病人家庭照顧者心理一致感的研究進(jìn)展

郭 唱，彭 宇，劉 洋，白志剛，姜 媛，王璐瑤，耿婷婷，沙麗艷

家庭照顧者指與病人有親屬關(guān)系的家庭成員，承擔(dān)主要的照顧任務(wù)，其不僅需要滿足病人日常生活和醫(yī)療康復(fù)等方面的照護(hù)需求，還需要為病人提供心理和情感支持[1]。研究表明，家庭照顧者對(duì)病人的長(zhǎng)期照顧，不僅給家庭照顧者帶來(lái)巨大的照顧負(fù)擔(dān)，而且還可導(dǎo)致照顧者出現(xiàn)一系列健康問(wèn)題，如焦慮、抑郁、失眠、恐懼、慢性疾病等[2-4]。但家庭照顧者又是病人家庭康復(fù)和生活質(zhì)量的主力[5]。所以，在照顧病人期間應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注家庭照顧者的身心健康。Antonovsky[6]的有益健康理論模型指出，心理一致感(sense of coherence,SOC)可降低照顧過(guò)程帶給病人家庭照顧者的負(fù)面影響，對(duì)緩解病人家庭照顧者負(fù)性情緒和提高生活質(zhì)量有積極影響[7]。國(guó)外對(duì)病人家庭照顧者的心理一致感研究較早，近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)病人家庭照顧者心理一致感研究也逐漸增多。故本研究就心理一致感概念、測(cè)量工具及病人家庭照顧者心理一致感國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)方法等進(jìn)行綜述，以期為今后國(guó)內(nèi)病人家庭照顧者解決照顧過(guò)程帶來(lái)的負(fù)面影響和提高病人的生活質(zhì)量和生存意義提供參考依據(jù)。

1 心理一致感概念及測(cè)量工具

1.1 概念 心理一致感又稱心理凝聚感、心理合群感、心理統(tǒng)合感、生命取向，它是由美籍以色列專家Antonovsky于1987年提出，包括可理解感、可控制感和意義感，指?jìng)€(gè)體在面對(duì)內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激事件時(shí)，不僅能夠清晰認(rèn)知應(yīng)激事件，還能夠利用個(gè)體內(nèi)外資源來(lái)應(yīng)對(duì)和控制應(yīng)激，并客觀地認(rèn)為應(yīng)激事件存在消極和積極兩方面的作用，進(jìn)而產(chǎn)生一種成就感、滿足感和自信感[8]。國(guó)內(nèi)對(duì)心理一致感的研究可追溯到心理學(xué)家周躍萍等[9]于2002年對(duì)心理一致感影響因素的研究。當(dāng)個(gè)體生活經(jīng)歷相似時(shí)，個(gè)體參與和分享參與的過(guò)程，在處罰和獎(jiǎng)賞、失敗和成功之間達(dá)到平衡時(shí)，心理一致感就被內(nèi)在化了[10]。

1.2 測(cè)量工具 目前關(guān)于測(cè)量心理一致感的量表主要有29條目的心理一致感量表 (Sense of Coherence Scale-29,SOC-29)、13條目的心理一致感量表 (Sense of Coherence Scale-13,SOC-13)、心理一致感利茲堡簡(jiǎn)短量表 (Sense of Coherence Scale-L9,SOC-L9)3種，且量表均為普適性量表。SOC-29量表[6]是1993年Antonovsky編制的最初版本，共有3個(gè)維度、29個(gè)條目。但由于量表?xiàng)l目數(shù)量較多，所以學(xué)者基于SOC-29量表開(kāi)發(fā)了SOC-13量表和SOC-L9量表，其中學(xué)者驗(yàn)證SOC-13量表和SOC-29量表信度時(shí)，得出兩量表信度基本一致[11]。SOC-L9[12]是從Antonovsky編制的SOC-29中精簡(jiǎn)而來(lái)的單維度量表，共9個(gè)條目，但由于目前該量表僅在學(xué)生群體中驗(yàn)證信效度，在臨床應(yīng)用中較少，所以還需要擴(kuò)大此量表的應(yīng)用。SOC-13量表[13]也是從Antonovsky編制的SOC-29中精簡(jiǎn)而來(lái)，但目前國(guó)內(nèi)最常用的量表為包蕾萍等[14]于2005年進(jìn)行翻譯修訂的中文版SOC-13。該量表包含可理解感、可控制感、意義感3個(gè)維度，共13個(gè)條目,該量表的大部分項(xiàng)目相關(guān)指數(shù)在0.4以上，Cronbach′s α系數(shù)0.76，且量表的結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度均較高。該量表采用Likert 7級(jí)評(píng)分，其中有5個(gè)條目反向計(jì)分，量表得分越高表示個(gè)體心理一致感水平越高[14]，且該量表已經(jīng)廣泛應(yīng)用在病人家庭照顧者心理一致感的研究中。

2 病人家庭照顧者心理一致感的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外現(xiàn)狀 國(guó)外關(guān)于病人家庭照顧者心理一致感的研究相對(duì)較多，家庭照顧者的照顧對(duì)象大多為老年癡呆病人、老年病人、癌癥病人等，且心理一致感對(duì)改善病人家庭照顧者心理健康和提高照顧者家庭應(yīng)對(duì)能力具有積極影響。Lpez-Martínez等[15]對(duì)132名老年人家屬照顧者的心理一致感在照顧者壓力和心理健康之間中介作用的研究中，得出心理一致感通過(guò)減輕病人家庭照顧者的焦慮和抑郁水平來(lái)降低照顧者的壓力。Gon?alves-Pereira等[16]對(duì)99名癡呆病人家庭照顧者心理一致感作用的研究中，發(fā)現(xiàn)心理一致感越低，家庭照顧者心理困擾就越大，心理一致感對(duì)心理痛苦具有保護(hù)作用，所以對(duì)心理一致感的評(píng)估有助于確定病人家庭照顧者中有抑郁和焦慮風(fēng)險(xiǎn)的人群。Mirsoleymani等[17]通過(guò)對(duì)104名癌癥病人家庭照顧者心理一致感的研究，發(fā)現(xiàn)癌癥病人家庭照顧者的心理一致感在減輕家庭照顧者的痛苦和家庭負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著重要作用，可提高癌癥病人家庭的家庭適應(yīng)力。Villaseor等[18]對(duì)帕金森病人家庭照顧者的研究表明，照顧者的心理一致感可以幫助家庭應(yīng)對(duì)困難和提高照顧者的應(yīng)對(duì)能力。綜上所述，國(guó)外學(xué)者充分研究了心理一致感對(duì)病人家庭照顧者的積極作用，但研究類型多為橫斷面研究，對(duì)病人家庭照顧者心理一致感的干預(yù)性研究和縱向研究較少。

2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于對(duì)病人家庭照顧者心理一致感的研究也陸續(xù)開(kāi)展，家庭照顧者的照顧對(duì)象大多為腦卒中病人、維持性血液透析病人、癌癥病人等，且心理一致感有助于提高病人家庭照顧者生活質(zhì)量。高霓[19]對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院272名腦卒中病人家庭照顧者心理一致感的相關(guān)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心理一致感水平中度偏低，照顧負(fù)擔(dān)和疲勞感越高腦卒中病人家庭照顧者心理一致感水平越低。研究表示，心理一致感可以降低病人家庭照顧者抑郁發(fā)生率，能夠提高病人家庭照顧者的生活質(zhì)量，同時(shí)高水平的心理一致感能夠使家庭照顧者靈活地采納適宜的策略以適應(yīng)特定的環(huán)境需求，緩解其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高家庭照顧者的生活質(zhì)量，促進(jìn)病人早期康復(fù)[20-21]。陳麗等[22]對(duì)哈爾濱市2所三級(jí)甲等醫(yī)院229名腫瘤病人家庭照顧者心理一致感現(xiàn)狀的研究發(fā)現(xiàn)，病人家庭照顧者心理一致感水平偏低，癌末照顧負(fù)荷和病人家庭照顧者心理一致感具有正向關(guān)系,且病人的自理程度、累計(jì)照顧負(fù)擔(dān)、癌末照顧負(fù)荷影響家庭照顧者的心理一致感水平，間接影響病人家庭照顧者的生活質(zhì)量。因此，在臨床工作中護(hù)理人員不僅要關(guān)注病人，還要密切關(guān)注病人家庭照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，充分考量病人家庭照顧者心理一致感的影響因素，以期為未來(lái)干預(yù)心理一致感做好理論基礎(chǔ)。

3 病人家庭照顧者心理一致感的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素 人口社會(huì)學(xué)因素包括性別、文化程度、家庭月收入。一項(xiàng)關(guān)于腦卒中偏癱病人家庭照顧者心理一致感的研究表明，性別影響家庭照顧者心理一致感水平，女性照顧者心理一致感水平高于男性照顧者[23]?？赡苁且?yàn)樵诩彝ブ信员旧肀饶行猿袚?dān)更多的照顧任務(wù)，更容易接受照顧任務(wù)。因此，在關(guān)注家庭照顧者的心理一致感時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注男性照顧者心理一致感水平。陳明環(huán)[24]對(duì)糖尿病足病人照顧者心理一致感影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，家庭月收入水平越高，照顧者心理一致感水平越高。可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，對(duì)生活的壓力和負(fù)擔(dān)更有能力支撐，對(duì)照顧任務(wù)更愿意利用可用的資源去解決問(wèn)題。也有研究指出，照顧者的文化程度影響其心理一致感水平[25]。可能是因?yàn)槲幕潭仍礁咴侥苋嬲J(rèn)知和理性分析事情，擁有更高的自信來(lái)解決問(wèn)題。

3.2 照顧相關(guān)因素

3.2.1 照顧準(zhǔn)備度 照顧準(zhǔn)備度[26]指病人家庭照顧者在照顧病人時(shí)，不僅要關(guān)注病人的生理需求和心理需求，而且要對(duì)照顧工作和應(yīng)急事件做好充分準(zhǔn)備。王國(guó)慶等[27]對(duì)武漢市2所三級(jí)甲等醫(yī)院237名維持性血液透析病人家庭照顧者心理一致感的研究發(fā)現(xiàn)，照顧準(zhǔn)備度高的病人照顧者其心理一致感越高?？赡艿脑蚴钦疹櫆?zhǔn)備度高的病人家庭照顧者可以靈活運(yùn)用自身所具備的知識(shí)和技能以及照顧經(jīng)驗(yàn)，理解照顧壓力存在的意義，積極主動(dòng)地尋求相關(guān)資源，從而影響病人家庭照顧者心理一致感水平。因此，護(hù)理人員應(yīng)耐心主動(dòng)地向病人家庭照顧者進(jìn)行關(guān)于病人所患疾病的健康教育，教會(huì)病人家庭照顧者有關(guān)疾病的緊急解決方法，并幫助和解決病人家庭照顧者的照護(hù)問(wèn)題。

3.2.2 照顧負(fù)擔(dān) 孫以雙等[28]對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)和心理一致感的關(guān)系研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)較重，照顧負(fù)擔(dān)通過(guò)影響家庭照顧者的可理解感和可控制感，進(jìn)而認(rèn)為照顧經(jīng)歷沒(méi)有意義，導(dǎo)致較低的心理一致感水平。Lpez-Martínez等[29]對(duì)132名家庭照顧者的心理一致感和照顧負(fù)擔(dān)、焦慮等之間關(guān)系的橫斷面研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)心理一致感可能是照顧負(fù)擔(dān)、焦慮的保護(hù)性因素，研究指出這也影響了家庭照顧者心理一致感水平，當(dāng)家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)較大，不能夠利用有效資源來(lái)應(yīng)對(duì)照顧壓力和照顧問(wèn)題，就降低了家庭照顧者的心理一致感水平。Stensletten等[30]對(duì)97名癡呆病人照顧者的心理一致感和照顧負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理一致感和照顧負(fù)擔(dān)有關(guān)，照顧負(fù)擔(dān)增加了病人照顧者的照顧壓力，從而降低了病人照顧者心理一致感水平。因此，護(hù)理人員要理解和關(guān)注病人家庭照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，當(dāng)家庭照顧者出現(xiàn)照顧負(fù)擔(dān)時(shí)，護(hù)理人員要了解家庭照顧者出現(xiàn)負(fù)擔(dān)的根源和原因，幫助家庭照顧者減輕照顧負(fù)擔(dān)，協(xié)助家庭照顧者從照顧經(jīng)歷中找到照顧意義和益處，繼而提高病人家庭照顧者的心理一致感水平。

3.2.3 照顧滿意度 Sarabia-Cobo等[31]通過(guò)對(duì)老年癡呆病人家庭照顧者心理一致感相關(guān)因素的研究，表明病人家庭照顧者的心理一致感與照護(hù)滿意度呈正相關(guān)。照顧者對(duì)照護(hù)情況的可理解和照顧意義的認(rèn)知是照顧者對(duì)照護(hù)工作的滿意度的重要的正向預(yù)測(cè)因素。這可以被解釋為高度重視自己生活中事件的家庭照顧者會(huì)產(chǎn)生一種責(zé)任感和參與感，相反地鼓勵(lì)了家庭照顧者認(rèn)為照顧過(guò)程是結(jié)構(gòu)化、可解釋和可預(yù)測(cè)的事實(shí)。因此，護(hù)理人員要正確評(píng)估病人家庭照顧者對(duì)照顧過(guò)程的滿意度，若出現(xiàn)滿意度不高及時(shí)給予相關(guān)的干預(yù)措施。

3.3 社會(huì)關(guān)系相關(guān)因素

3.3.1 領(lǐng)悟社會(huì)支持 Pasek等[32]對(duì)癌癥病人家庭照顧者社會(huì)支持和心理一致感兩者關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，照顧者感知到越多的社會(huì)支持，心理一致感水平就越高病人對(duì)疾病接受度越高，進(jìn)而改善癌癥病人和其照顧者對(duì)腫瘤疾病情況的認(rèn)知。羅雯馨等[33]也發(fā)現(xiàn)了腸造口病人主要照顧者心理一致感與自我效能和領(lǐng)悟社會(huì)支持均呈正相關(guān)，領(lǐng)悟社會(huì)支持可以正向預(yù)測(cè)病人照顧者心理一致感水平?？赡苁且?yàn)閭€(gè)體[34]在感受到家人和朋友的支持時(shí)，心靈得以慰藉，從而減輕了心理負(fù)擔(dān)，更有信心來(lái)面對(duì)照護(hù)過(guò)程中的困難和負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)明白病人家庭照顧者和病人同樣需要更多的理解與關(guān)愛(ài)，并積極主動(dòng)地解答病人家庭照顧者在照護(hù)過(guò)程中的問(wèn)題，同時(shí)呼吁家庭照顧者親屬和朋友等給予其更多的支持。

3.3.2 關(guān)系質(zhì)量 Marques等[35]研究癡呆病人和病人家庭照顧者的關(guān)系質(zhì)量與病人家庭照顧者心理一致感的隊(duì)列研究結(jié)果表明，病人家庭照顧者的關(guān)系質(zhì)量決定心理一致感，兩者關(guān)系質(zhì)量越高，病人家庭照顧者心理一致感越高，越促進(jìn)病人及家庭照顧者的健康。因此，在今后的護(hù)理工作中護(hù)理人員要關(guān)注病人與家庭照顧者的關(guān)系質(zhì)量，為病人和家庭照顧者提供人文關(guān)懷護(hù)理。

4 提高病人家庭照顧者心理一致感的干預(yù)

4.1 心理教育干預(yù) 心理教育[36]是一種將健康教育、行為訓(xùn)練、應(yīng)對(duì)技巧以及情感支持治療整合起來(lái)的綜合式心理干預(yù)方法。Khanjari等[37]對(duì)患有慢性病的兒童照顧者進(jìn)行為期4周的Benson放松技術(shù)和心理教育干預(yù)，每周進(jìn)行4次培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要是兒童疾病的信息、護(hù)理技巧、焦慮的含義及跡象等內(nèi)容，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)70 min。此研究發(fā)現(xiàn)心理教育干預(yù)可以通過(guò)緩解家庭照顧者的壓力和焦慮情緒，繼而提高家庭照顧者的心理一致感水平，改善家庭照顧者的生活質(zhì)量。Hinojosa等[38]研究腦卒中病人家庭照顧者對(duì)腦卒中疾病的知識(shí)需求發(fā)現(xiàn)，對(duì)病人家庭照顧者進(jìn)行心理教育干預(yù)，通過(guò)幫助病人家庭照顧者更了解疾病信息，使其更容易承擔(dān)照顧責(zé)任，提高了家庭照顧者的心理一致感水平。因此，在臨床環(huán)境中護(hù)理人員要增加對(duì)病人家庭照顧者的心理教育干預(yù)，心理教育的內(nèi)容要以病人疾病相關(guān)信息、照顧者心理健康知識(shí)、照顧者照護(hù)方法等為主，從根本上為家庭照顧者解決照護(hù)問(wèn)題，從而提高病人家庭照顧者的心理一致感。

4.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)[39]是通過(guò)改變思維、信念及行為的方法改變不良認(rèn)知，進(jìn)而達(dá)到消除不良行為和認(rèn)知的心理治療療法。Grant等[40]通過(guò)對(duì)74名腦卒中病人家庭照顧者出院后1周內(nèi)由受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士和家庭護(hù)理人員進(jìn)行3 h的初步家訪，以開(kāi)始解決問(wèn)題的技能培訓(xùn)，第1次會(huì)議后是每周(第1個(gè)月)和每隔2周1次(第2個(gè)月和第3個(gè)月)的電話聯(lián)系等進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的心理一致感水平高于對(duì)照組。Kikuchi等[41]對(duì)某醫(yī)院的348名護(hù)士的調(diào)查研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知心理干預(yù)可明顯提高護(hù)士的可理解感、可控制感和意義感，進(jìn)而提高了個(gè)體的心理一致感水平。因此，在今后的護(hù)理工作中，護(hù)理人員要充分考量認(rèn)知行為干預(yù)的作用，適時(shí)地對(duì)病人照顧者運(yùn)用認(rèn)知行為干預(yù)療法來(lái)提高病人照顧者的心理一致感水平。

4.3 增強(qiáng)社會(huì)支持 社會(huì)支持是發(fā)展心理一致感的重要資源，增強(qiáng)社會(huì)支持，有利于提高個(gè)體的心理一致感水平[42]。Feligreras-Alcal等[43]研究對(duì)產(chǎn)褥期婦女焦慮和抑郁的保護(hù)因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持的提高不僅可以減少產(chǎn)褥期婦女焦慮和抑郁的發(fā)生，還可以提高其心理一致感水平。李玉嬌等[44]研究在校大學(xué)生心理一致感的特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，心理一致感各維度及總分和社會(huì)支持都存在顯著相關(guān)，社會(huì)支持對(duì)心理一致感具有顯著的預(yù)測(cè)作用，個(gè)體得到越多的社會(huì)支持，心理一致感越能夠得到發(fā)展。因此，對(duì)病人家庭照顧者應(yīng)提供更多的社會(huì)支持，并呼吁家庭照顧者身邊的親屬及朋友給予照顧者更多的關(guān)愛(ài)與幫助。

4.4 醫(yī)護(hù)一體化干預(yù) 陸鈺等[45]通過(guò)對(duì)102名多發(fā)傷重癥病人家庭照顧者實(shí)施整合照護(hù)模式，觀察對(duì)病人家庭照顧者心理一致感的影響水平，在病人轉(zhuǎn)出重癥病房前護(hù)理人員、臨床醫(yī)生、臨床心理醫(yī)生相互配合，通過(guò)護(hù)理人員制訂轉(zhuǎn)出方案，臨床醫(yī)生為病人家庭照顧者介紹治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)出后治療方案，臨床心理醫(yī)生對(duì)病人家庭照顧者訪談，共同為病人家庭照顧者解決問(wèn)題，結(jié)果指出整合照護(hù)模式明顯提高了病人家庭照顧者的心理一致感水平。Krug等[46]對(duì)25名晚期肺癌病人和家庭照顧者面對(duì)面的結(jié)構(gòu)化訪談中，發(fā)現(xiàn)對(duì)病人和家庭照顧者實(shí)施里程碑溝通方法，里程碑溝通方法是以病人和家庭照顧者為中心的標(biāo)準(zhǔn)化溝通步驟，主要由醫(yī)生和護(hù)士組成，共同為病人和家庭照顧者實(shí)施干預(yù)措施，包括為病人和家庭照顧者提供心理支持，這種醫(yī)護(hù)結(jié)合的溝通方式是病人護(hù)理的附加值，提高了病人和家庭照顧者心理一致感的作用，并幫助他們選擇了合適的應(yīng)對(duì)策略，特別是在晚期腫瘤病人的護(hù)理中是值得考慮和借鑒的。因此，護(hù)理人員在對(duì)病人及家庭照顧者提供護(hù)理時(shí)，要及時(shí)地與醫(yī)生進(jìn)行有效溝通和互相配合，共同為提高病人家庭照顧者的生活質(zhì)量和病人的健康提供醫(yī)護(hù)干預(yù)。

5 展望

近年來(lái)，在不斷研究病人家庭照顧者心理一致感的過(guò)程中，研究者逐漸把病人家庭照顧者的心理一致感與照護(hù)的積極意義聯(lián)系起來(lái)。因此，心理一致感可為支持促進(jìn)病人家庭照顧者的健康提供另一種方法，而不僅是避免不良事件[47]。目前研究者對(duì)病人家庭照顧者心理一致感的研究逐漸增多，但多集中在橫斷面研究，干預(yù)性研究和質(zhì)性研究較少。未來(lái)可以加大對(duì)病人家庭照顧者的干預(yù)性研究和質(zhì)性研究，進(jìn)一步提高病人家庭照顧者的心理一致感。同時(shí)可以結(jié)合國(guó)外的研究方法，增加對(duì)病人家庭照顧者的縱向研究，動(dòng)態(tài)了解心理一致感的作用機(jī)制。此外，關(guān)于心理一致感的研究工具目前均無(wú)特異性，未來(lái)可以重點(diǎn)關(guān)注某人群，以便更準(zhǔn)確了解某人群的心理一致感水平。