中醫(yī)防治房顫射頻消融術后復發(fā)的研究進展

周 亞，李孟捷，趙春生，向 陽，張 煦，趙 艷，金艷蓉

(1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500;2.云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500;3.安徽省阜南縣中醫(yī)院，安徽 阜陽 236300)

心房顫動(簡稱“房顫”)是心血管臨床工作中常見的快速心律失常，易導致腦血管栓塞、心肌梗死甚至死亡。目前房顫的治療以藥物和非藥物為主，非藥物治療中應用廣泛的是射頻消融(RFA)術，其次是冰凍球囊消融(CBA)術。RFA通過電極導管誘發(fā)房顫，進而發(fā)現(xiàn)病灶的確切位置，最后釋放一定的射頻能量消除病灶，達到治療目的。雖然非藥物治療越來越被人們重視，但仍存在不足之處，RFA、CBA術后患者易出現(xiàn)肺靜脈狹窄[1]，而RFA術后還會引起與有無使用食管探針相關的食管后壁病變的發(fā)生[2]，同時存在高復發(fā)心律失常的風險。DE POTTER T等[3]3對787例房顫患者實行RFA術，其中約一半是兩次消融患者;劉敏秀等[4]對120例房顫患者進行RFA術治療，16例術后再發(fā)房顫，復發(fā)率為13.3%;孫盛斌等[5]對161例RFA術后患者按照不同的時間進行隨訪，總體房顫復發(fā)率為29.19%～34.29%。為降低RFA術后的高復發(fā)率，許多學者開始致力于尋找引起RFA術后復發(fā)的原因及新的解決方法。通過對RFA術前后的中醫(yī)證型進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在防治RFA術后復發(fā)心律失常方面有廣闊的應用前景和臨床研究價值。

1 RFA術后復發(fā)心律失常的現(xiàn)狀

RFA術后易再發(fā)心律失常已經得到證實，學者們一直致力于研究其復發(fā)的時間節(jié)點及原因。1項對4 950例接受了RFA術的房顫患者進行薈萃分析的研究發(fā)現(xiàn)，在房顫發(fā)生1年內進行消融可減少消融后的復發(fā)風險[6]。性別是最早被發(fā)現(xiàn)并且研究最多的RFA術后復發(fā)危險因子之一，RFA術后復發(fā)多見于女性患者[7]。年齡被證明是獨立危險因素，1項回顧性研究調查發(fā)現(xiàn)，年齡(尤其是在75歲以上)是RFA術后復發(fā)房性心律失常的重要預測因子[8]。另外，房顫持續(xù)時間也是決定因素之一，YU H T等[9]比較房顫3年以內患者與房顫3年以上患者RFA術后復發(fā)率，發(fā)現(xiàn)3年以上房顫患者RFA術后復發(fā)率高于房顫3年以內者，復發(fā)率高達36.9%;RFA術后住院時間越長，越容易復發(fā)心律失常[10]。心外膜脂肪厚度也會影響RFA術后復發(fā)，高翔等[11]通過對220例RFA術后患者進行6個月的觀察隨訪，發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪厚度與術后房顫復發(fā)密切相關，可作為術后房顫復發(fā)的預測因子之一。此外，心臟電生理結構如左心房低電壓也是重要的危險因素[12]。

學者們?yōu)榻鉀Q或減少RFA術后復發(fā)心律失常進行許多研究。LI M F等[13]指出提高射頻消融的時間和功率，可減少術后心房心律失常的復發(fā)，但不能減少食管熱損傷。早期RFA選擇20 W的工作射頻能量，后來發(fā)現(xiàn)以40 W的射頻能量進行RFA可減少房顫的復發(fā)率[14]。但并不是所有的心肌都可以用高頻率、短時間的射頻模式，如YAVIN H D等[15]發(fā)現(xiàn)，肥厚心肌反而適合選擇低頻率、長時間的射頻模式。應用近年開發(fā)的現(xiàn)代人工智能等高標準化的工作流程行RFA，可以在一定程度上減少房顫的復發(fā)風險[3]21。此外，可研制新的消融導管治療不同類型房顫，如DT消融導管旨在實現(xiàn)高效的溫控沖洗消融以治療藥物難治性陣發(fā)性房顫[16]。也有學者制作出生活指南LS7以預防RFA術后復發(fā)[17]。因此，學者們對預防RFA術后復發(fā)心律失常的探索從未停止，如在提高RFA的時間和功率及與現(xiàn)代化人工智能相結合等方面均取得了一定的成果，但仍未徹底解除復發(fā)風險，仍需要探索新的手段以降低復發(fā)率。

2 房顫的中醫(yī)認識

2.1 中醫(yī)溯源 中醫(yī)并無房顫的命名，基于對房顫患者心悸、胸悶等臨床癥狀的描述，將其歸于“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇。中醫(yī)古籍關于該病記載較多。如《黃帝內經》提到的“憺憺大動”即是心悸表現(xiàn)。孫思邈《備急千金要方》記載心悸為不因驚恐，而是因虛出現(xiàn)的跳動不安的臨床表現(xiàn)。張仲景《傷寒論》多次提及心悸，太陽病重而若誤下后，出現(xiàn)“身重心悸者……當自汗出而解”，提出用藥不當，誤傷陽氣會導致心悸的發(fā)生。《醫(yī)級》對心悸和怔忡作了癥狀和病機的詳細對比，怔忡屬于“惶筑不寧”“乃勞損陰虛之候”;心悸是心下動惕，其病因較怔忡更加復雜，有“汗虛飲火諸因”。可見，中醫(yī)古籍中很早就描述了房顫的詳細臨床癥狀、病因及鑒別診斷等。

2.2 中醫(yī)病機 前人對“心悸”“怔忡”“驚悸”的病機探索也是各持己見。如《傷寒論》部分篇章指出心悸乃傷寒后，少陰受損，心陽氣不足，陰血虧虛所致，并創(chuàng)炙甘草湯沿用至今?！稘健诽岢霎愴懟蝮@恐等均可導致痰氣郁結，心虛膽怯，而發(fā)為驚悸?！兜は姆ǜ接唷氛J為驚悸乃血虛、痰迷心膈引起?！稙l湖脈學》認為陰虛是心悸的基本病機。《證治準繩類方》指出痰飲停于心胃，則悸動。

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人對心悸病機認識的基礎上，認為心悸病機以虛、實為辨證綱要，虛證以氣、血、陰、陽為主，實證為痰濁、氣滯、瘀血為甚，可兼有水飲。如王瑩等[18]通過對文獻檢索總結出心悸病機為情志或勞倦內生導致氣血、陰陽虧虛，病久影響氣血、痰飲運行而出現(xiàn)氣滯、血瘀及痰濁標實之證。劉泰民[19]通過統(tǒng)計386例非瓣膜性房顫患者中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn)，瘀阻心脈證所占比例最高，心血不足證其次，最少為水飲凌心證和心陽不振證，但隨著年齡的增長，水飲凌心證和瘀阻心脈證較其他證型多見。李軍教授認為，RFA術后首分虛實，實證以痰火擾心為主，治療應予以清熱化痰，虛證以氣陰兩虛和陰陽兩虛為主，應采用補氣養(yǎng)陰和調和陰陽治法，同時注重調和心腎和氣機[20]。筆者認為，房顫的病機要首分虛實，實者多為瘀血、痰濁等阻滯心脈氣血，虛者多為氣血陰陽不足、心脈失養(yǎng)。對于年老久病者，病機多為虛實夾雜，或正氣不足，邪氣強盛，以虛為主要表現(xiàn)，兼夾邪實證;或正氣尚存，與邪氣抗衡，表現(xiàn)為實邪為主，虛為其次。

3 中醫(yī)藥治療RFA術后復發(fā)心律失常的研究進展

3.1 RFA術前后中醫(yī)證型的變化 葉雷等[21]選擇接受RFA術治療的陣發(fā)性房顫患者80例，統(tǒng)計其術前、術后1周及術后4周的中醫(yī)證型變化情況。結果顯示，氣滯血瘀型患者從術前的8.75%，增加至術后的25%，術后4周又恢復至11.25%;絡風內動證患者從術前的52.50%下降至術后1周的18.75%，4周后又上升至42.50%。可見，RFA術可在短時間內改善氣滯血瘀及絡風內動證型，但缺乏更長時間的追蹤反饋。劉江波[22]研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者在接受RFA術前證型以絡風內動證為主，其次為氣陰兩虛證;術后1周，氣滯血瘀證患者超過絡風內動證，為最多;術后4周，絡風內動證又再次成為最多的證型。行氣活血的逐瘀定悸湯可在短時間內改善RFA術后氣滯血瘀型患者心悸、胸悶等臨床表現(xiàn)及復發(fā)率，但6個月后的復發(fā)率與安慰劑比較并無明顯差異[23]?？梢姡琑FA術前后患者證型有一定的變化規(guī)律。房顫患者多年老體邁，或因久病耗傷氣血陰陽，氣不行血，血不榮心，心神失養(yǎng)，心陰不足，或氣虛血瘀，血脈不通，心神不寧，或病久氣血不榮，陰陽虧損，進而出現(xiàn)氣滯血瘀、痰濁水飲留停等標實之證，但其本為正氣不足，為虛證。而RFA術又耗傷氣血，使正氣更虛，邪實進一步加重，故短期內導致氣滯、血瘀、水飲等癥狀加重。經過一段時間調養(yǎng)后，正氣日漸恢復，而邪實癥狀稍有改善，故而呈現(xiàn)出短暫的氣滯血瘀后又恢復如前。

3.2 中醫(yī)治療房顫

(1)房顫的古代藥物治療 古醫(yī)籍中有許多治療心悸的經典方劑?！秱摗分袕兔}湯治療氣血陰陽虧虛、心氣不寧之心悸，真武湯治療心下悸、頭暈?！稊z生秘剖》提出可用天王補心丹治療陰血虧虛、心腎不交之心悸。《濟生方》提出應用歸脾湯治療心脾兩虛、氣血不足之心悸?！豆欧絽R精》應用歸芍二陳湯治療頭眩、心悸?！豆欧絽R精》記載用加味歸脾湯治療脾不統(tǒng)血引起的心悸。《加減靈秘十八方》應用二陳湯治療痰飲所致心悸。朱丹溪主張血虛心悸可用朱砂安神丸治療，痰迷心竅心悸用定志丸等?！妒備洝分兴釛椚蕼糜谥委熜哪懱撉有募隆?/p>

(2)房顫的現(xiàn)代藥物治療 諸多現(xiàn)代醫(yī)家應用中醫(yī)辨證思維，針對不同證型予以相對應的治療方法，在改善心悸臨床表現(xiàn)及檢驗指標方面屢屢獲益。賀玥等[24]認為，三七的主要成分三七總皂苷可通過活化部分信號通路以抑制心肌纖維化，減少房顫的發(fā)作及提高轉復率。顧勇清等[25]應用化瘀復元膠囊(主要成分為活血化瘀藥三七、水蛭等)治療房顫，認為其可通過抗炎、干預心房重構等改善房顫癥狀。王昱琪等[26]認為，通脈養(yǎng)心丸較純西藥能更好地使氣陰兩虛型房顫患者獲益。王新東等[27]發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)律平悸顆粒可通過減少炎癥因子干預心肌的纖維化，減少復發(fā)率。周洪波[28]應用血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型房顫患者，發(fā)現(xiàn)其在改善患者頭暈目眩、心悸氣短等癥狀方面優(yōu)于單純常規(guī)西藥。文鴻旭[29]發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯可改善陽氣虧虛、陰血不足型房顫患者的心功能、左室射血分數(shù)及胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)，抑制房顫的進展?？梢?，無論是單味中藥，還是中藥丸劑、膠囊、湯劑等均可通過多途徑，如抑制炎性反應、改善心肌纖維化、糾正心功能等治療心悸，減少RFA術后再發(fā)心律失常。

(3)房顫的非藥物治療 房顫的中醫(yī)非藥物治療主要包括三伏貼、針灸及耳穴貼壓。三伏貼是“未病先防、既病防變”“天人合一”思想在房顫治療中的具體體現(xiàn)。研究表明，三伏貼可在房顫的二級預防中起到一定作用，同時可減少房顫的發(fā)作頻率、比例及持續(xù)時間[30]。針灸是中醫(yī)外治特色療法，針刺手厥陰心包經內關可調節(jié)心率，治療心悸。如任杰等[31]分析不同深度針刺內關對陣發(fā)性房顫大鼠房顫持續(xù)時間的影響，發(fā)現(xiàn)深層刺激可明顯縮短房顫時間，證明針刺內關對房顫有效。殷均奎等[32]指出，在胺碘酮基礎上聯(lián)合針灸治療可使RFA術后房顫復發(fā)率下降至33.3%(單純西藥組為12.5%)，同時降低腫瘤壞死因子α、白細胞介素-6水平，表明針灸輔助胺碘酮可減少RFA術后復發(fā)風險，其機制可能與針灸降低炎癥因子水平有關。自主神經異?？蓪е路款澋母甙l(fā)生率[33]。耳穴貼壓可通過刺激自主神經，減慢心率而抑制房顫的發(fā)生[34]，減輕RFA術后惡心嘔吐等消化道癥狀[35]。由此可見，中醫(yī)的非藥物治療方式治療房顫也有一定療效，主要原因與刺激自主神經、抑制炎性反應有關，但其直接作用靶點仍有待進一步研究。

4 總結和展望

目前，房顫的非藥物治療仍以RFA術為主，RFA術被廣泛應用于臨床的同時，其高復發(fā)率、高成本的弊端亦不容忽視。為此，RFA術也在不斷改進，或增加射頻能量、縮短射頻時間，或與現(xiàn)代人工智能結合，或研制新的導管等以減少其復發(fā)風險。中醫(yī)藥治療心悸有堅實的理論基礎和豐富的治療經驗，在臨床應用中頻頻獲效?，F(xiàn)代研究亦表明，單味中藥、不同劑型的中藥及針灸、耳穴貼壓等非藥物療法均可從調節(jié)自主神經、減少心肌纖維化等方面治療心悸。同時中醫(yī)藥具有成本低、不良反應少等優(yōu)勢。另外，通過對RFA術前后的病機分析，我們認為氣滯血瘀證的變化相對明顯，推測這與患者RFA術后正氣短時間虧損有一定關系。因此，是否可以確定治療的有效時間窗，通過辨疾病本虛標實，術前根據(jù)患者不同體質進行體質調節(jié)，術后予以益氣養(yǎng)陰、行氣活血等治療方法以扶正祛邪，從而減少RFA復發(fā)心律失常，值得臨床進一步研究觀察。目前，RFA術的相關研究仍然存在以下問題。①RFA術后的中醫(yī)證型觀察樣本量相對較小，隨訪時間較短，目前只有氣滯血瘀、絡風內動等證型變化比較明確，而對其他臨床證型還缺乏全面系統(tǒng)的評估。②中醫(yī)房顫的病機尚沒有制定類似于心力衰竭的中西醫(yī)指南。③中醫(yī)藥干預RFA術后復發(fā)心律失常的分子機制尚不完全明確，有待進一步研究。為此，應當增加臨床樣本量，延長隨訪時間，制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證指南，更深層次地研究中藥在分子水平的作用機制，從而從多靶點、多途徑減少RFA術后復發(fā)率。