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    從宗氣理論論治機(jī)械通氣-困難撤機(jī)

    2022-12-27 08:56:19周揚(yáng)海谷孝芝
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:宗氣大氣困難

    周揚(yáng)海 谷孝芝

    (1.廣東省廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510000;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510000)

    中醫(yī)認(rèn)為,宗氣是積于胸中之氣,由肺吸入的清氣與脾胃化生的水谷精氣聚合而成,又稱(chēng)為“大氣”,其理論形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,指出宗氣走息道以行呼吸,貫心脈以行氣血,司職人體嗅、聽(tīng)覺(jué),診虛里辨其盛衰,宗氣流轉(zhuǎn)不暢可致血行不暢,宗氣不足可致少氣不足以息等病證;發(fā)展于喻嘉言的《大氣論》,認(rèn)為胸中大氣統(tǒng)攝周身之氣,大氣不行則百病由生,大氣流轉(zhuǎn)則疾病自除;充實(shí)于張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,創(chuàng)立大氣下陷論,自擬四首升陷湯方應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1]。械通氣作為重癥患者的重要支持手段,具有提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等作用,其目的是在有效防止機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷和減輕對(duì)循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣,適度緩解呼吸肌疲勞、防止肺順應(yīng)性的減退[2]。但是,臨床醫(yī)師必須充分認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣治療的復(fù)雜性、臨床效果及其局限性,最大限度減少機(jī)械通氣的負(fù)面影響,包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、循環(huán)功能抑制、膈肌功能障礙、困難撤機(jī)等。機(jī)械通氣與中醫(yī)宗氣變化息息相關(guān),清楚認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣患者的宗氣變化,可以更好地指導(dǎo)困難撤機(jī)患者的治療。下面筆者將基于中醫(yī)宗氣理論探討機(jī)械通氣-困難撤機(jī)的機(jī)制及治療。

    1 機(jī)械通氣對(duì)宗氣生理功能的影響

    呼吸運(yùn)動(dòng)是由呼吸肌收縮舒張引起胸廓節(jié)律性擴(kuò)大和縮小產(chǎn)生,是靠肺內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力差驅(qū)動(dòng)。在整個(gè)呼吸周期里胸膜腔內(nèi)壓均保持負(fù)壓,相當(dāng)于負(fù)壓通氣狀態(tài),以維持肺泡及小氣道的擴(kuò)張、利于靜脈血及淋巴液回流[2]?!鹅`樞·五味》中“其大氣之搏而不行者,積于胸中,命曰氣海,出于肺,循咽喉,故呼則出,吸則入”和《靈樞·邪客》中“五谷入于胃也,其糟粕津液宗氣,分為三隧。故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”,故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為宗氣“行呼吸、貫心脈”,即宗氣具有調(diào)控呼吸活動(dòng)及血液循環(huán)的功能,恰好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的呼吸生理改變一致。

    機(jī)械通氣是通過(guò)正壓通氣的原理來(lái)改善通氣和換氣、緩解呼吸肌疲勞,在這個(gè)過(guò)程中胸膜腔內(nèi)壓由自主呼吸時(shí)的負(fù)壓變成正壓,使呼吸生理發(fā)生顯著的改變。而且,正壓通氣下因心肺交互作用,影響靜脈血及肺血回流心臟[2]。所以,機(jī)械通氣是違背呼吸生理的治療手段,會(huì)使得宗氣“行呼吸、貫心脈”的功能被抑制,甚至?xí)霈F(xiàn)大氣下陷。

    2 困難撤機(jī)與大氣下陷證

    機(jī)械通氣作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治急危重癥的重要治療手段,而完全脫離呼吸機(jī)是在機(jī)械通氣開(kāi)始、維持、撤離的整個(gè)過(guò)程都必須考慮的問(wèn)題。對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病,短時(shí)間機(jī)械通氣后病情就明顯緩解的患者,撤機(jī)較為簡(jiǎn)單,容易成功;但是對(duì)于合并較多慢性基礎(chǔ)病,撤機(jī)是一個(gè)復(fù)雜且困難的過(guò)程。臨床上20%~30%機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難或延遲撤機(jī)現(xiàn)象[3-4],這會(huì)增加患者的痛苦及并發(fā)癥,會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān),所以加強(qiáng)機(jī)械通氣的撤離尤為重要。本文探討的困難撤機(jī)僅包括符合撤機(jī)基本條件而撤機(jī)失敗的患者,對(duì)于撤機(jī)時(shí)機(jī)不當(dāng)或醫(yī)源性因素的撤機(jī)失敗不在此范疇(例如原發(fā)的感染控制不佳、繼發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎未控制、急性腦血管意外的呼吸抑制等),參考的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[4]有7項(xiàng)。1)足夠的氧合:當(dāng)吸氧濃度≤40%、呼氣末正壓≤5~10 cmH2O(1 cmH2O≈0.1kPa)時(shí),氧合指數(shù)≥150~300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。2)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué):不使用血管活性藥物時(shí),心率≤140次/min,血壓正常。3)T<38℃。4)無(wú)顯著呼吸性酸中毒。5)氧載體充分,血色素8~10 g/L。6)精神活動(dòng)良好(神志清楚,鎮(zhèn)靜劑使用量少或已停用)。7)代謝穩(wěn)定,電解質(zhì)基本正常。目前研究發(fā)現(xiàn)困難撤機(jī)的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心功能不全、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、高齡、膈肌功能障礙、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等[5-11]。

    筆者認(rèn)為大氣下陷與困難撤機(jī)密切相關(guān)。何為“大氣下陷”?張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“膈上之大氣,入于膈下之臟腑,非下陷乎?大氣既陷,無(wú)氣包舉肺外以鼓動(dòng)其辟之機(jī),則呼吸頓停,所以不病而猝死也”[12],即胸中宗氣陷于膈下之臟腑者稱(chēng)為大氣下陷。臨床上宗氣充沛患者短時(shí)間的機(jī)械通氣,以胸中氣機(jī)逆亂,大氣流轉(zhuǎn)不暢而致血行不暢為主,撤機(jī)后宗氣流轉(zhuǎn)恢復(fù)通暢,撤機(jī)順利;而本身存在宗氣虛弱的患者,機(jī)械通氣會(huì)使虛弱的宗氣下陷,此時(shí)撤離呼吸機(jī),即使恢復(fù)胸中正常氣機(jī),但已陷下的宗氣不能立即恢復(fù),宗氣“行呼吸、貫心脈”的功能不能正常運(yùn)行,則撤機(jī)失敗。困難撤機(jī)的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素多與宗氣的虛弱有關(guān),若予機(jī)械通氣,則會(huì)使虛弱的宗氣下陷,進(jìn)而發(fā)展為大氣下陷,影響撤機(jī)。下面筆者將深入探討困難撤機(jī)的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素與宗氣虛弱的相關(guān)性。

    2.1 慢性阻塞性肺疾病與宗氣虛弱 COPD氣流受限不可逆,基礎(chǔ)肺功能受損,機(jī)械通氣撤離的困難加大,從而使通氣時(shí)間延長(zhǎng),甚至發(fā)生呼吸機(jī)依賴(lài)?;庇儡姷妊芯堪l(fā)現(xiàn)COPDⅢ級(jí)以上、急性加重次數(shù)每年≥3次與困難撤機(jī)密切相關(guān)[5]。蘇健[13]、洪廣祥[14]等學(xué)者認(rèn)為宗氣衰弱是COPD的重要病機(jī),宗氣的盛衰影響著心肺功能的運(yùn)行,宗氣不足則可出現(xiàn)氣促、呼吸困難。苗青等認(rèn)為宗氣盛衰在COPD的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程(由氣分到血分、由呼吸衰竭至心力衰竭、由慢性支氣管炎肺氣腫到肺動(dòng)脈高壓,并最終形成肺心?。┢鹆岁P(guān)鍵而重要的作用[15]。補(bǔ)益宗氣法治療COPD可以減少急性發(fā)作、減慢肺功能下降、延緩呼吸肌疲勞[16]。機(jī)械通氣會(huì)使宗氣衰弱的COPD患者出現(xiàn)大氣下陷,從而導(dǎo)致撤機(jī)困難。

    2.2 心功能不全與宗氣虛弱 由于心肺交互作用,呼吸和循環(huán)之間相互影響,撤機(jī)時(shí),胸腔內(nèi)壓瞬間由正壓變回負(fù)壓,使全身靜脈回心血量增加,對(duì)于心功能不全患者難以代償突然增加的回心血量,構(gòu)成了肺水腫形成的基本條件,進(jìn)而影響撤機(jī)。曲茂興等[6]發(fā)現(xiàn)心力衰竭的患者撤機(jī)困難的風(fēng)險(xiǎn)要增加3倍,心功能低下的患者即使撤機(jī)時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)已達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),也未必能成功撤機(jī)。崔向?qū)帲?7]認(rèn)為慢性心衰是多種心肺疾病遷延日久的結(jié)果,心病日久必將損肺,肺病日久亦損及心,心肺同病,損及宗氣,大氣無(wú)力托舉心肺而呈現(xiàn)下降之勢(shì),甚則下降太過(guò),最終必然引起大氣下陷,變生一系列證候。張莉等[18]在升陷湯治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析中發(fā)現(xiàn)升陷湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)于慢性心力衰竭的臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療,且對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)的改善程度更明顯,且安全性好。王明珠等[19]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究升陷湯治療心力衰竭的作用機(jī)制,發(fā)現(xiàn)升陷湯活性成分可能通過(guò)參與調(diào)節(jié)Akt1、VEGFA基因,干預(yù)PI3K-Akt信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮治療心力衰竭的作用。因此,心功能不全患者撤機(jī)困難可能與大氣下陷有關(guān)。

    2.3 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣與宗氣虛弱 毛宇紅[8]、王志[9]等研究表明長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可導(dǎo)致患者對(duì)機(jī)械通氣產(chǎn)生依賴(lài)性,從而增加機(jī)械通氣撤機(jī)困難的發(fā)生率。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)伴隨的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、失用性肌萎縮無(wú)力、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥增加,從而導(dǎo)致撤機(jī)困難。筆者認(rèn)為機(jī)械通氣治療本身就會(huì)影響宗氣的生成,因?yàn)樽跉獾纳墒怯煞挝氲那鍤馀c脾胃化生的水谷精氣聚合而成,機(jī)械通氣患者肺吸入的清氣減少,且機(jī)械通氣患者因制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等因素,脾胃功能減弱,水谷精氣化生減少,故宗氣的生成減少,且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng),宗氣逐漸虛弱,甚至大氣下陷,因此撤機(jī)困難。

    2.4 高齡與宗氣虛弱 老年患者器官代償能力、儲(chǔ)備能力下降,受到疾病打擊后器官功能衰竭較難恢復(fù),所以容易出現(xiàn)困難撤機(jī)的情況。曲茂興[6]、王志[9]、王桂紅[10]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)年齡是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難的影響因素,高齡患者更易出現(xiàn)撤機(jī)困難。張錫純?cè)弧叭酥獨(dú)飧谀I,萌芽于肝,培養(yǎng)于脾,積貯于胸中為大氣斡旋全身”[12],可見(jiàn)宗氣根于元?dú)猓嘌a(bǔ)于后天肺脾之氣?!鹅`樞·天年》闡述了人體衰老的總過(guò)程“六十歲,心氣始衰,若憂悲,血?dú)庑付瑁屎门P;七十歲,脾氣虛,皮膚枯;八十歲,肺氣衰……百歲,五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨(dú)居而終矣”。隨著衰老,臟腑之氣衰減則宗氣虛,大氣下陷是宗氣虛的進(jìn)一步發(fā)展。老年人活動(dòng)耐力下降,心肺功能下降等正?!袄匣爆F(xiàn)象正是宗氣虛弱的表現(xiàn)。高齡患者予機(jī)械通氣后容易出現(xiàn)大氣下陷,故影響呼吸機(jī)撤機(jī)。

    2.5 膈肌功能障礙與宗氣虛弱 重癥監(jiān)護(hù)病房中機(jī)械通氣患者的膈肌功能障礙發(fā)生率高達(dá)60%~80%。膈肌功能障礙是影響機(jī)械通氣撤機(jī)的重要因素,膈肌功能障礙導(dǎo)致機(jī)械通氣延長(zhǎng),而機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)又增加膈肌功能障礙和撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前關(guān)于膈肌功能障礙的中醫(yī)藥論述不多,齊華?。?0]、胡濤[21]兩位學(xué)者均從宗氣角度闡述了COPD膈肌疲勞的相關(guān)性,認(rèn)為COPD久病肺脾虛損,宗氣逐漸虧虛,進(jìn)而累及先天元?dú)?,致肺脾腎氣皆虛,則宗氣不足,嚴(yán)重者大氣下陷,繼而發(fā)生呼吸肌疲勞。因此,膈肌功能障礙的機(jī)械患者撤機(jī)困難可能與大氣下陷有關(guān)。

    2.6 低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良與宗氣虛弱 低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良可致呼吸肌無(wú)力,免疫力下降,繼發(fā)感染等不良后果,加劇撤機(jī)困難[7,9-10]。目前關(guān)于低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)藥研究頗多,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水谷精微、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由脾胃化生,所以基本認(rèn)為兩者與脾胃功能密切相關(guān)?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“人受氣于谷,谷人于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi),營(yíng)在脈中,衛(wèi)在脈外”,可見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)的化生除了水谷在脾胃中的運(yùn)化,還需傳與肺以分清濁;而張介賓在《類(lèi)經(jīng).營(yíng)衛(wèi)三焦論》中言“營(yíng)氣衛(wèi)氣,無(wú)非資藉宗氣,故宗氣盛則營(yíng)衛(wèi)和,宗氣衰則營(yíng)衛(wèi)弱矣”,可見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)雖來(lái)自脾胃化生的水谷精微,但也賴(lài)于宗氣的滋養(yǎng),三者有著本質(zhì)的聯(lián)系,皆藉肺脾合氣而成。因此營(yíng)養(yǎng)不良患者可能存在宗氣不足,若機(jī)械通氣使虛弱的宗氣下陷則可能導(dǎo)致撤機(jī)困難。

    關(guān)于大氣下陷的病因,張錫純認(rèn)為“其證多得之力小任重,或枵腹力作,或病后氣力未復(fù)勤于動(dòng)作,或因泄瀉日久,或服破氣藥太過(guò),或氣分虛極自下陷,種種病因不同”[12],而對(duì)于困難撤機(jī)患者而言,宗氣虛弱是潛在因素,而機(jī)械通氣則是使大氣下陷的外作用力。因此,筆者認(rèn)為困難撤機(jī)與大氣下陷密切相關(guān)。

    3 困難撤機(jī)的中醫(yī)治療思路

    張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次系統(tǒng)論述胸中大氣下陷之證候,曰“治胸中大氣下陷,氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或氣息將停,危在頃刻。其兼證,或寒熱往來(lái),或咽干作渴,或滿悶怔忡,或神昏健忘,種種病狀,誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱,關(guān)前尤甚。其劇者,或六脈不全,或參伍不調(diào)”。又曰“此氣一虛,呼吸即覺(jué)不利,而且肢體酸懶,精神昏聵,腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷,或下陷過(guò)甚者,其人即呼吸頓停,昏然罔覺(jué)”[3]。由此可見(jiàn)大氣下陷屬中醫(yī)虛證范疇,以心肺氣虛為主要表現(xiàn),總結(jié)其辨證要點(diǎn)包括:肢體酸懶、精神昏聵、腦力心思頓減、脈沉遲微弱等氣虛征象,以及氣短、胸悶、怔忡等心、肺系癥狀,嚴(yán)重者有喘促、呼吸頓停、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    張錫純自擬升陷湯治療大氣下陷,其組方為:黃芪(六錢(qián))、知母(三錢(qián))、柴胡(一錢(qián)五分)、桔梗(一錢(qián)五分)、升麻(一錢(qián)),氣分虛極下陷者,酌加人參數(shù)錢(qián),或再加山茱萸肉(去凈核)數(shù)錢(qián),以收斂氣分之耗散,使升者不至復(fù)陷更佳。從組方來(lái)推敲其用意,重用黃芪、人參補(bǔ)益宗氣,少佐柴胡、桔梗、升麻旨在條暢氣機(jī)、升提下陷的宗氣,恐嫌升提太過(guò)則加山茱萸肉斂氣,知母僅用于制約黃芪的燥性,即制性存用也。

    機(jī)械通氣患者在原發(fā)病控制后進(jìn)入撤機(jī)階段,表明病情好轉(zhuǎn),若邪去正安則撤機(jī)順利,疾病向愈;若邪去正虛、或正虛邪戀,疾病進(jìn)入慢性遷延期,撤機(jī)困難。從中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸來(lái)看,疾病進(jìn)入困難撤機(jī)階段,是正虛或正虛邪戀的狀態(tài),治療以扶正為主,當(dāng)辨證考慮大氣下陷時(shí)可使用升陷湯升補(bǔ)宗氣。肺主肅降,肺氣以降為順,肺氣上逆則為喘咳,機(jī)械通氣可視作降氣平喘的有效補(bǔ)充治療手段。然宗氣虛弱患者加上長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,則易令虛弱的宗氣下陷,故治療上重用黃芪、人參補(bǔ)益宗氣,少佐柴胡、升麻、桔梗升提氣機(jī),用量宜輕,一般在3~5 g。若患者合并津液不足或陰虛表現(xiàn),可繼續(xù)使用原方的知母以滋陰潤(rùn)燥,陰虛重者可酌情加用山茱萸肉、麥冬、沙參、生地黃等養(yǎng)陰藥;若患者正虛邪戀,則在扶正的基礎(chǔ)上,辨別邪氣加用驅(qū)邪藥,包括解表、清熱、祛濕、化痰等。因此,筆者認(rèn)為困難撤機(jī)患者需甄別大氣下陷證,以升補(bǔ)宗氣為主要治法,以升陷湯為基本方隨證加減。

    《素問(wèn)·平人氣象論》曰“虛里,脈宗氣也”。即從虛里來(lái)判斷宗氣的變化,《通俗傷寒論·按胸腹》中說(shuō)“按之微動(dòng)不應(yīng)者,宗氣內(nèi)虛。按之躍動(dòng)而應(yīng)衣者,宗氣外泄。按之應(yīng)手,動(dòng)而不緊,緩而不急者,宗氣積于膻中也,是為常。按之彈手,洪大而搏,或絕而不應(yīng)者,皆心胃氣絕也,病不治”。然而,我們是否可從虛里判斷宗氣變化從而指導(dǎo)機(jī)械通氣的撤機(jī)仍需臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述,筆者認(rèn)為困難撤機(jī)與大氣下陷密切相關(guān),其常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素與宗氣虛弱有關(guān),而機(jī)械通氣抑制宗氣的生理功能,使虛弱的宗氣下陷,發(fā)展成為大氣下陷,導(dǎo)致撤機(jī)困難。臨床上可從升補(bǔ)宗氣為方向治療困難撤機(jī)。未來(lái)筆者會(huì)進(jìn)一步開(kāi)展從大氣下陷論治困難撤機(jī)的有效性研究,為這一理論基礎(chǔ)提供更加充實(shí)的理論依據(jù)。

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