李延萍主任中醫(yī)師分期論治痛風(fēng)臨證經(jīng)驗*

張 瑩 指導(dǎo) 李延萍

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

痛風(fēng)是一種常見的高尿酸血癥代謝性疾病，可導(dǎo)致炎癥性關(guān)節(jié)炎和合并癥負(fù)擔(dān)，尤其是心臟代謝-腎臟疾病，包括高血壓病、心肌梗死、中風(fēng)、肥胖、高脂血癥、2型糖尿病和慢性腎病。涉及多個民族的研究報道，成人痛風(fēng)的發(fā)病率在0.68%～3.90%之間［1］。痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痹病”范疇［2］。西醫(yī)治療急性期給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、秋水仙堿等控制炎癥，緩解期予降尿酸治療以防止進(jìn)一步發(fā)作［3］，同時相關(guān)指南均推薦長期/終身降尿酸治療，使血尿酸持續(xù)長期達(dá)標(biāo)，預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［4］。但因為藥物副作用，患者常不能堅持服藥，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)中藥治療痛風(fēng)不良反應(yīng)少，有其獨特優(yōu)勢，中醫(yī)藥干預(yù)采取養(yǎng)治并舉、病證結(jié)合、分期論治的總原則，強調(diào)在各個時期均應(yīng)預(yù)防尿酸性結(jié)石形成［5］。但由于目前痛風(fēng)的辨證不一，治療尚無較為統(tǒng)一的方劑，循證學(xué)證據(jù)仍然不足，這極大地阻礙了中醫(yī)治療痛風(fēng)的臨床證據(jù)積累。

李延萍主任醫(yī)師為中華中醫(yī)藥學(xué)會第六屆理事會理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會常務(wù)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會消化病專業(yè)委員會副會長，重慶市中醫(yī)藥學(xué)會副會長，重慶市名中醫(yī)，重慶市師帶徒指導(dǎo)老師，重慶醫(yī)科大學(xué)、成都中醫(yī)藥大學(xué)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師。李師已有30余載豐富的臨床及教研經(jīng)驗，對風(fēng)濕病、脾胃病及內(nèi)科疑難疾病有著獨到的診療經(jīng)驗，尤其對痛風(fēng)的辨證施治頗具心得。筆者侍診李師左右，感吾師遣方用藥之精妙考究，故而特撰李師診療痛風(fēng)經(jīng)驗擷萃以饗讀者。

1 病因病機

李師認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病與本虛標(biāo)實是分不開的，而本虛以脾腎兩虛為主，致病因素與濕有關(guān)。脾主運化水谷精微和水液，胃與脾相表里，主收納腐熟，脾胃為后天之本，共同消化及運化精微物質(zhì)，同時脾胃居中焦，為全身氣機升降之樞紐。腎藏精，主水、納氣，主水液代謝。脾胃功能失調(diào)，腎之開闔不利，則導(dǎo)致水液代謝失常，聚而成濕，久則化熱、成痰、成瘀痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生。《脾胃論》曰“不因虛邪，賊邪不能獨傷人，諸病從脾胃而生，明矣”。脾胃失和，則百病由生。李中梓《醫(yī)宗必讀》云“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”。李東垣《脾胃論》云“脾病則下流承腎，土克水，則骨乏力，是為骨濁，令人骨髓空虛，足不能履地”，說明脾腎先后天相資，五行上相克，功能上相聯(lián)系，關(guān)系極為密切。

李師認(rèn)為，痛風(fēng)患者多形體偏胖，加之喜嗜酒煙及膏粱厚味，以致脾胃受邪，釀濕生熱，流趨下焦，瘀滯經(jīng)脈起病。急性期復(fù)感外邪，滯礙脾胃，脾運不利，久則生濕化熱，濕熱之邪下注，流于四肢而發(fā)病。脾屬土，腎屬水，脾土制腎水，脾陽先傷，腎陽亦傷，腎氣不足，腎主水，主氣化，泌清別濁，可致水濕不化，聚而生飲成痰，水液停聚不化成為痰飲，緩解期，脾腎俱傷，先后天之本俱損。脾腎不足，內(nèi)生濕濁，是痛風(fēng)發(fā)病的根本原因。

2 以癥為綱，分期論治

李師認(rèn)為，痛風(fēng)根據(jù)其臨床特征分為急性發(fā)作期、慢性緩解期、間歇期，治療上針對不同臨床特征分期論治。

2.1 急性發(fā)作期 急性發(fā)作期起病急，關(guān)節(jié)疼痛突然出現(xiàn)，程度劇烈，疼痛處局部皮溫升高、皮膚色紅，關(guān)節(jié)腫脹明顯，癥見：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，1個或多個關(guān)節(jié)起病，部分兼有發(fā)熱、口渴、小便黃，舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)，此期以“治其標(biāo)”為原則。李師認(rèn)為，痛風(fēng)急性期以清熱利濕泄?jié)?、消腫止痛為主，其團(tuán)隊臨床研究發(fā)現(xiàn)，清熱利濕中藥能顯著緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀［6］，自擬“痛風(fēng)靈方”治療痛風(fēng)急性發(fā)作，以黃芪、炙遠(yuǎn)志、石斛、川牛膝、忍冬藤、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓、延胡索為組方。該方已制成院內(nèi)制劑，在重慶市中醫(yī)院廣泛使用?！巴达L(fēng)靈”方以四神煎、四妙丸加減化裁組成。四神煎出自《驗方新編》，主治鶴膝風(fēng)。基礎(chǔ)研究提示四神煎有效抑制CIA大鼠炎癥細(xì)胞因子，減輕關(guān)節(jié)腫脹［7］。四妙丸出自《普濟(jì)方》，是治療痹證的經(jīng)典方劑。研究報道，四妙丸方劑可有效抑制炎性反應(yīng)，降低C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)水平，從而快速緩解疼痛［8］?！巴达L(fēng)靈”方中重用黃芪，益氣固表，兼可利水，正氣充，邪易除，扶正以統(tǒng)領(lǐng)諸藥直達(dá)病所，透絡(luò)通痹，祛邪外出?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪的有效成分黃芪甲苷能通過抑制炎癥信號通路TLR2、NF-κB mRNA蛋白表達(dá)水平的進(jìn)而抑制白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達(dá)抑制尿酸鈉誘導(dǎo)的大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎［9］；川牛膝活血通經(jīng)、祛風(fēng)除濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“牛膝……主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣”，其又可引熱下行；遠(yuǎn)志補益心腎，以杜絕邪氣內(nèi)傳之路，預(yù)安未受邪之地，又能祛瘀消腫痛；石斛養(yǎng)陰清熱生津，其味甘淡，配伍黃芪，可使黃芪溫而不過燥，滋而不過膩；忍冬藤甘寒，清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，能改善濕熱互結(jié)的關(guān)節(jié)腫痛，且可制約黃芪溫?zé)嶂?；合用四妙丸中黃柏清熱燥濕為君，蒼術(shù)燥濕健脾，薏苡仁滲濕泄?jié)?，引濕熱于小便出；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)，具有抗炎、降尿酸作用，臨床上為治療痛風(fēng)常用中藥［10］。濕重者，加萆薢、蠶沙、車前子等；血瘀甚者，加丹參、地龍、土鱉蟲等；痛劇者，配以蜈蚣、全蝎、延胡索等。在使用該方的基礎(chǔ)上，李師認(rèn)為痛風(fēng)患者素體多痰濕，日久必凝滯血脈，化為濁瘀，故治療上加用活血之丹參，以及血肉有情之蟲類藥物如地龍、土鱉蟲搜剔通絡(luò)。其擅用萆薢與土茯苓藥對配合，萆薢、土茯苓藥對通過多靶點、多通路作用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要起到抗炎免疫的作用［11］。

2.2 慢性緩解期 慢性緩解期患者關(guān)節(jié)腫痛逐漸緩解，時有反復(fù)，部分患者可見痛風(fēng)石，癥見：關(guān)節(jié)疼痛時輕時重，皮下結(jié)節(jié)，觸之不痛，或見結(jié)節(jié)破潰，舌淡胖，苔白膩，脈沉滑，此期以“治其本”為原則。李師主張慢性緩解期治療以“健脾益腎化濕”為主。痛風(fēng)患者多嗜酒煙及膏粱厚味，以致內(nèi)生痰濁，在緩解期利濕濁尤為重要。慢性期痰瘀交織，病邪久戀，正氣虧損，脾腎功能失司，當(dāng)以培本固原為主，滋養(yǎng)先后天之本，骨強則筋堅，痹痛自除。脾主升清降濁，脾胃功能受損，清濁代謝失常，故產(chǎn)生濁邪，如遇脾虛大便不成形等，李師多以健脾祛濕之中藥，如歸脾湯、六君子湯加減等?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰“腎者水臟，主津液”。《素問·靈蘭秘典論》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎虛氣化失司，尿液排出受阻則會導(dǎo)致水濕內(nèi)停，進(jìn)而尿酸排出減少。伴腰膝疼痛等，偏腎虛的李師多以六味地黃湯為基礎(chǔ)方加減。有研究報道，補腎中藥降尿酸療效確切，六味地黃湯對尿酸代謝有調(diào)節(jié)作用［12］。無論偏于脾腎，均輔以萆薢、澤瀉、土茯苓利濕化濁等；出現(xiàn)肢體行動不便者，加用桑寄生、杜仲等補肝腎強筋骨；痛風(fēng)日久，關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)發(fā)作，必耗傷正氣，患者可出現(xiàn)氣短、乏力、口干、腰膝酸軟、大便溏薄不化、肢體腫脹困重等，治療當(dāng)以扶正之品，如杜仲、巴戟天、黃芪等，此期患者，如出現(xiàn)陰津耗傷者，可加選生地黃、麥冬之類。李師認(rèn)為此期對痛風(fēng)石的干預(yù)非常重要，因為痛風(fēng)石一旦破潰，結(jié)石碎屑液化為糊狀的單鈉尿酸鹽乳從破潰處流出，導(dǎo)致慢性潰瘍影響皮膚愈合，甚則引起感染至敗血癥［13］。其認(rèn)為痛風(fēng)石的形成與痰瘀互結(jié)有關(guān)，血脈被痰瘀阻滯，痰瘀與血相結(jié)而為濁瘀，滯留于經(jīng)脈，除引起骨節(jié)腫痛外，則逐漸形成結(jié)節(jié)畸形，一旦潰破，脂膏即溢于外?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥皥哉哕浿薄皥哉呦薄敖Y(jié)者散之”，所以治療上應(yīng)化痰消瘀、軟堅散結(jié)，常加用白芥子、海藻、皂角刺、僵蠶、貝母、姜黃等藥物。李師善用姜黃，姜黃辛苦溫，具有較強的祛瘀作用，既入血分活血，又入氣分分散滯氣，以破血分濕瘀之滯。且丹參與姜黃常作為藥對配合使用，既能涼血活血，又可行氣散結(jié)，對于緩解痛風(fēng)慢性期患者關(guān)節(jié)腫大、皮下結(jié)節(jié)起到顯著的作用［13］。

2.3 間歇期 間歇期多無臨床癥狀或有稍許關(guān)節(jié)癥狀，未避免關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作，此期以積極降尿酸為主，治療中可重用化濕利水之品，如車前子、玉米須、防己、茯苓、豬苓、滑石、金錢草等，“治濕不利小便，非其治也”，濕從小便出，以促進(jìn)尿酸的排泄。李師自擬金玉湯以減少急性發(fā)作頻次，同時有一定的降尿酸功效。金玉湯由金錢草、金銀花、玉米須組成。金錢草性甘、淡，微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，功效主要有除濕、退黃、利尿通淋、解毒消腫?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接方法研究發(fā)現(xiàn)，金錢草可能通過多個成分，多個靶點，多條信號通路協(xié)同發(fā)揮治療痛風(fēng)的作用［15］。金銀花性甘、寒，歸肺、心、胃經(jīng)，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱的功效。研究報道金銀花具有黃嘌呤氧化酶抑制作用，有著潛在的痛風(fēng)防治作用［16］?；诜肿訉蛹夹g(shù)篩選金銀花降尿酸物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)現(xiàn)，異綠原酸B、秦皮甲素是金銀花發(fā)揮降尿酸藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)［17］。玉米須性甘，平，歸膀胱、肝、膽經(jīng)，具有利水消腫、利濕退黃的功效。玉米須提取物玉米須總黃酮能促進(jìn)尿酸在腎臟中的排泄［18］。李師以該方代茶飲，金錢草10 g，金銀花10 g，玉米須10 g，均分為10 d量，同時囑咐患者加強生活調(diào)攝，多飲水，忌酒戒煙，飲食以低嘌呤為主。

3 典型病例

患某，男性，38歲，因“右踝關(guān)節(jié)腫痛3日”于2019年2月17日于門診求治。3 d前患者飲酒后出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，逐漸加重，自訴既往有痛風(fēng)病史5年余，多次體檢查血尿酸升高，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)、雙足背曾有類似發(fā)作，每年發(fā)作2～3次，多于飲酒或者進(jìn)食濃湯等后，發(fā)作時自行服用秋水仙堿或者雙氯芬酸鈉等藥物，但一直未規(guī)范降尿酸治療。現(xiàn)癥見：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)局部灼熱感，口干欲飲，無口苦，納眠可，大便時有不成形，每日一行，小便稍黃，舌胖，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉。門診行右踝關(guān)節(jié)彩超提示右踝關(guān)節(jié)腔少許積液，滑膜輕度增生，滑膜上可見少許點狀尿酸鹽結(jié)晶。中醫(yī)辨證：痛風(fēng)（濕熱阻絡(luò)）。治以清熱利濕，通絡(luò)止痛，處方如下：黃芪45 g，炙遠(yuǎn)志9 g，石斛 5 g，牛膝 15 g，忍冬藤20 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，延胡索20 g，萆薢15 g，土鱉蟲10 g，地龍15 g，丹參15 g。上藥水煎服，每日分3次溫服，口服7劑，囑其禁食辛辣刺激、海鮮及煙酒，適量運動。2019年2月24日二診，訴關(guān)節(jié)腫痛緩解，仍有口干，大便成形，舌胖，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉。繼續(xù)前方再服用7劑。2019年3月3日三診，訴關(guān)節(jié)腫痛消失，無明顯口干、口苦，無怕冷，大便不成形，每日一行，小便調(diào)，納眠可，查血尿酸540 μmol/L，舌淡胖，苔薄白膩，脈沉滑。中醫(yī)辨證：痛風(fēng)（脾虛夾濕）。治療以健脾除濕，泄?jié)嵬ńj(luò)。處方如下：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草 6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，金銀花15 g，金錢草15 g，玉米須20 g，上藥水煎服，每日分溫3服，口服7劑，繼續(xù)控制飲食，適量運動，同時加用非布司他片（每日20 mg）降尿酸。2019年3月10日四診，訴大便成形，舌脈較前無明顯變化，繼續(xù)給予“金玉湯”代茶飲。后患者定期復(fù)診監(jiān)測血尿酸。

按語：本案患者素來喜飲酒及進(jìn)食膏脂厚味，時有大便不成形，舌體偏胖，素體以脾虛為主，本次以飲酒為誘發(fā)因素，初診時處于痛風(fēng)急性發(fā)作期，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，濕熱為標(biāo)，治療以清利濕熱攻邪為主，予“痛風(fēng)靈”方加減治療，考慮患者病程長，久病多夾瘀血，輔以活血通絡(luò)之丹參、地龍、土鱉蟲。三診時患者病情以進(jìn)入緩解期及間歇期，以治本為主，患者素體脾虛，故以健脾益氣為主，兼顧利濕泄?jié)?，方以六君子湯加減，并加用山藥既補脾又益腎，同時配合“金玉湯”降尿酸，考慮患者關(guān)節(jié)超聲下可見明顯尿酸鹽結(jié)晶，而尿酸鹽結(jié)晶多為形成痛風(fēng)石的前期，痛風(fēng)石的形成與氣血津液失運，痰濁瘀毒積聚關(guān)節(jié)有關(guān)，而脾為后天之本，主氣血津液運化，腎為先天之本，主水液代謝，痛風(fēng)石的形成與脾腎相關(guān)，故緩解期健脾補腎尤為重要，在此期除分清脾虛、腎虛主次外，需在健脾基礎(chǔ)上加用補腎藥物，在補腎基礎(chǔ)上加用健脾藥物。到第四診時，患者已無明顯癥狀，故直接給予“金玉湯”待茶飲用以輔助非布司他降尿酸治療。

4 結(jié) 語

我國痛風(fēng)的患病率逐年升高，患者年輕化趨勢明顯，并發(fā)心腦血管、糖尿病等疾病的發(fā)生率明顯增加，如治療不及時不僅影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和腎損害等并發(fā)癥。常規(guī)的西藥治療患者常不能耐受而停藥，中藥在改善關(guān)節(jié)腫痛以及降尿酸方面都有其獨特的優(yōu)勢。李師從脾腎入手，注重濕濁瘀，分期論治痛風(fēng)，并自擬痛風(fēng)靈方、金玉湯用于臨床，取得了很好的療效，同時也能一定程度上減少西藥的不良反應(yīng)。本文總結(jié)了李師治療痛風(fēng)的經(jīng)驗，為痛風(fēng)的治療提供更多臨床思路以供借鑒。