基于“小便不利”理論探討老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀的治療

蔡斌斌，李 丁，陳豪特，蔣 筱

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530000)

良性前列腺增生癥 (benign prostate hyperplasia,BPH) 是老年男性最常見的慢性疾病[1]，與年齡增長和正常睪丸功能密切相關(guān)[2]，以尿動(dòng)力學(xué)膀胱出口梗阻和臨床主要表現(xiàn)的下尿路癥狀為特征的一種疾病[3]，發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加[4]。其中，前列腺增生切除術(shù)逐漸成為促進(jìn)BPH患者病情轉(zhuǎn)歸的主要途徑[5]，但糖尿病、導(dǎo)尿術(shù)等因素與其術(shù)后尿路感染關(guān)系密切[6]。

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)是影響和降低生活質(zhì)量最為普遍的原因[7]，大部分老年男性至少存在一種LUTS癥狀[8]，中醫(yī)藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療LUTS癥狀能有效提高臨床療效。其中，BPH 屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“精癃”范疇，臨床以小便不暢、點(diǎn)滴而少或小便閉塞、點(diǎn)滴不通為主要表現(xiàn)?！秱摗贰督饏T要略》中關(guān)于“小便不利”的條文眾多，既作為癥狀又作為獨(dú)立病證進(jìn)行辨證施治，更有專篇論述“小便不利”。臨床從“小便不利”論治“老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀”療效顯著?，F(xiàn)基于“小便不利”診療理論探討“老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀”的治療分析如下。

1 “小便不利”診療理論初探

《傷寒論》涉及“小便不利”共 24 條條文，《金匱要略》除“消渴小便不利淋病脈證并治”專篇論述“小便不利”，其余散見于濕病、水氣病等諸病中?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為“小便不利”的病因病機(jī)主要為津液耗傷、水蓄下焦、樞機(jī)不利、陰虛水熱互結(jié)、陽虛水泛、濕熱互結(jié)、肝邪乘肺、肝胃氣滯、中焦虛寒、少陽氣逆、上燥下寒等[9-12]。

究《傷寒論》《金匱要略》“小便不利”理論，并結(jié)合臨床證候，“老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀”可以從四方面論治，其中一為虛勞致病，腎氣虧虛，腎陽不足，腎精虛少；二為脾腎兩虛，陽虛水泛，水寒內(nèi)蓄；三為膀胱氣化失司，水蓄下焦；四為外邪入里化熱，水熱互結(jié)，或素體腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，外邪入里，隨體質(zhì)熱化。就發(fā)病性質(zhì)而言，前兩者為虛證，后兩者為實(shí)證，但從病機(jī)而言不乏虛實(shí)夾雜之證。其中，陽虛水泛則因虛致實(shí)，腎陽虛衰，脾陽不足，不能化水，水寒內(nèi)蓄而不下，出現(xiàn)“小便不利”；而外邪入里化熱，水熱互結(jié)，因?qū)嵵绿摚灏緜幎履I陰不足，抑或素體陰虛，外邪入里熱化而虛實(shí)夾雜。

2 老年性良性前列腺增生癥“小便不利”病因病機(jī)

老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀主要包括儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后癥狀[13]。其中，常見尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇，進(jìn)展發(fā)展出現(xiàn)間斷排尿、排尿不盡、尿后滴瀝，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿失禁、排尿困難等。老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀屬于中醫(yī)學(xué)“小便不利”范疇，病機(jī)以腎虛為本，脾虛為變。其病性以虛為主，外邪入里，可出現(xiàn)因虛致實(shí)或因?qū)嵵绿摰奶搶?shí)夾雜之證，臨床可從“小便不利”論治。

2.1 腎虛為本

當(dāng)前，通常將60歲或65歲作為劃分老年群體的主要依據(jù)[14]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸拔灏耍I氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。[15]”老年性良性前列腺增生癥出現(xiàn)“小便不利”的病位在腎，其根本病因病機(jī)為腎氣虧虛，腎陽不足，腎精虛少?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞腰痛，少服拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！崩夏晷粤夹郧傲邢僭錾Y患者，一方面生理性陽氣衰少，天癸枯竭，水液代謝失常，出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿失禁癥狀；另一方面因勞體虛而腎氣腎精虧虛，出現(xiàn)腰膝酸軟等癥狀。其中，部分患者因過勞導(dǎo)致形勞，形勞而成疾；也有部分患者勞神而暗耗心血，精血不能互生；亦有少數(shù)患者房勞過度而腎精虧耗。故生理性衰退、虛勞成疾導(dǎo)致的腎虛是老年性良性前列腺增生癥出現(xiàn)“小便不利”的一個(gè)重要病因病機(jī)。

2.2 脾虛為變

張仲景在《傷寒論》第316條云：“少陰病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！边M(jìn)一步指出，老年性良性前列腺增生癥出現(xiàn)“小便不利”亦有因虛致實(shí)之證。腎陽為元陽，為一身陽氣之根本，老年性良性前列腺增生癥患者陽氣衰竭于上，腎陽久虧不能溫補(bǔ)脾陽，出現(xiàn)脾虛之變?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩疲骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！彼圃谄ⅲ髟谀I。一方面脾陽不足，土不足以制水而出現(xiàn)水濕難化，脾腎陽虛而出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇等癥狀；另一方面脾失統(tǒng)攝，水濕難化出現(xiàn)間斷排尿、尿后滴瀝、肢體沉重或浮腫等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿失禁等癥狀。

2.3 外邪入里，虛實(shí)夾雜

老年性良性前列腺增生癥出現(xiàn)“小便不利”雖以虛為主，腎虛為本，但也存在外感致實(shí)和因?qū)嵵绿摰那闆r?！秱摗返?1條及《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》指出：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之。”老年性良性前列腺增生癥患者存在生理性虛衰及外感邪氣、外感致實(shí)所致的膀胱氣化不利的“小便不利”。一方面外感邪氣，太陽膀胱經(jīng)受邪，循經(jīng)傳腑，表邪入里，膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便不利；另一方面，受邪而陽氣受約，三焦不通，水液、濁氣不能下輸至膀胱，水液不能正常布化而出現(xiàn)蓄水證。臨證除“小便不利”證之外，亦有因外感邪氣、邪正交爭、三焦不通所致的隨體質(zhì)發(fā)熱或發(fā)熱不明顯、口渴、多尿等癥狀?！秱摗返?23條及《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》指出：“脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！辈糠掷夏晷粤夹郧傲邢僭錾Y患者體弱無力驅(qū)邪，外感邪氣入里化熱，因?qū)嵵绿?，出現(xiàn)小便灼熱、尿痛、口渴、身熱等小便不利、陰虛內(nèi)熱癥狀；亦有陰虛體質(zhì)，外感邪氣入里，隨體質(zhì)而化，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的“小便不利”證候。

3 老年性良性前列腺增生癥“小便不利”的論治

治療老年性良性前列腺增生癥出現(xiàn)的“小便不利”當(dāng)虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之。遵循“治病求本、損者益之”的理念，補(bǔ)腎以治其本，健運(yùn)后天脾胃之本以滋養(yǎng)先天腎之本；亦遵循“急則治標(biāo)，緩則之本”之理念，臨證標(biāo)本兼治，隨證治之，但須避“實(shí)實(shí)之戒”。

3.1 少火生氣以溫腎，滋補(bǔ)腎陰以求陽

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞腰痛，少服拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”老年性良性前列腺增生癥患者因勞致虛，無外感邪氣，出現(xiàn)夜尿增多、排尿躊躇、排尿不盡、尿后滴瀝等“小便不利”癥狀，以生理性陽氣衰少、天癸枯竭、腎氣腎精虧虛為主，治當(dāng)益腎填精、溫腎助陽以治其本。腎氣充盛，腎陽充足，腎主水的生理功能以及腎主蟄守的生理特性得到恢復(fù)，則膀胱氣化正常，小便自利?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》又云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！崩夏晷粤夹郧傲邢僭錾Y患者體虛無外感，出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、排尿不盡等“小便不利”癥狀，因腎之元陽不足，腎陽虛弱，不能蒸化水液，水液直趨下焦；同時(shí)，津不上承而消渴、小便反多。所以，治當(dāng)補(bǔ)腎助陽，陰中求陽，取“少火生氣”之意，腎之陰陽得以補(bǔ)給，小便自利。

在治療老年性良性前列腺增生癥“腎臟虧虛”引起的“小便不利”，可伴見腰膝酸軟、消渴或水腫等，舌淡而胖，脈虛而沉，或尺脈尤為虛沉?！督饏T要略》治以八味腎氣丸(腎氣丸)，附子、桂枝溫腎助陽，熟地、山萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰，澤瀉、茯苓、丹皮健脾利水滲濕，調(diào)血分之瘀滯。全方陰中求陽、微微生火，補(bǔ)中有瀉、以泄助補(bǔ)，培護(hù)老年性良性前列腺增生癥患者之腎陰腎陽，使腎陽振奮，氣化復(fù)常，小便自利。

3.2 溫腎以司火生土，健脾以求土制水

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》治療虛勞所致的“小便不利”中強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)脾腎的重要性[16]，治療當(dāng)益腎健脾?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者，水臟，主津液?！币婺I以使元陰元陽得以充盛，腎氣充盛而升清降濁、膀胱開合有度。脾胃居中焦，主水濕，能使水液上行下達(dá)是水液升降之樞紐。一方面健脾以使氣血生化有源，固后天氣血之源以資先天；另一方面以土制水，健脾而水液上行而下達(dá)，水津自布。

治療老年性良性前列腺增生癥脾腎兩虛引起的“小便不利”，除腎臟虧虛引起的一系列癥狀之外，亦要重視因脾陽不足、脾失統(tǒng)攝引起的肢體沉重或浮腫，嚴(yán)重者亦可存在尿失禁癥狀，舌診當(dāng)舌質(zhì)蒼老而淡，苔白而水滑?！秱摗返?16條云：“少陰病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅珳仄⒛I以助陽氣，利小便以祛水邪。其中，附子為君，溫腎助陽以化氣行水，暖脾土以溫運(yùn)水濕。茯苓、白術(shù)為臣以健脾，生姜、白芍為佐使，助陽而制燥。真武湯全方使脾陽得腎陽而升，腎火助脾土而制水，脾腎生理功能得以恢復(fù)則水有所歸而小便自利。

3.3 利水滲濕以利導(dǎo)，溫陽化氣以培元

老年性良性前列腺增生癥患者平素因?yàn)樗伢w腎虛本身存在尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇、排尿不盡等“小便不利”癥狀，但癥狀較輕不影響正常生活。但凡外感邪氣或生病，“小便不利”的癥狀就會(huì)加重，進(jìn)而可能出現(xiàn)間斷排尿、尿后滴瀝，嚴(yán)重者可出現(xiàn)排尿困難等癥狀。《醫(yī)宗金鑒》述：“小便不利者，是水蓄膀胱。[17]”《傷寒論》第71條及《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》指出：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之?！敝萎?dāng)利水滲濕，溫陽化氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“其下者引而竭之?！崩夏晷粤夹郧傲邢僭錾Y出現(xiàn)排尿困難抑或出現(xiàn)尿潴留的情況，當(dāng)因勢利導(dǎo)，利水滲濕，使邪氣、水濕從小便而去?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰作用，一方面溫陽扶正以驅(qū)邪外出以治本，另一方面以助膀胱氣化，氣化以助行水。

治療老年性良性前列腺增生癥外感邪氣引起的“小便不利”，除常見的尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇、排尿不盡等癥狀外，要重視外感導(dǎo)致突發(fā)性“小便不利”加重的癥狀，出現(xiàn)間斷排尿、尿后滴瀝、排尿困難等癥狀，伴發(fā)口渴，體質(zhì)較好的老年人可見發(fā)熱，體質(zhì)較差的老年人可見精神欠佳或低熱。治療需避“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，以五苓散標(biāo)本兼治，以利水滲濕為主兼以溫陽化氣。澤瀉利水滲濕為君，茯苓、豬苓健脾滲濕，顧護(hù)脾胃又祛水濕為臣，佐以白術(shù)、桂枝培土制水、溫陽化氣，助膀胱氣化，使水津輸布正常。因勢利導(dǎo)，水濕得以驅(qū)散，外感之邪氣得以祛除，膀胱氣化正常則小便自利。后期調(diào)護(hù)，針對個(gè)體體質(zhì)再固本培元，溫腎填精以治本。

3.4 育陰瀉火資腎陰，淡滲利水清內(nèi)熱

老年性良性前列腺增生癥患者體虛，外感邪氣，無力驅(qū)邪外出，邪氣入里稽留，羈久化熱，水熱互結(jié)而傷陰，出現(xiàn)因虛致實(shí)又因?qū)嵵绿摰淖C候；亦有素體陰虛，邪氣入里，隨體質(zhì)而化，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱而水熱互結(jié)的因虛致實(shí)證候。兩者都是虛實(shí)夾雜之證，除尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇、排尿不盡等癥狀外，還兼見小便澀痛、點(diǎn)滴難除、尿道灼熱等陰虛內(nèi)熱所致的“小便不利”，伴發(fā)口渴、身熱等“陰虛內(nèi)熱”的癥狀?！秱摗返?23條及《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》指出：“若脈浮、發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！本完幪?、水熱互結(jié)證當(dāng)審查病機(jī)，在治療上當(dāng)養(yǎng)陰清熱利水。一方面育陰瀉火以資腎陰，陰固而水能制火，虛火自滅；另一方面淡滲利濕，水熱之結(jié)從小便出而內(nèi)熱得清。

治療老年性良性前列腺增生癥陰虛、水熱互結(jié)證，除“小便不利”的癥狀之外，重在辨口渴、身熱舌紅少苔之證。豬苓湯以豬苓為君，淡滲利濕；茯苓、澤瀉為臣，以助利水滲濕；佐滑石清熱利水、通利水道，使水熱之結(jié)從小便而解；阿膠滋陰潤燥，使養(yǎng)陰清熱并進(jìn)，使邪熱清陰液復(fù)而身熱自除，水熱分解陰液得復(fù)而小便自利。

老年性良性前列腺增生癥患者，外邪入里化熱，水熱互結(jié)，或素體腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，隨體質(zhì)熱化，可出現(xiàn)口渴、身熱。但外感邪氣，膀胱氣化不利亦可出現(xiàn)口渴、發(fā)熱，臨證需要加以區(qū)別。針對口渴的癥狀，前者為陰虛而津虧口渴，后者為膀胱氣化不利，水液不得上承而口渴；就發(fā)熱的癥狀，都存在外感所致的發(fā)熱，但熱勢不同，前者為低熱或陰虛自覺發(fā)熱為主，后者為高熱或熱起而稽留，為外感邪氣、邪正交爭而發(fā)熱。

4 結(jié)語

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用α-受體阻滯劑、M受體拮抗劑、5α-還原酶抑制劑改善老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀，而立足于《傷寒論》《金匱要略》的中醫(yī)藥治療老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀有其獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅可以減輕“小便不利”的癥狀，而且可以治病求本，提高患者生活質(zhì)量，故基于“小便不利”診療理論探討“老年性良性前列腺增生癥下尿路癥狀”的論治具有重要的指導(dǎo)意義，可為臨床診治該病提供一個(gè)新的思路和途徑。