從國內(nèi)角度探討腦卒中健康管理模式

王 莉，李德華

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂，或血管阻塞導(dǎo)致血液不能供應(yīng)大腦而引起腦組織損傷的一種疾病，是臨床常見病、多發(fā)病。相關(guān)研究表明，腦血管病位于我國居民死亡原因的第3位[1]。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究估計，中國是全球腦卒中終生風(fēng)險最高的國家，從25歲起，腦卒中的終生風(fēng)險高達(dá)39.3%[2]。70%～80%的腦卒中患者因后遺癥狀無法獨立生活，約1/3的患者會在腦卒中后某個時間點發(fā)生焦慮、抑郁，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。腦卒中健康管理指通過康復(fù)管理、健康宣教等多種方式，

對腦卒中患者展開系統(tǒng)性、高效性、持續(xù)性及個性化的保健服務(wù)，從而降低疾病復(fù)發(fā)率、死亡率，提高患者生存率，改善其生活質(zhì)量。我國腦卒中健康管理仍處于發(fā)展階段，健康管理模式眾多，但存在管理中斷、管理水平參差等問題。本文對當(dāng)前國內(nèi)相關(guān)腦卒中健康管理模式展開綜述，以期為完善我國腦卒中健康管理模式及慢性病健康管理體系提供參考。

1 國內(nèi)腦卒中健康管理模式

1.1 以醫(yī)院為中心 目前，國內(nèi)腦卒中主要管理方式為醫(yī)院管理?；颊咴谧≡浩陂g接受各科醫(yī)生全面系統(tǒng)的規(guī)范化健康管理。宋紅梅等[4]以海南省中醫(yī)院的腦卒中患者為研究對象，成立腦卒中康復(fù)指導(dǎo)小組，指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，制訂個性化方案，并針對患者飲食、心理健康、安全防護(hù)等進(jìn)行健康教育，結(jié)果表明健康管理可顯著改善患者對疾病的認(rèn)知，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而改善其生理和心理健康，提高康復(fù)效果。熊立東等[5]基于以中藥和針灸為主要治療手段的中醫(yī)藥治療方法，提出成立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元，并證實其可明顯改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損及運動功能，提高日常生活能力。

1.2 以社區(qū)為中心 1976年世界衛(wèi)生組織提出社區(qū)康復(fù)是一種有效、經(jīng)濟(jì)、服務(wù)覆蓋面廣的康復(fù)服務(wù)方式，尤其適用于發(fā)展中國家[6]。目前，我國多數(shù)腦卒中患者出院后選擇回歸社區(qū)、家庭，因此基層康復(fù)管理顯得尤為重要。陳越等[7]依據(jù)中國社區(qū)健康聯(lián)盟4CH8健康管理模式，在上海長橋社區(qū)對腦卒中患者進(jìn)行綜合管控，結(jié)果顯示，患者治療控制率提高，腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率均降低。黃銀娟等[8]認(rèn)為，社區(qū)卒中單元模式不僅是醫(yī)院卒中單元的延伸，還可將患者及其家屬由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，從而提高患者康復(fù)積極性，使其康復(fù)效果更明顯，同時，社區(qū)卒中單元的介入可使腦卒中家庭得到更多的社會支持。田凌等[9]在社區(qū)綜合管理模式的基礎(chǔ)上融合了目前社區(qū)慢病管理新模式——家庭醫(yī)生式服務(wù)，該模式更加貼近生活，將社區(qū)與家庭相結(jié)合，使康復(fù)更加全面、專業(yè)。社區(qū)健康管理使腦卒中患者的治療更有連續(xù)性，其中健康教育提高了患者的預(yù)防認(rèn)知水平，也加強了腦卒中二級預(yù)防的基礎(chǔ)。

1.3 以家庭為中心 家庭是腦卒中患者康復(fù)管理的第1步。以家庭為中心的管理模式主要依靠患者的主動性及家屬的幫助，故健康教育和康復(fù)指導(dǎo)顯得尤為重要。張嫚[10]在腦卒中患者急性住院期間實施家庭康復(fù)管理模式，對患者及其家屬進(jìn)行宣教及指導(dǎo)，綜合分析后制訂計劃，并在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下由家屬輔助患者進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練及日常生活自理能力訓(xùn)練，結(jié)果顯示，患者認(rèn)知功能、平衡功能及運動功能的相關(guān)量表評分均較干預(yù)前明顯提高，并隨干預(yù)時間的延長而逐漸改善，表明家庭管理的早期介入對患者后期康復(fù)的意義重大。李玲[11]應(yīng)用家庭參與式居家健康管理干預(yù)腦卒中后遺癥患者，通過更換體位、協(xié)助患者被動運動及日常生活能力鍛煉進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，效果良好。左寧寧[12]提出對腦卒中患者進(jìn)行家庭跟進(jìn)式新型護(hù)理服務(wù)，出院后通過微信、電話等督促患者按時服藥、按流程進(jìn)行家庭康復(fù)等。

1.4 自我管理 自我管理是患者參與度較高的一種管理模式，區(qū)別于簡單的健康教育或特定的治療建議，該方法是在專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊的協(xié)助下，最大限度地支持患者及其家屬參與疾病管理[13]。高春華等[14]創(chuàng)立“腦卒中自我管理小組”，由醫(yī)師教導(dǎo)患者自我管理項目，制定家庭作業(yè)表并進(jìn)行監(jiān)督，不定期進(jìn)行家庭訪視，以社區(qū)為中心舉行社會活動，使患者互相幫助、共同提高，結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，患者漢密爾頓抑郁量表評分較干預(yù)前及對照組均明顯降低，生活質(zhì)量測定量表評分明顯提高。自我管理簡單、易學(xué)、實用，患者接受度較高。醫(yī)患互動、患患互動有利于患者掌握康復(fù)技能，交流自我管理心得，從而增加成就感。相關(guān)研究表明，良好的自我管理可有效控制腦卒中發(fā)生、發(fā)展，改善患者康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量[15]。段宏為等[16]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，自我管理可明顯改善腦卒中患者生活質(zhì)量及負(fù)性情緒。

1.5 多方聯(lián)合管理 多方聯(lián)合管理指在腦卒中患者診療及康復(fù)過程中，社會、醫(yī)院、社區(qū)、家庭及患者自身等多方共同參與的健康管理模式，其中綜合醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)院提供基本衛(wèi)生服務(wù)，家庭在患者出院后的康復(fù)環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，患者自身也要努力適應(yīng)生活，學(xué)會與疾病和諧共存，在多方的共同努力下，取得更好的康復(fù)效果。賀翡等[17]提出了腦卒中健康管理的新思路——“SMG”健康管理模式，即自我管理、互助管理、團(tuán)體管理的多級整合，是社區(qū)組織理論與健康管理科學(xué)的融合[18]，該模式的3個階段均以提高患者自我效能為目標(biāo)，先以個體為中心進(jìn)行自我管理，激發(fā)患者憂患意識，然后將個體擴(kuò)大化，成立互助管理小組，最后通過召集人員、舉辦團(tuán)體活動等，培養(yǎng)患者的團(tuán)體意識，結(jié)果表明干預(yù)后患者自我效能評分提高顯著[17]。陳依濛[19]以南充市腦卒中患者為觀察對象，從醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者4個方面制定相關(guān)策略，提出“3＋1”聯(lián)動管理模式:完善院外急救信息化體系，延伸卒中單元管理范圍等;加強基層社區(qū)衛(wèi)生建設(shè);強化困難家庭醫(yī)療保障制度;利用網(wǎng)絡(luò)平臺創(chuàng)新自我管理方式。

2 腦卒中聯(lián)合管理模式的不足

健康管理已成為醫(yī)療體系中不可或缺的一部分，經(jīng)濟(jì)、技術(shù)的進(jìn)步是健康管理的發(fā)展動力，完善的社會民生制度是健康管理的基礎(chǔ)保障，較高的人均受教育程度是健康管理的輔助支持。由于我國人口眾多，難以實現(xiàn)個體化管理;區(qū)域發(fā)展水平不一，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一模式無法適用于全國各地;相關(guān)醫(yī)療政策、社會保障制度等仍需進(jìn)一步完善，綜上所述，我國的健康管理仍處于發(fā)展、探索階段。結(jié)合我國實際，筆者認(rèn)為聯(lián)合管理模式更適用于腦卒中患者的健康管理，但仍存在不容忽視的問題。

2.1 各級管理間存在中斷 由于健康管理執(zhí)行欠佳，分級診療落實不到位，醫(yī)院與社區(qū)存在信息不對稱，醫(yī)院與社區(qū)、家庭之間缺乏溝通等問題，腦卒中患者不能得到及時高效的診治，出院后不能如期執(zhí)行康復(fù)計劃，醫(yī)院不能及時對患者進(jìn)行隨訪等，導(dǎo)致現(xiàn)有的“以互聯(lián)網(wǎng)為平臺的醫(yī)聯(lián)體模式”已成為患者眼中的“花架子”，使患者對下級醫(yī)院的信任度不高，甚至選擇在家自行康復(fù)。

2.2 各級康復(fù)水平差異大 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏高質(zhì)量醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，康復(fù)技術(shù)水平較低，專業(yè)設(shè)施相對缺乏;家屬掌握的康復(fù)知識不足，不能較為專業(yè)地協(xié)助患者完成相關(guān)訓(xùn)練;部分患者自我康復(fù)意識不強，習(xí)慣性依靠他人幫助，自身參與度不高，容易出現(xiàn)心理問題。

2.3 聯(lián)合管理耗費巨大 聯(lián)合管理模式牽涉多個主體，需要大量的人力、物力、財力支持，消耗資源較多。然而，相關(guān)實踐表明，完善的健康管理模式可降低醫(yī)療支出，對社會發(fā)展具有長遠(yuǎn)意義，因此，應(yīng)不斷破除阻礙腦卒中健康管理模式發(fā)展的各種體制機(jī)制障礙，為其實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。

3 總結(jié)與建議

目前，我國處于高質(zhì)量發(fā)展階段，科技創(chuàng)新及國家政策支持為腦卒中健康管理的發(fā)展帶來巨大潛力和強大動能。健康管理模式的探索與發(fā)展，應(yīng)從我國具體實際出發(fā)，結(jié)合試點試驗，進(jìn)而建立一個相對完善、可行性強的標(biāo)準(zhǔn)健康管理模式，并逐步推廣于臨床。

3.1 重視一、二級預(yù)防 腦卒中的一、二級預(yù)防對于腦卒中健康管理具有重要意義，可通過完善醫(yī)聯(lián)體制度，以社區(qū)為中軸，加強各級管理之間的聯(lián)系，完善患者健康檔案并實現(xiàn)信息共享;建立健全腦卒中健康教育體系，加強健康知識宣傳與培訓(xùn)，增強居民健康管理意識與技能，積極控制腦卒中危險因素，并開展心理咨詢等活動，確?；颊呱硇慕】担瑢崿F(xiàn)從治療向健康管理的轉(zhuǎn)變，從而預(yù)防腦卒中的發(fā)生發(fā)展。

3.2 從基層出發(fā) 健康管理應(yīng)從基層出發(fā)，努力貼近患者實際。應(yīng)加強基層建設(shè)，完善基層衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)硬件條件，積極培養(yǎng)、引進(jìn)專業(yè)人員;借鑒全科家庭醫(yī)生教育方式，大力培養(yǎng)高質(zhì)量專業(yè)人才;利用遠(yuǎn)程訪問等高新信息技術(shù)加強監(jiān)管與指導(dǎo)，必要時通過鼓勵政策，提高隨訪的有效率，保障管理的可延續(xù)性。

3.3 探索中西醫(yī)結(jié)合管理新模式 隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)已得到國內(nèi)外人們的普遍重視和日益青睞。中醫(yī)藥治療腦卒中歷史悠久，經(jīng)驗豐富，療效顯著。中醫(yī)治未病理念也可應(yīng)用于腦卒中的預(yù)防，從而降低腦卒中死亡率和致殘率，提高患者生活質(zhì)量。因此，應(yīng)積極探索腦卒中健康管理的中西醫(yī)結(jié)合新模式。