)信息技術(shù)、人工智能、互聯(lián)網(wǎng)思維與醫(yī)療服務(wù)相融合[7]。隨著國務(wù)院推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，主動健康領(lǐng)域與互聯(lián)網(wǎng)形成智慧創(chuàng)新發(fā)展模式“互聯(lián)網(wǎng)+主動健康”，融合大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴等新一代的信息技術(shù)，推進(jìn)主動健康的相關(guān)產(chǎn)業(yè)迅速發(fā)展[8]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)發(fā)展和利用“主動健康”技術(shù)，選擇合適的健康監(jiān)測、健康評估、健康干預(yù)產(chǎn)品，提升主動健康管理水平。充分利用覆蓋居民全生活軌跡的健康信息大數(shù)據(jù)平臺，作為開展智慧家庭健康服務(wù)的基礎(chǔ)。健康信息平臺應(yīng)具備簽約管理、健康指標(biāo)管理、健康數(shù)據(jù)查詢、健康檔案管理等功能，以實現(xiàn)居民健康檔案信息交換與共享；家庭醫(yī)生根據(jù)健康信息，對社區(qū)居民健康進(jìn)行實時監(jiān)測及預(yù)警，對居民飲食、運動等情況進(jìn)行及時指導(dǎo)、干預(yù)，同時為居民提供“線上+線下”閉環(huán)管理服務(wù)，開展線上問診、居家智能穿戴設(shè)備監(jiān)測管理、健康專家團(tuán)隊管理等服務(wù)，形成預(yù)防保健、健康評估、健康管理等全方位的大健康產(chǎn)業(yè)鏈，將主動健康理念全面融入健康管理。

3.3 優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊的資源配置 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)積極優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊的人員配置及團(tuán)隊功能，通過按需完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊組成結(jié)構(gòu)，賦予各自職責(zé)，形成針對社區(qū)特色、具有不同功能的團(tuán)隊。

（1）優(yōu)化團(tuán)隊人員配置及職責(zé)：國內(nèi)各地均有一些關(guān)于“家庭醫(yī)生團(tuán)隊”的特色做法，如成都市武侯區(qū)“以人為中心的主動健康管理服務(wù)（PCAC）模式”，重新定義家庭醫(yī)生簽約服務(wù)核心團(tuán)隊，輔以不同功能的支持團(tuán)隊及輔助團(tuán)隊，同時提供主動健康管理服務(wù)，在提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率方面取得良好成效[9]。根據(jù)團(tuán)隊功能納入不同專業(yè)的成員，合理安排團(tuán)隊內(nèi)部分工，增強團(tuán)隊合作能力，形成有社區(qū)特色的家庭醫(yī)生團(tuán)隊。

（2）提高團(tuán)隊專業(yè)水平：通過積極開展崗前培訓(xùn)、崗位繼續(xù)教育等方式提升團(tuán)隊臨床能力，提高團(tuán)隊成員對政策及服務(wù)內(nèi)容的認(rèn)知程度，提升服務(wù)水平。根據(jù)工作內(nèi)容及工作量，充實家庭醫(yī)生隊伍，配備家庭醫(yī)生助理，減輕專業(yè)技術(shù)人員的工作負(fù)荷，提高服務(wù)質(zhì)量。

（3）拓展服務(wù)范圍：在分級診療的基礎(chǔ)上，以醫(yī)聯(lián)體合作為平臺，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可完成居民健康連續(xù)性管理，優(yōu)化就診、轉(zhuǎn)診流程，加快衛(wèi)生資源向衛(wèi)生服務(wù)水平滯后的地區(qū)轉(zhuǎn)移，減小地域差距，促進(jìn)醫(yī)療公平。北京市海淀區(qū)積極探索家庭醫(yī)生服務(wù)新模式，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊轄區(qū)居民配置“一鍵式”智能服務(wù)電話，通過“家庭醫(yī)生鍵”，居民可直接聯(lián)系到家庭醫(yī)生，縮短了團(tuán)隊與居民的距離，提高了家庭醫(yī)生服務(wù)的效率，拓展了服務(wù)范圍[10]。

3.4 豐富社區(qū)健康管理的模式 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的健康管理需要全社會多部門協(xié)調(diào)推進(jìn)，需要衛(wèi)生健康系統(tǒng)相關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)籌，要充分地調(diào)動和利用各方資源，將西醫(yī)與中醫(yī)結(jié)合、常規(guī)醫(yī)學(xué)與運動醫(yī)學(xué)結(jié)合，通過交叉融合，形成及時、高效、持續(xù)放大的健康服務(wù)新模式，凸顯“主動健康”在醫(yī)療和社會環(huán)境健康模式中的使用價值。

3.4.1 優(yōu)化中西醫(yī)醫(yī)療資源配置 構(gòu)建健康管理體系的中醫(yī)特色，把中醫(yī)理論、特色適宜技術(shù)融入主動健康管理服務(wù)中，形成具有中醫(yī)“治未病”理念的健康管理模式，發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)理論在健康風(fēng)險評估中的特色；構(gòu)建大數(shù)據(jù)+中醫(yī)體質(zhì)的健康風(fēng)險評估模式，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)、亞健康癥狀、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)，進(jìn)行疾病風(fēng)險的綜合分析，挖掘中醫(yī)在健康風(fēng)險預(yù)警和報告領(lǐng)域的特色優(yōu)勢。我國正全面發(fā)展社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)，中醫(yī)藥服務(wù)涉及范圍較廣，包括藥物治療、行為治療、食療養(yǎng)生等，將中醫(yī)藥服務(wù)的內(nèi)容與社區(qū)健康管理內(nèi)容結(jié)合，改變居民不良的生活方式，豐富社區(qū)健康管理的內(nèi)容，形成具有中國特色的社區(qū)健康管理模式。

3.4.2 優(yōu)化“體醫(yī)融合”服務(wù)配置 “體醫(yī)融合”服務(wù)模式是指充分發(fā)揮體育的健康促進(jìn)作用，發(fā)掘科學(xué)運動的醫(yī)學(xué)價值，并將科學(xué)運動與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，用以供給公共健康服務(wù)的過程[11]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中提出，建立并完善針對不同環(huán)境、不同群體、不同健康狀況的“運動處方庫”，推動建立“體醫(yī)融合”的疾病管理體系和健康服務(wù)模式[12]。國內(nèi)一些省份對于“體醫(yī)融合”健康服務(wù)模式做了初步的嘗試并取得了一定成效。上海市長白新村在進(jìn)行“社區(qū)健康師”服務(wù)站項目的實踐過程中，通過慢性非傳染性疾病的運動預(yù)防及干預(yù)、身心健康、運動防護(hù)等方面的健康管理，將“體醫(yī)融合”人才、資源、信息下沉社區(qū)，為社區(qū)居民提供健康服務(wù)，且取得明顯成效[13]。通過整合“體醫(yī)融合”資源，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可針對不同人群開展體質(zhì)健康狀況監(jiān)測、形成體質(zhì)健康評估報告、開具運動處方、執(zhí)行和評估運動處方實施效果等，有助于塑造居民自主自律的健康行為，提高健康水平。

3.5 提升居民健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)是指個人獲取并理解基本的健康信息和服務(wù)內(nèi)容，并運用此類信息及服務(wù)，做出正確健康決策的能力[14]。健康素養(yǎng)作為評估居民健康狀態(tài)的強有力指標(biāo)，與健康水平、生命質(zhì)量、人均期望壽命、發(fā)病率和死亡率高度相關(guān)[15]。社區(qū)內(nèi)健康信息的適宜性會影響居民的健康素養(yǎng)水平，醫(yī)生及機構(gòu)對于健康素養(yǎng)的重視程度會影響醫(yī)患溝通的效率，二者對居民的健康狀況會產(chǎn)生較大的影響。因此，增進(jìn)全民主動健康的前提即為提升健康素養(yǎng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)針對不同人群特點加強居民的健康教育，促進(jìn)、督促及提供更適宜的服務(wù)及信息，縮短居民獲得主動健康醫(yī)療反饋的通路，讓獲取健康知識、踐行健康行為和習(xí)得健康技能成為全民具備的素質(zhì)和能力。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真研究轄區(qū)內(nèi)居民存在的健康問題及健康需求，充分考慮到不同年齡段、不同文化層次的人群特點，加強科普信息的內(nèi)容建設(shè)，創(chuàng)新健康教育的傳遞途徑和工作形式，促進(jìn)相關(guān)技術(shù)研究的開展，提升健康教育的效果。積極學(xué)習(xí)與健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)的先進(jìn)理論、方法和技術(shù)，在理論指導(dǎo)下展開工作，提高實際的工作水平。通過加強總結(jié)健康促進(jìn)的優(yōu)秀實踐經(jīng)驗，找到適合社區(qū)居民的模式，指導(dǎo)健康教育與健康促進(jìn)的實踐與創(chuàng)新。

3.6 落實個人健康責(zé)任 對于健康促進(jìn)而言，個人健康責(zé)任的樹立起著基礎(chǔ)性的作用。但在現(xiàn)有的醫(yī)療模式下，個體通常在不適情況下被動就醫(yī)，將第一責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，將自身置于被動醫(yī)療狀態(tài)。因此要突出個體責(zé)任，教育、引導(dǎo)居民關(guān)注自身健康，增加個體對自身健康的投入，提倡每個人積極、主動地掌握維護(hù)健康的知識與技能，養(yǎng)成符合自身特點與家庭特色的健康生活方式，增強個人的主動健康意識。

通過在健康宣傳、教育、培訓(xùn)中普及個人健康責(zé)任的概念，強調(diào)個人的健康義務(wù)，倡導(dǎo)個人健康所涵蓋的理念。個人作為健康責(zé)任主體，其主觀能動性發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。無論是對公共健康還是對個體健康，強調(diào)個人對生命健康的敬畏之心，認(rèn)清健康的本質(zhì)、進(jìn)而在道德或精神上產(chǎn)生對健康的自我追求都是極重要的。居民應(yīng)參與、配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展的健康服務(wù)，維護(hù)和促進(jìn)自身與他人的健康、避免危害健康事件的發(fā)生。

醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）是指醫(yī)生和患者在經(jīng)過關(guān)于治療方案、患者病情、個人意愿及價值觀等一系列因素的討論后，醫(yī)療決策達(dá)成一致的過程[16]。臨床工作中應(yīng)用SDM模式促使醫(yī)患共同參與健康及診療決策，可以增加患者對健康管理及治療效果的理性認(rèn)知，幫助其落實健康責(zé)任，促進(jìn)其主動追求健康。

3.7 構(gòu)建多種形態(tài)的主動健康管理項目 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)居民的需求，增加健康供給，構(gòu)建并落實多種形態(tài)的主動健康管理項目。健康管理項目提供需充分考慮到不同人群、不同地區(qū)的特點，老年居民、慢性非傳染性疾病患者、多病共存患者對家庭醫(yī)生健康管理需求較高，因此要構(gòu)建適宜的、有創(chuàng)新性的主動健康管理項目。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院深入基層，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造了規(guī)范化的慢性非傳染性疾病關(guān)愛家園，設(shè)置了膳食管理室、運動促進(jìn)室、專家指導(dǎo)室、心理咨詢室、中醫(yī)理療室、康復(fù)保健室、健康教育室等全方位的關(guān)愛小屋，功能覆蓋慢性非傳染性疾病的全周期照護(hù)，包括預(yù)防、治療和康復(fù)，還從生理和心理各方面關(guān)愛慢性非傳染性疾病患者和高危人群[17]。該健康管理項目將服務(wù)模式從“被動型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃有汀⑾到y(tǒng)型、整合型”。故而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)主動提供健康服務(wù)，提高家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率，為社區(qū)居民（包括未病人群）提供長期且全面的健康管理服務(wù)，推動健康服務(wù)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提供健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)及精確轉(zhuǎn)診等衛(wèi)生服務(wù)，加強公共衛(wèi)生政策與醫(yī)療保障政策的銜接，提供系統(tǒng)且連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進(jìn)的一體化服務(wù)，提高健康服務(wù)的成效。

（1）定制健康體檢項目：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，我國居民健康意識逐漸增強，已經(jīng)初步形成定期健康體檢的意識。目前，我國居民健康體檢主要為兩種形式：一是套餐式的全身體檢，二是定期的疾病普查?，F(xiàn)有的健康體檢方式對個體而言，疾病普查針對性較差，套餐式的健康體檢也會造成經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源的浪費。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過建立健康檔案，對轄區(qū)居民的健康情況有著全面、連續(xù)、系統(tǒng)的了解。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)居民的慢性非傳染性疾病管理情況、不良生活習(xí)慣、疾病高危因素等為居民定制更準(zhǔn)確、更有針對性的健康體檢項目。通過定制健康體檢項目，提高居民對自身健康情況的認(rèn)知和疾病預(yù)防水平，形成更加主動的健康管理理念。

（2）定制社區(qū)主動健康文化建設(shè)方案：以主動健康文化建設(shè)為抓手，廣泛提升主動健康的社會影響，實現(xiàn)社區(qū)居民健康意識由被動到主動的轉(zhuǎn)變，居民健康理念從“被動就醫(yī)”到“主動健康”的飛躍。聚焦社區(qū)居民的健康需求，運用智慧信息數(shù)據(jù)手段，提供主動健康科普、科學(xué)健身知識、健康營養(yǎng)膳食科普等服務(wù)，塑造主動健康文化品牌，打造社區(qū)主動健康的氛圍。

（3）定制慢性非傳染性疾病管理方案：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為慢性非傳染性疾病管理的“主力軍”，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對慢性非傳染性疾病患者進(jìn)行長期、連續(xù)的疾病管理。將主動健康的理念融入慢性非傳染性疾病管理中，應(yīng)用主動健康科技產(chǎn)品，制定個性化疾病管理方案，引導(dǎo)慢性非傳染性疾病患者進(jìn)行健康檢測、自我健康管理，有利于患者健康理念和行為的轉(zhuǎn)變，從而獲得保持健康的能力[18]。

4 建立社區(qū)主動健康管理模式及效果評價體系

開展對社區(qū)主動健康實施效果的評價能夠不斷優(yōu)化實施策略以取得預(yù)期效果。即基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論，構(gòu)建一套科學(xué)性、導(dǎo)向性、可操作性強的管理模式及評估體系，針對社區(qū)開展各種健康管理的方法、效果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評價，有效評估實施效果及預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)程度，彌補現(xiàn)存的不足。評價服務(wù)內(nèi)容中，結(jié)構(gòu)指標(biāo)應(yīng)包括社區(qū)環(huán)境（居民健康素養(yǎng)水平、人均期望壽命、醫(yī)療設(shè)施配備等）、服務(wù)體系建設(shè)（家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)、轉(zhuǎn)診制度等）；過程指標(biāo)主要包括社區(qū)重點人群管理率、慢性非傳染性疾病患者自我管理水平、健康促進(jìn)執(zhí)行率、社區(qū)居民健康行為改變、臨床服務(wù)及公衛(wèi)服務(wù)的覆蓋率等；結(jié)果指標(biāo)主要包括居民、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的滿意度；健康行為的改善程度；慢性非傳染性疾病的管理情況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

在研究中，應(yīng)考慮到不同人群的有效性及適應(yīng)性，運用信息化和大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用和實證調(diào)查。這不僅可以為健康管理提供如服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效能進(jìn)行量化考核的客觀依據(jù)，還有利于結(jié)合居民的需求進(jìn)行精準(zhǔn)分類和分級服務(wù)，進(jìn)而提升健康資源配置，提高健康管理水平。

綜上所述，目前我國主動健康體系尚不成熟，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對主動健康理念尚不熟知，未提供系統(tǒng)的主動健康管理服務(wù)。本文概括了社區(qū)實施主動健康的內(nèi)涵、意義和現(xiàn)狀，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的角度闡述了實施主動健康策略的觀點和建議，并對社區(qū)主動健康管理模式和評估體系進(jìn)行總結(jié)。作為居民健康的“網(wǎng)底”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)強化主動健康意識，重視并積極參與相關(guān)學(xué)習(xí)，探索主動健康管理的策略并在社區(qū)實踐工作中加以實施，轉(zhuǎn)變居民的健康理念、促進(jìn)健康行為的形成，最終提高居民健康水平，推動健康中國的建設(shè)。

作者貢獻(xiàn)：黎婉鈺負(fù)責(zé)撰寫論文；金花、于德華負(fù)責(zé)修訂文章；于德華負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。