結(jié)膜瓣自體血粘附和縫線固定在翼狀胬肉手術(shù)中的療效比較

左繼東 牛曉光

(1. 廣水市第一人民醫(yī)院 眼科， 湖北 隨州 432700； 2. 武漢愛(ài)爾眼科漢陽(yáng)醫(yī)院， 湖北 武漢 430050)

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性病變，是內(nèi)眥部球結(jié)膜及其下組織發(fā)生變性、增生，侵犯到角膜的纖維血管膜樣組織。具體病因不明，局部角膜緣干細(xì)胞受損導(dǎo)致屏障作用喪失可能是其發(fā)病基礎(chǔ)。全球翼狀胬肉的患病率約為12%，我國(guó)40歲以上人群翼狀胬肉的患病率約為13.4%[1]。目前手術(shù)切除仍然是治療翼狀胬肉的主要方式，但存在復(fù)發(fā)可能。在降低復(fù)發(fā)率的研究中，眼科醫(yī)生在單純切除術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用許多新技術(shù)手段，其中包括角膜緣上皮移植、羊膜移植、聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥、β-射線照射等措施[2-4]。目前眾多研究表明，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù) (conjunctival autograft, CAG) 能顯著降低復(fù)發(fā)率[5-6]。就結(jié)膜瓣的固定方式而言，可采用縫線固定、纖維蛋白膠固定、自體血固定等多種方式[7-10]。自體血具有采集使用方便等優(yōu)點(diǎn)，已被部分術(shù)者接受，但對(duì)其實(shí)際臨床效果仍有待進(jìn)一步研究。本研究就結(jié)膜瓣固定采用縫線和自體血固定進(jìn)行比較，初步總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月～2020年12月本院眼科翼狀胬肉患者432例432眼，男229例，女203例，年齡51～70歲，平均56.91±5.18歲。納入研究的翼狀胬肉均為活動(dòng)期病變，排除患者存在免疫相關(guān)疾病、嚴(yán)重的眼表疾病、眼部手術(shù)史、眼部外傷史、角膜接觸鏡佩戴史及精神病史等。隨機(jī)分為試驗(yàn)組(217眼)及對(duì)照組(215眼)，試驗(yàn)組采用自體血固定結(jié)膜瓣，對(duì)照組采用縫線固定結(jié)膜瓣。本研究流程嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)廣水市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No：201803)，患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植，試驗(yàn)組結(jié)膜瓣采用自體血粘附固定，對(duì)照組采用10/0尼龍線縫合固定，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。手術(shù)方法：試驗(yàn)組0.4%奧布卡因表面麻醉(消毒前點(diǎn)2次，間隔5 min)，對(duì)照組加用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，距離胬肉頭部0.5 mm透明角膜處開(kāi)始潛行剝離至角膜緣，沿胬肉生長(zhǎng)邊界剪開(kāi)體部?jī)蓚?cè)，分離其下與鞏膜之粘連達(dá)半月皺襞，完整切除胬肉組織。試驗(yàn)組不采取止血措施，待其自凝；對(duì)照組點(diǎn)狀灼烙止血。取顳上方球結(jié)膜，盡量使結(jié)膜和Tenon囊分離，制作成與鞏膜裸露區(qū)形狀相似的游離結(jié)膜瓣。試驗(yàn)組結(jié)膜瓣大小比鞏膜裸露區(qū)稍小(距離裸露區(qū)結(jié)膜邊緣約1.0 mm)，上皮面朝上按形狀平鋪于鞏膜裸露積血區(qū)，雙斜視勾自結(jié)膜瓣中部向上下反方向壓推，擠除其下多余的液體，棉簽吸除，干燥5 min，小心移除開(kāi)瞼器，涂泰利必妥眼膏，加壓包扎，術(shù)畢。對(duì)照組結(jié)膜瓣大小與鞏膜裸露區(qū)同，上皮面朝上按形狀平鋪于鞏膜裸露區(qū)，用10/0尼龍線縫合固定四角于淺層鞏膜上，再對(duì)位縫合三邊，擠除瓣下多余的液體和氣泡，棉簽吸除，移除開(kāi)瞼器，涂泰利必妥眼膏，加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1～3天用泰利必妥眼膏加壓包扎。角膜上皮修復(fù)后，用典必殊滴眼液、眼膏；2周后點(diǎn)氟米龍滴眼液，濃度逐步減小，用藥頻率逐步減少，直至眼表炎性反應(yīng)消失[11]。注意觀察眼壓，若有升高，糖皮質(zhì)激素減量或停用，必要時(shí)降眼壓治療。全程使用0.3%玻璃酸鈉滴眼液。對(duì)照組1周后拆線。

1.4 術(shù)后隨訪

觀察患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)膜傷口愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，早期并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、結(jié)膜瓣位置異常、傷口愈合不良及感染，其他并發(fā)癥包括結(jié)膜肉芽腫形成和胬肉復(fù)發(fā)。采用言語(yǔ)描述疼痛量表(verbal rating scale, VRS)[12]評(píng)估術(shù)后疼痛程度：0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)區(qū)結(jié)膜充血、肥厚或成條索狀，纖維血管組織增生并侵入角膜緣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

試驗(yàn)組共217例217眼，其中男117眼，女100眼，年齡52～68歲，平均56.63±10.36歲，翼狀胬肉長(zhǎng)入角膜平均長(zhǎng)度3.16±0.32 mm。對(duì)照組共215例215眼，其中男112眼，女103眼，年齡51～70歲，平均56.97±10.72歲，翼狀胬肉長(zhǎng)入角膜平均長(zhǎng)度3.19±0.35 mm。兩組患者年齡、性別、手術(shù)眼別以及翼狀胬肉長(zhǎng)入角膜長(zhǎng)度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間、結(jié)膜傷口愈合時(shí)間及早期并發(fā)癥

隨訪中所有病例均未發(fā)現(xiàn)感染。試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間及結(jié)膜傷口愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。隨訪期內(nèi)試驗(yàn)組切口愈合不良及術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，結(jié)膜瓣位置異常發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 平均手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間和早期手術(shù)并發(fā)癥的比較

2.3 其他并發(fā)癥

隨訪半年，試驗(yàn)組結(jié)膜肉芽腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組有8例(3.69%)復(fù)發(fā)，而對(duì)照組有7例(3.26%)復(fù)發(fā)，兩組在復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 其他手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)是翼狀胬肉的常規(guī)治療手段，移植結(jié)膜瓣的固定方式通常有縫合、生物膠粘合、自體血凝固等。生物膠粘合具有固定效果好、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，但因存在異源性交叉感染的可能限制了它的應(yīng)用[13-14]?？p線固定結(jié)膜瓣，仍被多數(shù)眼科醫(yī)生采用。研究認(rèn)為術(shù)后縫線刺激導(dǎo)致角膜上皮缺損及修復(fù)延遲、結(jié)膜充血水腫時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)膜杯狀細(xì)胞丟失、眼表功能異常等均是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[15]，而且術(shù)后疼痛癥狀重降低了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

本研究所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及結(jié)膜傷口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。試驗(yàn)組在麻醉和結(jié)膜瓣固定方面耗時(shí)短于對(duì)照組，其他手術(shù)步驟基本相同，所以總耗時(shí)相對(duì)較少。據(jù)報(bào)道，手術(shù)和麻醉時(shí)間越短，對(duì)眼表的損傷越小[16]，因而愈合時(shí)間越短，采用自體血固定更具優(yōu)勢(shì)。同樣，由于沒(méi)有縫線，患者術(shù)后疼痛癥狀較采用縫線固定明顯減輕。

翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣自體血粘附術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是結(jié)膜瓣固定效果是否滿意。術(shù)中結(jié)膜瓣薄，不帶筋膜，粘附更容易更牢固。斜視勾反向壓推使結(jié)膜瓣展平，其下液體被擠出形成負(fù)壓，利于結(jié)膜瓣固定；但過(guò)于用力會(huì)使結(jié)膜瓣被過(guò)度拉長(zhǎng)，它會(huì)彈性回縮導(dǎo)致粘附不牢甚至脫落。本研究中吸干術(shù)區(qū)周邊液體后干燥5 min即可。翼狀胬肉手術(shù)不麻醉面神經(jīng)，拆除開(kāi)瞼器、撕除貼膜等都可導(dǎo)致患者強(qiáng)力閉眼，引起結(jié)膜瓣移位甚至脫落。因此，拆除開(kāi)瞼器動(dòng)作要輕要慢，同時(shí)要反復(fù)告知患者不能強(qiáng)力閉眼，以取得患者配合，并且不建議使用貼膜。術(shù)后患者能做到不強(qiáng)力閉眼，2天即可固定牢固。眼瞼內(nèi)1/3墊襯紗布卷后再紗塊包蓋，確保加壓效果。本研究試驗(yàn)組結(jié)膜瓣位置異常發(fā)生率5.07%，高于對(duì)照組1.40%，這與陳琦[17]的研究相似。但試驗(yàn)組術(shù)后復(fù)發(fā)率并無(wú)顯著提高，因此早期結(jié)膜瓣位置異常只要及時(shí)處理并不影響手術(shù)效果。

本研究試驗(yàn)組傷口愈合不良發(fā)生率低于對(duì)照組。究其原因，可能與試驗(yàn)組不采取止血措施有關(guān)。通常的止血措施有燒灼和電凝，但都會(huì)損傷鞏膜纖維，導(dǎo)致傷口延期愈合，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致角鞏膜融解?？p線損傷也是導(dǎo)致傷口愈合不良的因素之一。翼狀胬肉術(shù)后發(fā)生結(jié)膜肉芽腫，患者異物感重，且對(duì)外觀不滿意。早期及時(shí)切除結(jié)膜肉芽腫，局部使用0.02%氟米龍滴眼液1周，可取得滿意效果。本研究試驗(yàn)組結(jié)膜肉芽腫發(fā)生率低于對(duì)照組?？p線力量不均及縫線本身的刺激，創(chuàng)緣對(duì)合不良，胬肉切除不徹底等，都可能是結(jié)膜肉芽腫誘發(fā)因素[18]。術(shù)后復(fù)發(fā)是翼狀胬肉手術(shù)的難點(diǎn)。在本研究隨訪的半年內(nèi)，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)8例(3.69%)，對(duì)照組7例(3.26%)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道3%～5%復(fù)發(fā)率相一致[19]。

總之，與傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣縫線固定術(shù)相比，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣自體血粘附術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后患者疼痛更輕、結(jié)膜瓣固定效果好、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且自體血采集方便、手術(shù)成本低。該手術(shù)不需要縫合，技術(shù)難度相對(duì)較小，在放大鏡下即可完成，減少了對(duì)價(jià)格昂貴的眼科手術(shù)顯微鏡的依賴。該術(shù)式有望成為翼狀胬肉手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，可作為適宜技術(shù)在基層醫(yī)院推廣。