“三廉泉”針刺配合吞咽理療儀治療卒中后吞咽困難臨床研究

趙 尚,朱曉灑,楊 龍,沈 潔△

(1.上海市第八人民醫(yī)院,上海 200235; 2.上海市第十人民醫(yī)院,上海 200235)

吞咽困難是腦卒中較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為45 %，發(fā)病可急可緩，可在卒中之初發(fā)病，亦可在卒中病程中發(fā)病[1]。主要臨床表現(xiàn)為吞咽障礙，常伴語言障礙，不僅對患者生理和心理健康造成影響，還可能引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及窒息等并發(fā)癥，更甚者可直接威脅患者生命。相關(guān)研究顯示，吞咽困難是腦卒中患者并發(fā)其他疾病加重病情甚至死亡的獨(dú)立危險因素[2]。因此，及時的改善卒中患者的吞咽功能對于患者的身心健康、生活質(zhì)量及并發(fā)癥等多方面均有積極意義。目前臨床上治療吞咽障礙的方法較多，針灸療法是其中的一種，且治療效果較為理想[3]。近年來，吞咽理療儀在吞咽障礙的治療中也取得滿意效果，且研究表明，在針刺治療的同時結(jié)合吞咽理療儀治療能顯著提高療效[4]。故本研究采用“三廉泉”針刺配合吞咽理療儀的方法用于卒中后吞咽困難患者的治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院康復(fù)科在2018年9月—2020年8月期間收治的130例卒中后吞咽困難患者作為本研究對象，隨機(jī)分成對照組和觀察組各65例。對照組中男性38例，女性27例；年齡40～75歲，平均年齡(61.28±2.45)歲；病程15～30 d，平均病程(22.31±3.15)d；疾病類型：腦出血37例，腦梗塞28例。觀察組男性41例，女性24例；年齡40～78歲，平均年齡(62.17±2.42)歲；病程10～30 d，平均病程(19.23±3.08)d；疾病類型：腦出血42例，腦梗塞23例。兩組患者一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬氣虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②洼田飲水試驗(yàn)評定≥Ⅲ級，有吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀；③年齡<80歲；④患者及家屬對本研究知情且同意參與，簽署知情協(xié)議書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全者；②既往食管存在結(jié)構(gòu)或功能異常者；③針刺、電刺激禁忌癥者；④精神疾病、嚴(yán)重意識障礙無法配合完成試驗(yàn)者。

1.5 治療方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)對癥治療，給予臥床休息、吸氧和心電監(jiān)護(hù)處理，控制血壓、血糖，予以改善微循環(huán)、抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物以及康復(fù)訓(xùn)練等支持治療。

1.5.1 對照組 患者在基礎(chǔ)治療上給予“三廉泉”針刺治療，囑患者取仰臥位，取正廉泉、前廉泉及上廉泉，正廉泉選用0.3 mm×40 mm不銹鋼毫針以雀啄補(bǔ)法施針，復(fù)施提插補(bǔ)法；前廉泉用0.3 mm×40 mm不銹鋼毫針自下向上垂直進(jìn)針，刺入深度約35～40 mm，提插手法不留針；上廉泉選用0.3 mm×75 mm不銹鋼毫針雙手夾持施針，向舌根方向進(jìn)針60～75 mm，得氣后使針感向舌體放射，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，使咽喉局部有酸麻脹重感，起針后并配合滿舌點(diǎn)刺，以少量出血為宜，1次/d。

1.5.2 觀察組 患者在基礎(chǔ)治療上給予“三廉泉”針刺配合吞咽理療儀治療，“三廉泉”針刺方法同對照組。采用HB61BE型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀(濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司)，具有5種輸出模式，輸出頻率50～100 Hz可調(diào)，為雙向方向波，波寬500/1 000 ms，波幅為0～25 mA(±20%)，輸出強(qiáng)度根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)。采用專用電極沿喉部正中線排列，第一電極置于舌骨上方，第二電極置于甲狀軟骨上切跡上方，第三電極和第四電極按第一電極和第二電極間的等距放置，最下面電極置于甲狀軟骨上切跡下方，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度，同時囑患者做吞咽動作，治療時間為30 min，每天治療1次。兩組患者均治療4周后評價療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 吞咽功能 采用功能性經(jīng)口攝食評價量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[7]和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[5]評價患者治療前后的吞咽功能，F(xiàn)OIS量表總分值為7分，評分越高表示吞咽功能越好；SSA量表總分值為17～46分，評分越高表示吞咽功能越差。

1.6.2 臨床療效 ①吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評定1級為治愈；②吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評定2級為有效；③吞咽障礙有所改善，洼田飲水試驗(yàn)評定3級及以上為無效。洼田飲水試驗(yàn)評價方法：囑患者端坐，給予30 mL溫開水讓其喝下，觀察所需時間及嗆咳發(fā)生情況，1級(良)：能順利在5 s內(nèi)一次性喝完，無嗆咳情況；2級(優(yōu))：1次喝完但時間>5 s或分兩次以上喝完，無嗆咳情況；3級(中)：1次能喝完，但有嗆咳發(fā)生；4級(可)：兩次以上才能喝完，且有嗆咳情況；5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部喝完[8]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 生活質(zhì)量 于治療前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Swallowing Related Quality of Life,SWAL-QOL)[5]評價患者生活質(zhì)量，評價內(nèi)容包括進(jìn)食欲望及持續(xù)時間、語言溝通情況和心理健康程度等11個維度，共有44個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目分值范圍為1～5分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.6.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

兩組患者治療前FOIS評分和SSA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組FOIS評分均較治療前升高，SSA評分均較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率96.92%，顯著高于對照組的87.69%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者治療前SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組SWAL-QOL評分高于治療前，且觀察組較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

治療期間對照組中出現(xiàn)兩例皮下血腫，肺部感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.62%；觀察組中出現(xiàn)1例局部麻木感，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.54%。調(diào)整電極及頻率后麻木感消失，無其余不良反應(yīng)發(fā)生，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.031，P=0.309)。

3 討論

吞咽功能障礙是一種在吞咽固體食物或者液體過程中不能一次性完成、出現(xiàn)嗆咳和進(jìn)食緩慢的疾病。吞咽反射是一種分條件反射，吞咽動作需要口咽部肌肉、頸段脊神經(jīng)、腦神經(jīng)及腦干等多方協(xié)同完成[9]。臨床將吞咽功能的總體過程分為口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期及食管期5個階段，以上任何一期出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致吞咽功能障礙[10]。腦卒中是一種急性腦血管疾病，預(yù)后較差，且并發(fā)癥較多，吞咽困難是其并發(fā)癥中的一種。卒中后吞咽功能障礙多是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)通路受損，導(dǎo)致相關(guān)肌肉不能正常完成動作，出現(xiàn)喉部無法充分上抬、口咽壓力不足和吞咽運(yùn)動失調(diào)等，以致于食物難以推送，如不及時給予有效措施進(jìn)行干預(yù)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、肺部感染和窒息等嚴(yán)重后果，極大的影響患者預(yù)后[11]。近年來，隨著對疾病的不斷深入研究，大部分患者的吞咽功能經(jīng)治療后可慢慢改善，但仍有部分患者的吞咽困難癥狀難以緩解，需進(jìn)一步介入治療[12]。

在中醫(yī)學(xué)并無卒中后吞咽功能障礙、吞咽困難的病名，根據(jù)該病的主要臨床表現(xiàn)，其歸屬于“喉痹”“喑痱”“舌蹇”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本為肝腎不足、氣血虧虛，標(biāo)為氣血逆亂、痰液瘀滯舌部經(jīng)絡(luò)而致病，故在治療上應(yīng)行活血調(diào)氣、疏經(jīng)通絡(luò)和開竅利咽[13]?！叭笔怯晌溥B仲教授根據(jù)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)于2014年提出的經(jīng)驗(yàn)方，其中正廉泉是任脈正穴，為任脈與陰維脈之交，北宋醫(yī)家王惟一在《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中指出，正廉泉可治“口噤，舌根急縮，下食難”；前廉泉和上廉泉兩者位于任脈，均毗鄰正廉泉，與結(jié)喉相鄰，且均為經(jīng)驗(yàn)穴。故以上三穴可增強(qiáng)針感，激發(fā)經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)、通關(guān)利竅作用較強(qiáng)[14]。且現(xiàn)代研究表明，廉泉穴位于迷走神經(jīng)和吞咽神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺可興奮麻痹的延髓周圍神經(jīng)運(yùn)動纖維，恢復(fù)舌咽部運(yùn)動[15]。吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀是基于神經(jīng)元重塑原理和神經(jīng)促通技術(shù)，通過特定的低頻脈沖電流對神經(jīng)細(xì)胞膜進(jìn)行刺激，刺激電流產(chǎn)生的動作電位通過軸突傳導(dǎo)，激發(fā)舌體、口唇的感覺刺激以及主動、被動運(yùn)動，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善吞咽器官肌肉的靈活性、協(xié)調(diào)性，促使咽喉部肌肉生理性收縮，提高肌肉收縮速度促使喉提升，從而達(dá)到治療目的[16]。

本研究在腦卒中常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用“三廉泉”針刺配合吞咽理療儀用于卒中后吞咽困難的治療，以洼田飲水試驗(yàn)結(jié)合FOIS、SSA以及SWAL-QOL等多角度驗(yàn)證此治療方法的有效性，結(jié)果顯示，與治療前比較，單純使用“三廉泉”針刺治療和“三廉泉”針刺配合吞咽理療儀治療均能較好地改善患者吞咽困難癥狀，F(xiàn)OIS評分、SWAL-QOL評分均明顯升高，SSA評分下降，而觀察組升高/下降程度均優(yōu)于對照組，且治療總有效率顯著高于對照組，不良反應(yīng)也相對較低。提示“三廉泉”針刺配合吞咽理療儀治療更能改善卒中后吞咽困難患者的吞咽功能，提高療效，且安全性較高。分析認(rèn)為，“三廉泉”針刺效果：①可有效調(diào)節(jié)微循環(huán)，尤其是對毛細(xì)血管通透性、血流速度以及舒縮功能的活性物質(zhì)調(diào)節(jié)效果顯著，有利于腦部及咽部肌肉供血狀態(tài)的改善，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)；②能促進(jìn)病灶局部建立側(cè)支循環(huán)和神經(jīng)元修復(fù)，對殘存神經(jīng)元有較好的激發(fā)作用，使其發(fā)揮代償潛能，促進(jìn)恢復(fù)中樞神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)腦功能，改善吞咽功能；③可刺激咽部肌肉舒縮及協(xié)調(diào)運(yùn)動。此外，還可反射性刺激控制吞咽運(yùn)動的中樞神經(jīng)，改善吞動作[17]。吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀效果：①通過刺激電流可激活肌肉活動，促使肌肉收縮，對患者咽部肌肉肌力有較好的維持和增強(qiáng)作用；②中樞神經(jīng)可塑性較強(qiáng)，經(jīng)頻繁的神經(jīng)肌肉電刺激可使咽部感覺傳入增強(qiáng)，從而興奮大腦感覺及運(yùn)動效應(yīng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)、重建及吞咽功能恢復(fù)；③通過電極感應(yīng)分析患者吞咽障礙類型及程度，結(jié)合分析結(jié)果可更好地調(diào)節(jié)患者所需治療輸出強(qiáng)度，從而促使咽部肌群收縮，誘發(fā)肌肉產(chǎn)生被動活動，使吞咽反射弧重建[18]。通過研究結(jié)果可知，“三廉泉”針刺配合吞咽理療儀治療有較好的協(xié)同作用，對卒中后吞咽困難患者有積極的治療意義。賈金金等[19]研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，“三廉泉”針刺配合吞咽理療儀治療卒中后吞咽困難的臨床療效顯著，能有效改善患者吞咽功能與生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床廣泛應(yīng)用。