從標本同治法論治惡性腸梗阻*

張鐘玥 楊婧妍 宋清雅 王蘇晉 吳 煜△

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

惡性腸梗阻是指癌癥患者由于腫瘤或者抗癌治療導致的腸梗阻［1］，是晚期癌癥患者常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、腹脹、惡心嘔吐，由于其發(fā)生于晚期腫瘤患者，患者多曾進行手術(shù)或放化療或年齡較大，又有較多基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)較差，治療難度大且患者痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。由于患者的基礎(chǔ)情況，很多患者無法手術(shù)或希望保守治療，現(xiàn)有藥物治療有很多患者仍無法緩解癥狀［2-3］，且藥物存在一定的副作用。中醫(yī)藥在惡性腸梗阻的治療中起到重要作用?，F(xiàn)已研究了許多口服及非口服途徑，包括中藥、外敷、針灸、刺血拔罐等［4］。根據(jù)長期臨床實踐，針對可以進食水的患者，基于標本同治法給予的中藥方劑可以有效地緩解患者癥狀，改善生存質(zhì)量，且相對于外治法和西醫(yī)治療患者接受度更高［5］。標本同治法是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論所提出的兼顧標與本的治療方法。本文從中醫(yī)標本的角度分析惡性腸梗阻的病因、病機，基于標本同治理念闡釋治療惡性腸梗阻的治則治法并提供驗案，以期為中藥標本同治法治療惡性腸梗阻提供理論基礎(chǔ)［22］。

1 惡性腸梗阻的標與本［23］

標本觀念最先出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［6］，標本病傳論篇中有“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中從不同角度闡述了標本的含義，從疾病本身角度講，癥狀體征為標，病因病機為本；從發(fā)病先后角度講，后病為標，先病為本［7］。惡性腸梗阻不同于常規(guī)腸梗阻，由于其發(fā)生于晚期腫瘤患者，患者均有癌毒侵犯，多曾進行手術(shù)或放化療或年齡較大有較多基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)較差，病機復雜表現(xiàn)多樣，中青年手術(shù)患者，老年患者或者復發(fā)患者的病機及表現(xiàn)和側(cè)重均各有不同，標本的辨別和針對治療就更加具有重要性。

1.1 以氣滯血瘀為標 惡性腸梗阻病位在腸，腸為六腑之一，以通為用，大腸主傳化糟粕［8］。從癥狀表現(xiàn)上來說，與一般腸梗阻無異，表現(xiàn)為不同程度和性質(zhì)的腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便減少或停止，中醫(yī)上符合腸結(jié)病的范疇，腸結(jié)之名見于《醫(yī)學衷中參西錄》。在《靈樞》中最早有對腸結(jié)的描述“大腸脹者，鳴而痛濯濯”。腸結(jié)是惡性腸梗阻最明顯的表現(xiàn)，病機可以分為4大類。首先手術(shù)后患者局部手術(shù)導致粘連，經(jīng)絡(luò)不暢，手術(shù)治療易致使氣血運行不暢，阻塞不通，造成血瘀于腸腑，瘀血阻滯于腸道阻礙氣機運行，腸道通降失司，腸結(jié)之癥顯現(xiàn)；其次是腫瘤本身生長壓迫腸道，阻滯氣血，癌毒致使臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯［9］，侵襲經(jīng)絡(luò)導致傳導失司；再次患者抗癌治療日久，反復西醫(yī)抗癌治療，損正傷陰，脾虛氣機阻滯于腸腑，血行不暢日久瘀積于腸；最后是患者年老體弱加之久病虛損，脾腎虧虛，無力運化水液，以至于氣血阻滯于腸，形成腸結(jié)表現(xiàn)。而無論是何種情況的腸結(jié)，均有氣滯血瘀的病機特點，故惡性腸梗阻是以氣滯血瘀腸結(jié)為標。

1.2 以正虛邪戀為本 惡性腸梗阻的發(fā)生與腫瘤密切相關(guān)，而腫瘤發(fā)展的病機本質(zhì)就是體內(nèi)癌毒與正氣的交鋒，這就意味著惡性腸梗阻不僅存在氣滯血瘀，還有更為根本的病機?；颊呤馨┒厩忠u，癌毒為邪，具有隱匿性、損正性［9］，根據(jù)不同的情況正邪關(guān)系又可分為具體的4類。其一手術(shù)切除腫瘤后患者，手術(shù)本身損害正氣，同時清除，然而由于癌毒具有隱匿特點［10］，會蟄伏于體內(nèi)，此時正氣虛耗，癌毒蟄伏，患者先天之本未損，然手術(shù)本身損傷脾胃之氣，水谷精微難以化氣，且仍有癌毒伏邪體內(nèi)，患者正氣多呈不足。其二是腫瘤壓迫腸道，阻滯氣血，癌毒致使臟腑功能失調(diào)、臟腑生化無力，正氣不足，癌毒侵襲機體。其三患者抗癌治療日久，損正傷陰，氣血生化不足，癌毒伏于體內(nèi)［11］。其四是患者年老體弱加之老年患者久病，先天之精不足，邪正相爭日久損傷正氣，且癌毒久居體內(nèi)反復侵襲人體，難以全部清除，故后天所生之氣亦有所損耗，久病正虛，脾腎虧虛，加之癌毒未清除，侵襲機體。由此可見惡性腸梗阻以正虛邪戀這一病機為本。

2 基于標本同治論治惡性腸梗阻

標本同治是指在標病與本病俱急或并重的情況下，同時對于標本施治，此時單獨治標或治本收不到良好效果。惡性腸梗阻患者腸結(jié)之癥繼發(fā)于癌毒正氣的邪正之爭，兩者同時存在［12］，常常病勢纏綿進展，單獨治腸結(jié)之癥則患者正氣與癌毒之爭仍會阻滯氣血造成腸結(jié)，單獨扶正祛邪則腸結(jié)化解需要時間，會增加患者的痛苦，故而此時標本同治在扶正祛邪同時解除腸結(jié)之癥是理想的治療方法。抗癌解毒、扶正祛邪是針對癌毒伏邪正虛的基本治則，而活血行氣消積則是針對腸結(jié)的基本治療原則［13］，而為求標本同治則要兼顧二者治則，而標與本的關(guān)系錯綜復雜，要把握好時機，隨時捕捉病勢變化，臨證有所側(cè)重，根據(jù)標本的變化靈活的調(diào)整處方［14］。

2.1 以標為主，活血行氣 對于患者腸結(jié)表現(xiàn)明顯或者短期反復發(fā)作，多見于術(shù)后或放化療后，常見于中青年。西醫(yī)治療之后癌毒蟄伏于內(nèi)，正氣有所虧損，但腹痛腹脹長期反復出現(xiàn)，且多出現(xiàn)腸鳴音亢進或排氣排便減少與消失，考慮手術(shù)或放化療導致的氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)閉塞致使氣血流通不暢，腸腑氣機失調(diào)，升降失司，糟粕積于腸內(nèi)，此時腸結(jié)之癥更為明顯，氣血阻滯于局部，癥狀明顯，患者多苦于腹痛等癥狀，往往稍有虛象，腫瘤相關(guān)檢查顯示腫瘤治療有效，癌毒勢弱，故此時針對這種情況，處方思路以治標為主，處方以活血化瘀、破血消癥、行氣消積為主［15］。多選用理氣活血或通降藥為君藥，用量相對較大，選用藥活血行氣力強。若患者進食量多，梗阻處糞便較多考慮大黃通降為君藥，常選用大黃牡丹湯為底方，加以木香、烏藥等藥行氣導滯。若患者舌唇暗淡，脈弦，多考慮瘀血明顯，選用活血藥為君，根據(jù)程度選用桃仁活血潤下或是莪術(shù)破血消癥，若患者術(shù)后不久，胃腸功能未復，局部氣行不暢明顯，氣助血行，以致局部血瘀，考慮氣血并調(diào)，常以烏藥湯為底方，主要選用氣中之血藥香附或是血中氣藥川芎，或烏藥行氣止痛與雞血藤活血補血兩藥并用，氣血同調(diào)。同時考慮患者抗癌治療后正氣虛耗，癌毒蟄伏于內(nèi)，常選用小劑量黃芪健脾益氣，兼顧扶助正氣，選用小劑量白花蛇舌草或半枝蓮抗癌毒防止癌毒復發(fā)［24］。

驗案舉隅：患某，男性，35歲。2019年8月28日就診，患者2018年3月15日因“間斷便血1月余”，腹盆腔增強顯示CT：乙狀結(jié)腸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2018年3月23行直腸癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腹腔鏡檢查術(shù)。術(shù)后病理：直腸潰瘍+隆起型中分化腺癌，大小約3.5×2.5×1.3 cm3，癌浸潤至腸周脂肪組織，可見神經(jīng)侵犯，周圍淋巴結(jié)內(nèi)可見癌（4/15），另見1枚癌結(jié)節(jié)。術(shù)后于2018年4月23日開始XELOX方案輔助化療，2018年6月11日至2018年7月16日行25次放療。2019年6月25日直腸MRI：直腸腸壁水腫、增厚。考慮腸梗阻住院保守治療后好轉(zhuǎn)。2019年8月26日起腹痛腹脹明顯，納差，未見排便排氣CT：近端回腸擴張伴積氣積液，考慮局部回腸腸粘連導致腸梗阻。舌紫暗苔白膩，脈沉澀，遂來我院就診。處方：生黃芪30 g，太子參30 g，陳皮10 g，生甘草6 g，雞血藤15 g烏藥10 g生白術(shù)15 g女貞子 10 g，莪術(shù) 10 g，清半夏 10 g，茯苓 30 g，炒薏苡仁 15 g，桃仁 6 g，白花蛇舌草 15 g，木香 10 g，豬苓10 g。2019年9月29日復診，患者可少量排便，大便稀水，腹部疼痛好轉(zhuǎn)，訴畏寒喝冷飲后癥狀加重。處方：桃仁 6 g，生黃芪30 g，陳皮10 g，姜黃 6 g，生甘草6 g，雞血藤15 g，當歸10 g，生白術(shù)15 g，女貞子10 g，川椒30 g，清半夏10 g，茯苓30 g，白豆蔻6 g，白花蛇舌草15 g，枳實15 g，豬苓10 g，大黃6 g。2019年10月31日復診，腹痛基本消失，腸鳴亢進好轉(zhuǎn)，大便正常。CT未見其他異常。后患者規(guī)律復查至今未再次出現(xiàn)腸梗阻，腫瘤未復發(fā)。

按：患者術(shù)后不久就反復出現(xiàn)惡性腸梗阻，且腸結(jié)癥狀明顯，患者舌紫暗，脈沉澀?；颊邽橹心昴行?，形體壯實，故正氣未損過多，患者術(shù)后病理有淋巴結(jié)和脂肪組織浸潤，轉(zhuǎn)移與復發(fā)概率高，故需行氣活血同時兼顧扶正祛邪。初診后首方以莪術(shù)，烏藥為君藥，桃仁、雞血藤、木香、生黃芪、太子參補中益氣，白花蛇舌草抗癌消瘤?；颊呱嗵衲仯郧灏胂?、茯苓、炒薏苡仁行氣化濕，患者此時血瘀氣滯明顯且未排便，故以活血行氣為主，此方后患者可少量排便，考慮血瘀減少氣機運行改善但仍有糟粕積聚于內(nèi)，故加大黃為君藥通便，莪術(shù)為破血之藥不可久用，故去莪術(shù)，患者寒相明顯，予姜黃，秦椒溫里散寒，患者納差且現(xiàn)已腸結(jié)緩解予枳實、豆蔻健脾胃氣機，開胃口。

2.2 以本為主，抗癌扶正 此類患者多為久病未愈或者反復西醫(yī)抗癌治療之后發(fā)病，腹痛腹脹等癥狀不明顯或是緩慢進行性加重，癌毒反復侵襲機體，消耗人體元氣。脾腎為先后天之本，脾氣生化不足，腎氣虛耗，人體正氣不足，癌毒久居人體，正虛邪戀致使氣機阻滯，經(jīng)絡(luò)閉阻。血瘀積于腹腔，腸腑運行不暢，傳導動力不足，日久則成腸積，最常見的臨床表現(xiàn)是患者多體現(xiàn)乏力，語聲低微，沒有明顯的實證表現(xiàn)，腸梗阻癥狀時發(fā)時止，腹部隱痛，有時伴隨著腫瘤進展，此時以正虛邪戀為本［16］，故為求更好的治療效果應(yīng)以扶正祛邪為主，應(yīng)抗癌祛邪，補脾益腎，扶助正氣，減緩癌毒的復發(fā)與侵襲，同時使氣血通調(diào)，進而消減腸積。此時處方思路以扶正祛邪為主，常以補中益氣湯和四君子湯為底，若患者年老體衰常常在底方中調(diào)整為六味地黃丸加減，以黃芪為君藥健脾益氣，考慮患者久病陰液虛耗，不宜過補，選用太子參補虛生津或黨參健脾益肺而不用人參，針對久病年老患者加用補腎填精藥物，選用淫羊藿、巴戟天、補骨脂等藥，助益后天之精，扶正同時加以大劑量的白花蛇舌草或是半枝蓮、半邊蓮等藥抗癌毒，而針對腸腑氣血不暢，選用作用柔和的行氣活血藥物，理氣方面選用木香、陳皮等藥健脾益氣，加用雞血藤活血補血，或選用香附或川芎一藥氣血同調(diào)。

驗案舉隅：患某，女性，65歲。2021年3月30日就診，患者2016年6月體檢發(fā)現(xiàn)盆腔囊實性包塊，于2016年8月4日行卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)+盆腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，術(shù)后病理：右輸卵管高級別漿液性癌，侵及輸卵管全層闊韌帶，并在黏膜下間質(zhì)內(nèi)可見大量脈管內(nèi)癌栓，腫物大?。?.5×2×1.5 cm3，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 15/29，子宮直腸凹陷腫物可見癌細胞，骨盆漏斗韌帶個別血管可疑脈管癌栓。2016年8月16日行8周期TC方案化療。17年4月盆腔放療。2020年7月B超：左鎖骨上淋巴結(jié)1.2×1.2 cm2。鎖骨上淋巴結(jié)穿刺病理：可疑高級別漿液性癌轉(zhuǎn)移。2020年8月24日PET/CT：盆腔多發(fā)轉(zhuǎn)移 1.9×1.6×1.7 cm3，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1.1×0.6 cm2，喉右前下方肌層轉(zhuǎn)移 1×0.6 cm2，肝多發(fā)結(jié)節(jié)1×1.5 cm。2020年8月29日開始多美素+伯爾定+貝伐化療，8周期。2021年3月出現(xiàn)腹痛腹脹，乏力明顯，納差，大便次數(shù)增多大便稀，2021年3月29日腹盆CT：下腹部至盆腔部分腸管水腫增厚，腹平片提示不完全腸梗阻。舌淡苔白膩，脈沉數(shù)。予以生黃芪30 g，太子參30 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)10 g，女貞子10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，補骨脂10 g，茯苓 30 g，淫羊藿10 g，木香10 g，姜半夏10 g，雞血藤10 g。加復方斑蝥膠囊口服。2021年4月30日復診，患者訴乏力改善，腹痛腹脹減少，大便次數(shù)減少，仍大便稀，納差。予以生黃芪30 g，太子參30 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，雞血藤 10 g，生白術(shù) 15 g，炒麥芽 15 g，木香 10 g，姜半夏10 g，半邊蓮30 g，巴戟天 10 g，白花蛇舌草30 g，茯苓30 g，淫羊藿10 g，肉豆蔻6 g，秦皮10 g。2021年6月1日，患者訴乏力改善腹痛腹脹消失，大便正常，納食可，腹盆CT示腸管未見異常。后規(guī)律復查至今患者病情平穩(wěn)未再次出現(xiàn)腸梗阻。

按：患者久病反復，癌毒伏邪始終未清除，5年中進行多次治療，包括手術(shù)及放化療?；颊呦忍熘竞慕?，后天之本虧耗，精氣不足，正氣虛衰，腸結(jié)之癥緩慢起病，癥狀較為和緩，故考慮以扶正氣補肝腎，抗癌毒防復發(fā)為主，兼以理氣活血，消解腸結(jié)，首方以補中益氣湯為底，補骨脂、淫羊藿補腎壯陽，大劑量白花蛇舌草，半邊蓮抗癌祛邪，兼以木香、雞血藤理氣活血，姜半夏化痰散結(jié)。復診患者癥狀緩解，但仍有納差，予炒麥芽健脾開胃，患者大便稀，苔膩，考慮患者脾虛里濕，予肉豆蔻、秦皮化濕和胃止瀉。

3 結(jié)語

惡性腸梗阻是癌癥患者并發(fā)癥之一，極大地影響了患者的生活質(zhì)量及后續(xù)治療?，F(xiàn)代醫(yī)學的治療方案單一且具有局限性，故針對惡性腸梗阻的中醫(yī)治療是未來的發(fā)展方向［17］。根據(jù)中醫(yī)標本理論分析，惡性腸梗阻以腸結(jié)為標，正虛邪戀為本，癌毒侵襲，正氣虛損導致氣血瘀滯于腸腑，腸結(jié)因而生成。腸結(jié)之癥繼發(fā)于癌毒正氣的邪正之爭，常常病勢纏綿進展，標本同治在扶正祛邪同時解除腸結(jié)之癥是較理想的治療方法。抗癌解毒、扶正祛邪是針對癌毒伏邪正虛的基本治則，而活血行氣消積則是針對腸結(jié)的基本治療原則，而為求標本同治則要兼顧二者治則，根據(jù)標本的情況靈活選擇側(cè)重，選擇以標為主，活血行氣或是以本為主，抗癌扶正，標本同治法在臨床上取得較好的療效，未來可以進行更多的相關(guān)研究。