開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)對(duì)后交通動(dòng)脈瘤所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的預(yù)后影響

孫 拯 劉彥廷 萬志先 羅 然 田春雷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科 & 三峽大學(xué) 神經(jīng)病學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003)

后交通動(dòng)脈瘤是較為常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一，解剖上與動(dòng)眼神經(jīng)平行走行，故而后交通動(dòng)脈瘤患者常合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(oculomotor nerve palsy，ONP)。研究顯示，約13.8%～20%的后交通動(dòng)脈瘤患者存在ONP癥狀。在這些患者中，46%～66%為完全ONP[1-2]。術(shù)后ONP恢復(fù)程度，可影響患者生活質(zhì)量。然而，對(duì)合并ONP的后交通動(dòng)脈瘤，手術(shù)夾閉和介入治療后ONP的恢復(fù)情況孰優(yōu)孰劣仍沒有定論。本研究擬對(duì)我院2010年1月～2018年1月收治的合并ONP后交通動(dòng)脈瘤患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，比較兩種手術(shù)方式的療效及對(duì)ONP恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月～2018年1月合并ONP后交通動(dòng)脈瘤患者資料?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；②均經(jīng)頭顱CTA或DSA確診，并確定ONP為同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤所致；③開顱術(shù)后行CTA檢查或介入治療術(shù)中、術(shù)后DSA均證實(shí)動(dòng)脈瘤基本不顯影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重臟器功能障礙者；②合并顱內(nèi)良惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者；④多發(fā)動(dòng)脈瘤。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No： HEC-KYII2018-006-01)，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 ONP診斷標(biāo)準(zhǔn)及恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

完全性O(shè)NP判斷標(biāo)準(zhǔn)：①眼瞼下垂；②眼外肌麻痹；③復(fù)視；④患側(cè)瞳孔散大，間接對(duì)光反射、直接對(duì)光反射消失或減弱。若存在上述一部分表現(xiàn)，則判定為動(dòng)眼神經(jīng)部分麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：①完全恢復(fù)：患者上瞼下垂及復(fù)視癥狀完全消失，瞳孔恢復(fù)正常；②不完全恢復(fù)：復(fù)視未能完全消失或上瞼下垂或眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)受限或瞳孔對(duì)光反射調(diào)節(jié)障礙則為不全恢復(fù)。

1.3 開顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)介入治療

所有介入治療均由兩位資深神經(jīng)外科介入組醫(yī)師完成，所有手術(shù)夾取均由我院兩位資深神經(jīng)外科血管組醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后隨訪

對(duì)行夾閉治療的患者，術(shù)后1周行頭顱CTA檢查，了解動(dòng)脈瘤是否夾閉完全。對(duì)介入治療的患者，6個(gè)月后入院行DSA，檢查動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后變化情況。術(shù)后1周評(píng)估1次動(dòng)眼神經(jīng)恢復(fù)程度。對(duì)所有患者在術(shù)后1周、1月、3月、6月、1年行門診或電話隨訪，了解ONP的恢復(fù)程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究入組數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，部分單元格的理論頻數(shù)<5且>1，應(yīng)用χ2校正公式法判斷差異，部分單元格的理論頻數(shù)小于1，應(yīng)用Fisher確切概率法來判斷差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料

本研究納入56例患者，均在術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)溝通兩種手術(shù)方式及特點(diǎn)后自行選擇手術(shù)方式，選擇夾閉26例、選擇介入治療30例。男性32例，女性24例；年齡39～71歲，平均年齡(55.5±7.1)歲；病程5～57天，平均(20.8±5.2)天；其中動(dòng)脈瘤位于左側(cè)27例，右側(cè)29例；完全性麻痹16例，不全性麻痹40例；動(dòng)脈瘤破裂31例，動(dòng)脈瘤未破裂25例。兩組患者的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表1。

表1 患者一般臨床資料比較(n)

2.2 兩組患者ONP恢復(fù)情況

56例后交通動(dòng)脈瘤患者中，最終ONP完全恢復(fù)45例(80.36%)，部分恢復(fù)11例(19.64%)。其中，夾閉組的26 例患者中，24例完全恢復(fù)，2例部分恢復(fù)；介入組30例患者中，21例完全恢復(fù)，9例部分恢復(fù)。術(shù)后隨訪1周、1月和1年時(shí)，夾閉組ONP完全恢復(fù)情況均優(yōu)于介入組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ONP完全恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 影響兩組患者ONP恢復(fù)的單因素分析

不完全ONP患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于完全ONP患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。病程≤14天得到有效治療的預(yù)后明顯優(yōu)于病程>14天患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，見表3。

表3 影響兩組患者ONP恢復(fù)的單因素分析(n)

3 討論

后交通動(dòng)脈瘤是最常見的動(dòng)脈瘤之一[1]。后交通動(dòng)脈瘤與動(dòng)眼神經(jīng)平行走行，瘤體擴(kuò)大或出血?？蓪?dǎo)致ONP。ONP的癥狀，尤其是復(fù)視，可嚴(yán)重干擾患者日常生活。影響ONP恢復(fù)的因素眾多，手術(shù)時(shí)機(jī)是研究較多的影響因素。Yanaka等[4]研究結(jié)果顯示，后交通動(dòng)脈瘤所致ONP癥狀，積極治療后的完全恢復(fù)率為32%～85%，早期夾閉手術(shù)治療88% ONP癥狀可完全恢復(fù)，介入術(shù)后ONP完全恢復(fù)率為0～50%。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)[5]，63%的患者在ONP后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可完全恢復(fù)，如果癥狀持續(xù)超過2周和1月，則減少到30%和17%。本研究發(fā)現(xiàn)，在2周內(nèi)得到治療的患者中ONP恢復(fù)率明顯高于2周后接受治療的患者。我們分析原因如下：早期的動(dòng)眼神經(jīng)損傷及動(dòng)眼神經(jīng)部分麻痹可能仍處于可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為從生理性神經(jīng)阻斷作用到神經(jīng)結(jié)構(gòu)性損害以及發(fā)生神經(jīng)軸索變性的時(shí)間為2周[6]。只要在發(fā)生進(jìn)一步損傷前，減輕或排除動(dòng)眼神經(jīng)的繼續(xù)損傷因素，多數(shù)患者的ONP癥狀有較高的概率得到迅速好轉(zhuǎn)，甚至完全康復(fù)。

后交通動(dòng)脈瘤引起ONP可能的機(jī)制：①后交通動(dòng)脈瘤在動(dòng)眼神經(jīng)上的直接壓迫；②后交通動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激作用；③后交通動(dòng)脈瘤搏動(dòng)性效應(yīng)(或水錘效應(yīng))；④上述兩種或三種因素的疊加[7]。根據(jù)這一理論機(jī)制，瘤體的大小一直被認(rèn)為是損傷神經(jīng)的最重要原因之一。崔元玥等[8]認(rèn)為，瘤體直徑>6 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致ONP的影響因素，瘤體越大壓迫作用越明顯，神經(jīng)功能失調(diào)癥狀越重。Yanaka等[4]認(rèn)為，瘤體直徑>4 mm的后交通動(dòng)脈瘤就可能引起ONP。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘤體大小與ONP之間無明顯相關(guān)性[7，9-10]。本研究亦未發(fā)現(xiàn)ONP與術(shù)前動(dòng)脈瘤大小有關(guān)。無論后交通動(dòng)脈瘤術(shù)前大小，夾閉手術(shù)可快速有效減輕或解除動(dòng)脈瘤的壓迫效應(yīng)，并能迅速消除動(dòng)脈瘤的搏動(dòng)效應(yīng)。介入栓塞術(shù)雖然不能解除動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)，但介入治療后血流沖擊作用顯著減少，瘤周出血、滲出、水腫逐漸消退，后期動(dòng)脈瘤體仍有可能進(jìn)一步縮小，使動(dòng)眼神經(jīng)受壓減輕，功能得以恢復(fù)[9]。因此，后交通動(dòng)脈瘤大小可能是引起ONP的影響因素之一，但并不是決定性因素。另外，本研究中，也未發(fā)現(xiàn)年齡與ONP預(yù)后恢復(fù)有關(guān)。

ISAT試驗(yàn)公布數(shù)據(jù)后[10]，介入栓塞術(shù)逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方法，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。與夾閉術(shù)相比，栓塞術(shù)后患者的ONP癥狀也能得到不同程度的改善。Birchall等[11]曾報(bào)道3例后交通動(dòng)脈瘤伴ONP患者，在介入治療后ONP癥狀完全恢復(fù)。Hanse等[12]報(bào)道，21例后交通動(dòng)脈瘤伴ONP患者經(jīng)介入治療后，18例ONP癥狀完全恢復(fù)正常，3例部分恢復(fù)，完全恢復(fù)率達(dá)85.7%，并發(fā)現(xiàn)術(shù)前不全ONP患者，術(shù)后得到完全恢復(fù)的可能性更高。ONP能得到恢復(fù)，可能是由于介入術(shù)后消除了瘤內(nèi)動(dòng)脈血流的搏動(dòng)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的不良刺激。Chalouhi等[13]報(bào)告37例行介入治療的后交通動(dòng)脈瘤ONP患者中，37.8%、51.4%和10.8%的患者分別達(dá)到完全、部分和無ONP恢復(fù)。大多數(shù)ONP恢復(fù)發(fā)生在隨訪的第1年內(nèi)。Stiebel-Kalish等[14]報(bào)告，在他們的病例中，接受介入治療的患者沒有完全恢復(fù)。然而，Chen等[15]的研究結(jié)果提示，與介入治療相比，后交通動(dòng)脈瘤患者夾閉術(shù)后ONP完全恢復(fù)率更高(85% vs 33%)，這一差異在干預(yù)后1年仍顯著。Khan等[16]通過Meta分析也發(fā)現(xiàn)，后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后ONP完全恢復(fù)率顯著高于介入治療，與我們和Chen等[15]的研究結(jié)果一致。我們認(rèn)為通過早期夾閉手術(shù)，可快速有效的解除瘤體對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫作用，并能在術(shù)中快速清除動(dòng)眼神經(jīng)周圍間隙積血，減少對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的不良刺激，進(jìn)而有效改善ONP癥狀，而介入術(shù)僅消除了動(dòng)脈瘤搏動(dòng)性刺激因素。這可能是夾閉術(shù)后ONP癥狀較介入術(shù)完全恢復(fù)率更高的原因之一。

綜上所述，對(duì)合并ONP的后交通動(dòng)脈瘤患者，早期行介入栓塞或夾閉術(shù)都是有效治療方式。但夾閉手術(shù)患者ONP完全恢復(fù)率更高，并且在后期的隨訪中，這種影響是長(zhǎng)期存在的，可能持續(xù)超過1年。此外，術(shù)前不完全ONP和發(fā)病≤14天的術(shù)后恢復(fù)效果更好。