淺析葉天士運用麻黃杏仁甘草石膏湯經(jīng)驗※

宋雪萍，鄭力軍，史圣華，指導(dǎo)老師:莫日根，王生義

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050;2.93502部隊，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050;3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

葉天士，清代著名醫(yī)家，善活用經(jīng)方，在《臨證指南醫(yī)案》[1]中選用仲景方近70首，其以《傷寒論》及《金匱要略》為理論基礎(chǔ)，重視主癥主藥，顧原方原則而不失靈活運用，擴展了經(jīng)方的診治范圍及加減用藥規(guī)律，為后世醫(yī)家提供了活用經(jīng)方的理論依據(jù)。麻黃杏仁甘草石膏湯是《傷寒論》的經(jīng)典方之一。《臨證指南醫(yī)案》共載此方11處，用于治療咳嗽、喘、失音、腫脹、斑疹等多種疾病。本文從葉氏醫(yī)案入手，淺析葉天士運用麻黃杏仁甘草石膏湯的經(jīng)驗。

1 麻黃杏仁甘草石膏湯適應(yīng)證病因病機分析

縱觀《臨證指南醫(yī)案》全書，麻黃杏仁甘草石膏湯證主要的病因病機為感受外邪，入里內(nèi)伏，郁而化熱，或素有內(nèi)熱，或痰濕化火，外邪侵襲后，引動內(nèi)邪，形成外寒內(nèi)熱，導(dǎo)致肺氣郁閉或逆亂而發(fā)病，其病位主要在肺，與脾、胃有密切關(guān)系?！杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》載:“風(fēng)邪阻于肺衛(wèi)，咳嗽面浮，當(dāng)辛散之。麻黃(先煎去沫五分)，苦杏仁(三錢)，生甘草(三分)，生石膏(三錢)?！盵1]56明確指出，外受風(fēng)邪，肺居上焦，首犯肺衛(wèi)，即“傷于風(fēng)者，上先受之”[2]，衛(wèi)氣奮起抵御風(fēng)邪，邪氣較盛，勝于衛(wèi)氣，由外入里，閉阻肺衛(wèi)，由衛(wèi)分入氣分，即外邪侵犯，邪勢較盛，導(dǎo)致肺失宣降，壅滯上焦氣分，上焦氣分窒塞，形成風(fēng)阻肺衛(wèi)、氣分上痹之勢，衛(wèi)氣同閉，肺氣上逆而發(fā)病。再如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》載:“咳嗽，聲音漸窒，診脈右寸獨堅。此寒熱客氣，包裹肺俞，郁則熱。先以麻杏石甘湯。又葦莖湯。”[1]55《臨證指南醫(yī)案·喘》載:“實而熱者，不外乎蘊伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏，千金葦莖之治也?！盵1]219從這兩則醫(yī)案可知，外感寒邪，束于肌表，閉塞腠理，郁遏衛(wèi)陽，郁久化熱而入里，外邪未清，形成外寒內(nèi)熱之勢，影響肺氣的宣發(fā)肅降之功，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所載:“寒氣在外，則上焦不通……則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！币虼擞缮峡芍?，外邪侵襲，由口鼻、肌表入內(nèi)，肺居上焦，為嬌臟，易受邪氣侵犯，邪氣外可束裹肌表，內(nèi)可郁閉肺氣，致氣機壅遏不暢，郁久化熱，熱伏于內(nèi)，蒸液為痰，痰氣上逆而發(fā)病。誠如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》所言:“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣。”[3]

外寒內(nèi)熱為葉天士運用麻黃杏仁甘草石膏湯的主要病機，但是在濕蘊三焦致肺氣不降或外邪內(nèi)伏、肺胃同病時也會選用麻黃杏仁甘草石膏湯加減治療，如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》載:“汪，腫自下起……間日寒戰(zhàn)發(fā)熱，渴飲，此為瘧，乃病上加病。飲水結(jié)聚以下，痛脹，不敢用涌吐之法，暫與開肺氣壅遏一法。大杏仁，蜜炒麻黃，石膏?！盵1]163-164醫(yī)案中患者痰濕內(nèi)盛，壅阻三焦，影響周身氣機升降出入，無以運行體內(nèi)水液，致體內(nèi)痰、濕、飲更重，濕氣膠結(jié)，壅滯上焦，致肺氣郁閉，上逆不降。三焦司全身氣化，是運行水谷津液的通道，如《圣濟總錄·痰飲統(tǒng)論》載:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲?！盵4]上焦肺主通調(diào)水道，中焦脾胃運化水濕，下焦腎主水，均與水液代謝相關(guān)。肺通調(diào)水道功能失司，影響三焦代謝水液，水液壅積于內(nèi)，影響氣機，故而發(fā)病。葉天士運用麻黃杏仁甘草石膏湯先開上痹之肺氣，肺氣帶動三焦氣機暢通后，再行他法治療。再如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》載:“某，伏邪久咳，胃虛嘔食，殆《內(nèi)經(jīng)》所謂胃咳之狀耶。麻黃、杏仁、甘草、石膏、半夏、薏苡仁?！盵1]73由以上醫(yī)案可知，肺主一身之氣，司呼吸，為氣機升降之樞紐，外邪犯肺，內(nèi)伏日久，肺氣郁久，失宣發(fā)肅降，(脾)胃土為肺金之母，子病及母，肺胃(脾)同病，胃性宜降，肺失宣肅，氣機逆亂，肺胃之氣上逆而發(fā)病。此時運用麻黃杏仁甘草石膏湯亦為開壅肺氣。

2 麻黃杏仁甘草石膏湯主癥的臨床特點

2.1 微寒而熱 詳細分析葉天士應(yīng)用麻黃杏仁甘草石膏湯的各則醫(yī)案，可總結(jié)出適合運用此方的病機主要為外有邪氣，內(nèi)有郁熱，氣閉不降，以及外有邪氣，侵犯肺衛(wèi)，內(nèi)伏為熱，故見“微寒而熱”。這與《傷寒論》中太陽病主癥“惡寒發(fā)熱”“無大熱”一致，《傷寒論》中仲景均是在太陽病誤汗、誤下后“不可更行桂枝湯”才運用麻黃杏仁甘草石膏湯，表示外邪仍在，內(nèi)有損傷，故可見微寒、發(fā)熱之癥。耿曉雪[5]應(yīng)用該方治療小兒喘息性支氣管炎時，發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)病后會發(fā)熱，但通常是低熱，高熱發(fā)生率相對較低，即為“微寒而熱”。

2.2 “呼息不利” 縱觀《臨證指南醫(yī)案》，此“呼息不利”主要指因氣機郁閉不降而導(dǎo)致的咳嗽、失音、吐血、喘等相關(guān)癥狀?？人蕴攸c為久咳、聲音漸窒，可伴面浮或嘔食，脈象表現(xiàn)為右寸獨堅。失音特點為久病后失音，如“外冷內(nèi)熱久逼，失音”“秋涼燥氣咳嗽，初起皮毛凜凜，冬月失音，至夏未愈”;無其他臟腑癥狀，如“冬月失音，至夏未愈，而納食頗安”;可繼發(fā)喉痹，如“先失音，繼喉痹”，表現(xiàn)為失音后出現(xiàn)“水飲嗆出，咯痰隨出隨阻”。吐血特點為“咳吐膿血”，伴“喑啞”。“喘為實而熱者”，“蒸痰化火”所致的痰熱實喘，由病機可推斷，此喘可有痰、熱的臨床表現(xiàn)。喘可合并水腫，以“聞聲呼息不利”兼有“二便不爽，跗腫腹?jié)M”為主要臨床表現(xiàn)，脈象為“脈浮小帶促”。

2.3 其他主癥 葉天士運用經(jīng)方，師古而不泥古，尊仲景之法，用麻黃杏仁甘草石膏湯治療“微寒而熱”“呼息不利”，更活用經(jīng)方，擴展了治療范圍，如用于治療斑疹、瘧。斑疹因寒邪感病，肌表疹出不暢，如“病在暴冷而發(fā)，肌表頭面不透”。瘧表現(xiàn)為“寒戰(zhàn)發(fā)熱，渴飲”，醫(yī)案中提示患者先“腫自下起，脹及心胸，遍身肌膚赤瘰，溺無便滑……呻吟喘急”。經(jīng)“分消”之法治療后“寒戰(zhàn)發(fā)熱，渴飲”，提示為“病上加病”，即瘧與腫脹并病，在一身腫脹、肌膚赤瘰、二便不利及急促喘息的癥狀上突發(fā)“寒戰(zhàn)發(fā)熱，渴飲”的癥狀，此時“寒戰(zhàn)發(fā)熱，渴飲”為主癥，體現(xiàn)了葉天士用主藥治主癥的思想。

3 麻黃杏仁甘草石膏湯的用藥規(guī)律

仲景創(chuàng)此方，藥簡意繁。麻黃辛溫，宣肺衛(wèi)，散外邪，消腫平喘;石膏辛寒，清氣分之伏熱;苦杏仁苦溫，降瀉肺氣，與麻黃相配，宣降并用，助散邪平喘，防麻黃辛發(fā)太過;炙甘草甘平，緩寒溫之性，調(diào)和諸藥。全方用藥極簡，縱觀葉天士用此方醫(yī)案，基本在原方基礎(chǔ)上增加藥物，僅在腫脹篇1則醫(yī)案中去甘草。因該醫(yī)案腫脹由氣滯濕阻所致，在不加其他藥物時，應(yīng)去炙甘草，以免有助濕壅氣之弊，其余醫(yī)案均是原方加藥，以助其功效，四藥同在方能達到寒熱同調(diào)、表里同治、衛(wèi)氣同解之效。主癥用主藥，臨床運用此方需要增加藥物時，當(dāng)辨病機、識伴癥，重藥物性味歸經(jīng)，誠如其所說“論藥必首推氣味”。①濕阻三焦、外邪侵犯、氣機上痹之腫脹者，加淡滲利濕之品，如醫(yī)案中的薏苡仁甘、淡、涼，歸肺、脾、胃經(jīng)，既可助麻黃利水消腫，又可助石膏清熱開痹，意在開鬼門以取汗，潔凈腑以利水，宣通表里，治病源頭。②外邪犯肺致肺病，胃土為肺之母，子病及母，子母同病之咳嗽伴嘔食者，當(dāng)子母同治，葉天士選用半夏，其入肺、胃經(jīng)，既可燥濕化痰，又可和胃降逆而止嘔。③外感邪氣，內(nèi)伏郁熱，久則熱腐化膿成癰，血瘀阻肺絡(luò)而出現(xiàn)失音伴咳吐膿血者，選薏苡仁，其涼性可助石膏清內(nèi)熱;并加苦辛之桔梗，可助苦杏仁降氣，二藥合用又可利咽排膿;加桃仁活血祛瘀以助消癰，其性平、味苦甘，祛瘀而不助熱。④葉天士認為，金空則鳴，金實則無聲，金破碎亦無聲，對于邪氣外束、熱邪內(nèi)盛、肺家實之失音，應(yīng)在散氣開痹的同時加射干，其味苦、性寒，可助清熱、瀉肺氣，又可開郁散結(jié)而利咽喉。

4 病案舉隅

患者，女，68歲，2018年1月7日初診?；颊唛L期吸煙，7年前冬季外感后導(dǎo)致反復(fù)咳嗽咯痰，痰多色黃，就診于多家診所及醫(yī)院，間斷服用化痰、止咳藥物，病情時輕時重?；颊甙Y狀每年冬季加重，夏季緩解。兩年前外感后咳嗽咯痰再發(fā)，并伴有胸悶喘息，活動后加重，住院治療診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期”，經(jīng)抗感染、茶堿類藥物治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。此后患者每年冬季發(fā)病2～3次，均需住院治療，間斷服用抗生素、茶堿類藥物。3 d前患者外出，穿衣較少，咳嗽咯痰、胸悶喘息再次發(fā)作，遂就診于門診?？滔掳Y:咳嗽喘息，咯痰，痰量多，痰色黃，質(zhì)黏稠，胸悶氣短，活動后加重，不易咳出，口干咽干，心煩，喜飲水，小便可，大便偏干，納寐可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。既往無特殊病史。診查:雙肺聽診呼吸音粗，右下肺可聞及少量干、濕啰音。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷:肺脹(痰熱蘊肺證)。治法:清熱宣肺，化痰止咳，寬胸平喘。處方:蜜麻黃、射干、桔梗、黃芩片、山豆根、木蝴蝶各10 g，苦杏仁(后下)、生石膏(先煎)、法半夏、陳皮、蘆根各12 g，甘草片5 g，浙貝母、瓜蔞、款冬花、連翹、生地黃、白芍各15 g，海浮石20 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。2018年1月15日二診:患者胸悶喘憋緩解，咳嗽咯痰略減輕，痰量多，痰色白，質(zhì)黏稠，不易咳出，口干咽癢，心煩緩解，喜飲水，小便可，大便調(diào)，納寐可。處方:蜜麻黃、射干、桔梗、黃芩片10 g，苦杏仁(后下)、生石膏(先煎)、法半夏、陳皮、蘆根各12 g，甘草片5 g，浙貝母、瓜蔞、款冬花、連翹各15 g，海浮石20 g，干姜、全蝎各6 g。7劑，煎服法同前。2018年1月22日三診:患者咳嗽減輕，晨起明顯，伴大量黃白色黏痰，呈拉絲狀，口唇干燥飲水可緩解，活動后胸悶，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細數(shù)。處方:蜜麻黃、葶藶子(包煎)、蟬蛻、枳殼各10 g，苦杏仁(后下)、法半夏、陳皮、蘆根各12 g，甘草片5 g，全蝎6 g，黃芩片15 g，款冬花15 g。7劑，煎服法同前。2018年1月30日四診:患者咳嗽明顯減輕，活動后微咳，有少量白色痰，口干、咽癢緩解，二便調(diào)，納寐可，舌淡暗，苔黃膩，脈弦細。處方:黨參片20 g，麥冬、白術(shù)、紫蘇子、葶藶子(包煎)、紅景天、枳殼各15 g，五味子、桂枝、法半夏、陳皮、蟬蛻、桔梗各10 g，干姜、甘草片、全蝎各6 g，細辛3 g。14劑，煎服法同前。上方隨癥加減1個月后，電話隨訪，僅活動后輕微咳嗽、氣喘，無明顯不適。囑患者適當(dāng)鍛煉，注意氣候變化，根據(jù)病情復(fù)診，建議三伏天可貼三伏貼，以減少冬季急性發(fā)作次數(shù)。

按語:咳嗽為肺系疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的氣管支氣管炎。該病多數(shù)預(yù)后良好，部分可反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，或病情加重，發(fā)展為肺炎喘嗽[6]。該患者為老年女性，長期吸煙，損及肺腑，肺失宣發(fā)肅降，津液輸布失常，內(nèi)蘊成痰，郁滯于肺，肺氣不暢，肺氣上逆，故見咳嗽;子病及母，脾胃功能受損，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，痰熱壅肺，故久嗽黃痰;痰熱壅于胸中，氣機不暢，故而胸悶喘息;久病不愈，致肺氣虛，無以固護肌表，外邪易侵，故疾病反復(fù)發(fā)作。此次患者再次外感，外邪束表，衛(wèi)氣被郁，郁而化熱入里，致疾病再發(fā)，治當(dāng)先以祛邪宣肺、化痰止咳、寬胸平喘為主。選方麻黃杏仁甘草石膏湯加減以解表清里，加蘆根、黃芩、浙貝母、射干、法半夏、海浮石清熱化痰，加款冬花、瓜蔞、桔梗、陳皮寬胸下氣，山豆根、木蝴蝶、連翹、生地黃、白芍清熱解毒、利咽消腫。二診時患者胸悶、喘憋緩解，咳嗽咯痰略減輕，仍覺口干咽癢，喜飲水，考慮余邪未清，里邪猶在，故繼續(xù)以麻黃杏仁甘草石膏湯清表里，在原方基礎(chǔ)上去山豆根、木蝴蝶、生地黃、白芍，加干姜以溫化痰飲，加全蝎以加強搜風(fēng)祛邪之功。三診時患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰液的色、質(zhì)表現(xiàn)出明顯的痰熱證，痰液大量咳出反映了毒邪外出，痰出則咳減，此時以化痰祛痰、降氣清熱為主，故以麻杏二三湯化裁，旨在降氣化痰、止咳平喘。四診時患者諸癥減輕，應(yīng)兼顧脾胃，運脾化痰，平和調(diào)理。

5 小結(jié)

葉天士運用麻黃杏仁甘草石膏湯，宗原意而不屈于原意，但凡所見屬此方主治病機者，均可用此方治療，拓展了此方的治病范圍。麻黃杏仁甘草石膏湯的運用經(jīng)驗體現(xiàn)了葉天士在辨證施治基礎(chǔ)上善于活用經(jīng)方。葉天士推陳致新，創(chuàng)新立法，對經(jīng)方進行靈活化裁，精準地遣方配藥，由此可見一斑，故總結(jié)歸納其經(jīng)驗，以備臨床參考。