腹腔鏡腎盂瓣輸尿管成形術(shù)在近端輸尿管狹窄中的應用

李萬強 廖正泉 姚 玲 張路生 董傳江 李學松 董自強

(1. 三峽大學 第一臨床醫(yī)學院 [宜昌市中心人民醫(yī)院] 泌尿外科， 湖北 宜昌 443003； 2. 宜都市人民醫(yī)院 泌尿外科， 湖北 宜昌 443300； 3. 三峽大學 第一臨床醫(yī)學院 [宜昌市中心人民醫(yī)院] 重癥醫(yī)學科， 湖北 宜昌 443003； 4. 北京大學第一醫(yī)院[國家泌尿男生殖系腫瘤研究中心] 泌尿外科 & 北京大學 泌尿外科研究所， 北京 100034)

近端輸尿管是輸尿管最少見的狹窄部位，主要由先天性腎盂輸尿管連接部梗阻[1]和既往的手術(shù)操作(如腎盂成形術(shù)、經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡下結(jié)石手術(shù))所致。手術(shù)修復需要考慮多種因素，如狹窄的位置和長度，腎盂的解剖和血供等。重建手術(shù)方式包括腎盂皮瓣或輸尿管腎盞吻合術(shù)以及腎盂膀胱吻合的自體移植術(shù)，小于2～3 cm的輸尿管狹窄通?？梢圆扇∫黄谳斈蚬芏硕宋呛闲g(shù)治療[2-3]。

本文介紹一種治療近端輸尿管狹窄的手術(shù)方式，即腹腔鏡腎盂瓣輸尿管成形術(shù)，這是對經(jīng)典的離斷性腎盂成形術(shù)的技術(shù)改進。該術(shù)式在技術(shù)上容易實現(xiàn)，且腎盂瓣可精確定制，適用于修復近端輸尿管的長段狹窄。

1 手術(shù)適應證和禁忌證

適應證：①患腎要有一定的腎功能；②患腎必須有腎盂輸尿管連接處；③必須有一個寬大的腎盂壁，有可供裁剪的腎盂瓣。禁忌證：①腎盂壁明顯增厚；②腎盂輸尿管連接處嚴重瘢痕形成；③血供不充分；④炎癥。

2 手術(shù)過程( 掃碼觀看視頻，D014515-1)

所有近端輸尿管狹窄的患者均通過臨床癥狀、體格檢查、靜脈腎盂造影、泌尿系CT尿路成像及三維重建確診?；颊咝腥砺樽?，取60°健側(cè)臥位，手術(shù)采用經(jīng)腹腔入路，經(jīng)腹腔置入4個套管針。首先游離結(jié)腸并將其翻至腹腔內(nèi)側(cè)(圖1A)，在腎臟表面尋找并暴露性腺靜脈，以此為解剖標志，切開腎周筋膜。在性腺靜脈后外側(cè)尋找并暴露輸尿管(圖1B)，沿著輸尿管向上分離并找到腎盂(圖1C)，充分剔除腎盂及輸尿管表面的纖維瘢痕組織(圖1D)。切開腎盂，然后剪開輸尿管狹窄段直至正常管腔，將腎盂創(chuàng)緣修剪平整后，裁剪出一個梯形的腎盂瓣(圖1E)。用4-0可吸收線將腎盂瓣尖部與輸尿管剪開處的最低點進行縫合，再連續(xù)縫合腎盂瓣與輸尿管后壁(圖1F)，在輸尿管內(nèi)留置DJ管，然后縫合腎盂瓣與輸尿管前壁并關(guān)閉腎盂切口(圖1G～H)，最后進行筋膜復位并留置腹腔引流管。

注：A：游離結(jié)腸并將其翻至腹腔內(nèi)側(cè)； B：以性腺靜脈(黑箭頭)為解剖標志，游離并暴露輸尿管(白箭頭)； C：充分暴露腎盂； D：剔除腎盂及輸尿管表面的纖維瘢痕組織； E：裁剪腎盂瓣； F：縫合腎盂瓣與輸尿管后壁； G：縫合腎盂瓣與輸尿管前壁并關(guān)閉剩余腎盂切口； H：縫合完畢后顯示腎盂與輸尿管的形態(tài)圖1 腹腔鏡腎盂瓣輸尿管成形術(shù)

3 討論

近端輸尿管狹窄的患者，尿流從腎盂向輸尿管排泄受阻，可能并發(fā)腎集合系統(tǒng)擴張及腎功能損害。其治療方式取決于腎積水的嚴重程度，近端輸尿管輕度狹窄的患者只需要定期監(jiān)測，而并發(fā)嚴重腎積水患者則需要手術(shù)治療[4]。

經(jīng)典離斷式腎盂成形術(shù)是治療近端輸尿管狹窄的常用術(shù)式，隨著腹腔鏡設備的不斷完善和操作技術(shù)的日益進步，腹腔鏡腎盂成形術(shù)已被證明是一種安全有效的手術(shù)方式[5-6]。腹腔鏡手術(shù)方式有兩種，即經(jīng)腹腔入路和后腹膜入路[7]。后腹膜入路的手術(shù)視野非常有限，當涉及到器械的移動、縫合和打結(jié)時，該術(shù)式存在挑戰(zhàn)性[8]。經(jīng)腹腔入路的手術(shù)時間和中轉(zhuǎn)開放率低于后腹膜入路，并且前者有足夠的操作空間，使經(jīng)腹腔入路手術(shù)更具合理性。

經(jīng)典離斷式腎盂成形術(shù)的基本原則是形成漏斗狀腎盂無滲漏縫合、腎盂排空良好及無張力吻合。但對于吻合有張力或長段輸尿管狹窄者，經(jīng)典離斷式腎盂成形術(shù)效果欠佳，腎盂瓣輸尿管成形術(shù)是可供考慮的選擇[9]。許小林等[10]對大于10 cm的超長段輸尿管狹窄，采用旋轉(zhuǎn)帶蒂腎盂瓣輸尿管擴大成形術(shù)，腎盂瓣長度足夠替代狹窄的輸尿管，腎盂瓣與輸尿管側(cè)側(cè)吻合，能夠有效增加狹窄段輸尿管的管徑，降低輸尿管再狹窄的發(fā)生率。

對于近端輸尿管狹窄所致的重度腎積水，若采用經(jīng)典離斷性腎盂成形術(shù)，對腎盂的裁剪相對較少，無法形成理想的漏斗形狀。由于腎盂被極大地擴張，這也為腎盂瓣輸尿管成形術(shù)提供了基礎(chǔ)。腎盂瓣輸尿管成形術(shù)有兩種取瓣方式，一種是游離式腎盂瓣，切開腎盂壁的后方，然后延伸腎盂壁的切口，通過阻塞的腎盂輸尿管連接處延長到正常管腔的輸尿管，再取離斷的鉆石形狀腎盂瓣修補狹窄處。另一種是螺旋式腎盂瓣，在腎盂上裁剪出梯形腎盂瓣，底部與腎盂相連，通過腎盂瓣轉(zhuǎn)位使狹窄的輸尿管達到加寬的修復效果。螺旋式腎盂瓣的底部與腎盂相延續(xù)，能夠更好地保證血供，降低縫合難度，既明顯縮小了腎盂，又加強了輸尿管的修復，將狹窄的輸尿管段擴大成形，有效擴大了原狹窄段的輸尿管管徑。而且腎盂瓣為尿路組織，可避免使用非尿路組織進行輸尿管重建導致的并發(fā)癥。

修復手術(shù)的治愈標準包括：①腎盂輸尿管連接部的管腔足夠?qū)挻蟛⒕哂腥犴g性；②腎功能維持在術(shù)前水平甚至進一步改善；③癥狀消失或緩解；④腎盂排空良好；⑤感染消除。該患者術(shù)后半年復查(見圖2)，腰痛癥狀消失，CT示患側(cè)腎積水明顯減輕，腎功能正常。

2003年機器人輔助腹腔鏡技術(shù)首次應用于腎盂成形術(shù)[11]，機器人技術(shù)具有放大視野，立體視覺，關(guān)節(jié)靈活自由等優(yōu)點[12]。學習曲線短，更加符合人體工程學的設計[13]。李志華團隊[9]報道，機器人輔助腹腔鏡腎盂瓣輸尿管成形術(shù)治療復發(fā)性腎盂輸尿管連接部梗阻，手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，短期療效良好。在過去的十年中，機器人輔助輸尿管近端和中段狹窄修復的概率大大增加[14]。目前機器人技術(shù)已經(jīng)在微創(chuàng)治療輸尿管狹窄的手術(shù)中取得重大進展。

注：A: 術(shù)前CT示左腎重度積水; B：術(shù)后CT示左腎積水明顯減輕圖2 腹腔鏡腎盂瓣輸尿管成形術(shù)前后CT對比