經(jīng)顱直流電刺激治療急性腦梗死患者吞咽障礙的效果

張 洋

（丹東市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 丹東 118002）

腦梗死是各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血供障礙、腦組織缺血缺氧壞死，患者有神經(jīng)功能缺損情況。根據(jù)發(fā)病機制，分為腦血栓形成、腦栓塞等類型，其中腦血栓形成是常見類型，即腦梗死。臨床工作中，急性腦梗死一類腦血管疾病發(fā)病率一直呈遞增趨勢，中醫(yī)屬卒中/中風(fēng)。超過2/3的患者年齡在65歲以上。腦梗死不僅病死率高，致殘率也很高。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦梗死后吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)到23%～50%[1]。我國有些報道顯示可高達(dá)50.4%[2]。吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險性與腦梗死病程有關(guān)，急性期風(fēng)險高達(dá)40%～70%，而在康復(fù)期8～16周后，這種風(fēng)險降低到17%[3]。經(jīng)顱直流電刺激是一種無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，過去常被應(yīng)用于多種神經(jīng)精神疾病的治療，而近些年大量研究表明其對腦梗死后遺癥亦具有治療潛力，能夠有效改善腦梗死后肢體運動障礙、失語癥、偏側(cè)忽略等[4]。本研究旨在探討經(jīng)顱直流電刺激治療價值，選取2018年4月至2019年5月的76例患者進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為急性腦梗死患者（n=76），時間選自2018年4月至2019年5月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為首次發(fā)病，伴吞咽障礙。②病程2～12周。③無明顯認(rèn)知功能障礙、失語癥等其他嚴(yán)重后遺癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)多部位腦梗死。②四肢肌力＜4級。③近4周有手術(shù)外傷史。④伴有心肝腎及呼吸道感染等疾病。依據(jù)隨機數(shù)表法，隨機分為兩組各38例。研究組：男21例，女17例，年齡49～72歲，平均年齡（63.18±7.47）歲；病程2～12周，平均病程（4.18±1.21）周。對照組：男23例，女15例，年齡45～71歲，平均年齡（62.84±8.02）歲，病程2～12周，平均病程（4.19±1.23）周。兩組急性腦梗死患者性別分布、平均年齡以及病程一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 對照組：予以本組患者常規(guī)康復(fù)治療，主要包括直接訓(xùn)練為協(xié)助患者取合適的體位、控制食物溫度、患者營造良好的攝食環(huán)境，控制進食速度、時間，選擇適當(dāng)黏性、不易松散且易咀嚼的食物，輔助患者坐位頭微前傾，無法半臥位者頭抬高60°、頭微前傾進食，進食結(jié)束后抬高床頭約35°、持續(xù)30 min，預(yù)防食物反流，觀察進食后的反應(yīng)等。間接訓(xùn)練包括發(fā)音訓(xùn)練，固定胸廓、聲門緊閉，大聲用力發(fā)音、呼氣發(fā)聲；舌肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者舌部前伸、后縮、側(cè)方擺動等運動；呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行腹式、縮口呼吸、平穩(wěn)吹氣，控制呼吸；咽部刺激，冰凍棉棒沾水刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁，指導(dǎo)患者做吞咽動作，可以強化吞咽反射。研究組在對照組基礎(chǔ)上采取經(jīng)顱直流電刺激治療：使用國產(chǎn)CNC-3 Ⅱ型經(jīng)顱電刺激治療儀，5 cm×5 cm等滲鹽水明膠海綿電極，放置于顱腦兩耳乳突處固定，以左/右小腦半球的體表投影區(qū)為刺激點，直流電強度為1 mA，每次持續(xù)20 min，每日1次。兩組均連續(xù)觀察2周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后2周采取洼田飲水試驗（Wada drinking water experiment，WTDWT）評估患者的吞咽障礙：患者取坐位，飲溫水30 mL，若不能全部飲完計1分；不能一次性飲完，需分多次飲完，并出現(xiàn)嗆咳計2分；能夠在5 s內(nèi)一次性飲完，出現(xiàn)嗆咳計3分；不能一次性飲完，需分多次飲完，但不伴有嗆咳計4分；能夠在5 s內(nèi)一次性飲完，且無嗆咳計5分。同時檢測血清血紅蛋白、白蛋白水平，以評估患者的營養(yǎng)狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件包錄入急性腦梗死患者觀察指標(biāo)，計算機處理。血紅蛋白、白蛋白水平等計量資料以（）的形式描述，t進行檢驗。P＜0.05表示觀察指標(biāo)有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 WTDWT評分比較 研究組患者治療前評分為（1.72±0.62）分，治療后評分為（3.27±0.79）分；對照組治療前評分為（1.68±0.58）分，治療后評分為（2.39±0.51）分。兩組治療后WTDWT評分均較治療前有明顯提高，且研究組WTDWT評分提高明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 血紅蛋白、白蛋白水平比較 兩組急性腦梗死患者治療期間血紅蛋白、白蛋白水平變化情況見表1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算，治療前兩組患者的血紅蛋白、白蛋白水平接近，P＞0.05，治療后對比治療前血紅蛋白、白蛋白水平較治療前降低，P＜0.05，研究組患者的指標(biāo)水平明顯高于對照組，P＜0.05。

表1 兩組治療前后血紅蛋白、白蛋白水平比較（分，）

3 討 論

急性腦梗死發(fā)病率一直較高，疾病發(fā)生是多因素作用結(jié)果，如高血壓、糖尿病等慢性病以及社會人口老齡化、生活習(xí)慣變化等。患病情況下，患者的管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足。隨著臨床研究，發(fā)現(xiàn)固體、液體、氣體等沿血液循環(huán)進入頸部動脈，造成支配區(qū)域的腦組織軟化以及壞死。腦血栓形成病因主要是動脈粥樣硬化，所以動脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦梗死的主要病因。

INTERSTROKE研究，導(dǎo)致腦梗死疾病的危險因素主要集中在幾方面，即高血壓病、吸煙、飲食不當(dāng)、生活習(xí)慣不佳、糖尿病以及過量飲酒等。腦梗死病變與血管壁本身、血液成分病變有關(guān)。血管壁病變中，動脈粥樣硬化最常見，合并高血壓、高脂血癥等情況明顯?？芍履X動脈狹窄病變，其中大中型管徑動脈受累情況明顯，腦動脈壁炎癥，包括結(jié)核以及梅毒等。另外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育差等也可導(dǎo)致腦梗死。動脈粥樣硬化集中在大血管分叉、彎曲處，所以頸動脈、虹吸部等處也是腦血栓形成的集中部位。這些部位血管內(nèi)膜上斑塊破裂情況下，血液中的有形成分開始黏附、聚集以及沉積，最終形成血栓，脫落形成栓子，會誘發(fā)腦梗死疾病。同時，腦動脈斑塊還會導(dǎo)致管腔狹窄/閉塞、血液壓力下降、血黏度增加、局部腦供血減少，出現(xiàn)腦梗死。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例有高水平抗磷脂抗體、蛋白C伴發(fā)的高凝狀態(tài)，也會導(dǎo)致腦動脈內(nèi)栓塞事件發(fā)生。

結(jié)合腦梗死疾病診療經(jīng)驗，急性腦梗死患者中中、老年人占較大的比例，且男性患者明顯多于女性。另外，發(fā)病患者中，很多患者都存在動脈硬化、高血壓以及高脂血癥等情況。腦梗死疾病患者一般無特殊的前驅(qū)癥狀，部分患者頭昏、一過性肢體麻木，由于癥狀無典型性，所以易被患者、家屬忽略。另外，多數(shù)患者在休息、睡眠情況下發(fā)病，臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時即可達(dá)到高峰，隨著發(fā)病時間的延長，不同程度上影響患者的治療預(yù)后情況。

吞咽障礙是急性腦梗死后的常見后遺癥，梗死灶的大小、范圍都會影響吞咽障礙的程度[5]。大腦中動脈閉塞綜合征后，患者有舌癱、偏癱以及感覺障礙，伴有意識障礙等情況。優(yōu)勢半球受累情況下，患者有失語表現(xiàn)。非優(yōu)勢半球受累情況下，患者有體象障礙表現(xiàn)，是吞咽障礙出現(xiàn)的常見原因。而深穿支閉塞情況下，患者伴有面舌癱、對側(cè)偏身感覺障礙等保險。優(yōu)勢半球病變者，有皮質(zhì)下失語表現(xiàn)。丘腦膝狀體動脈閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征，包括對側(cè)感覺障礙、自發(fā)性疼痛、輕偏癱、不自主運動，可伴有震顫等錐體外系癥狀。中腦支閉塞會發(fā)生大腦腳綜合征，患者有同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓、對側(cè)中樞性面舌癱、對側(cè)不自主運動等情況，部分患者有精細(xì)觸覺障礙。當(dāng)然中腦、腦橋、延髓部梗死亦能引起吞咽困難。吞咽障礙極易引起吸入性肺炎，同時還會影響機體的營養(yǎng)攝取，增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險，極不利于患者的康復(fù)。據(jù)報道，腦梗死后吞咽障礙可使吸入性肺炎的危險增加7倍，使病情的嚴(yán)重程度增加11倍，病死率為29%～37%[6]。如果不重視吞咽障礙的早期干預(yù)可導(dǎo)致患者長久遺留不同程度的吞咽障礙。研究表明，3/4的腦梗死伴嚴(yán)重吞咽困難患者3個月后仍無法經(jīng)口進食，其中有1/10的患者可遷延至6個月后仍無法經(jīng)口進食[7]。

目前對于吞咽的神經(jīng)控制機制及腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生機制仍不完全清楚，其中皮質(zhì)吞咽中樞受損、皮質(zhì)下行纖維梗死、腦神經(jīng)損傷以及神經(jīng)物質(zhì)的改變可能對腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生有重要作用[8-9]。經(jīng)顱直流電刺激是通過利用微弱的直流電調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)元活動，陽極可通過靜息膜電位去極化而提高皮質(zhì)的興奮性，可上調(diào)小腦-大腦抑制，而陰極則可通過靜息膜電位超極化抑制皮質(zhì)的興奮性，從而達(dá)到重塑神經(jīng)功能的目的[10-11]。研究表明，經(jīng)顱直流電刺激可能通過調(diào)節(jié)鈉鈣離子通道及神經(jīng)物質(zhì)的含量來治療神經(jīng)精神疾病[12-13]。研究表明，經(jīng)顱直流電刺激腦梗死后吞咽障礙患者任何一側(cè)的大腦半球，都可提高雙側(cè)吞咽皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的興奮性，并且刺激15 min、60 min后評估患者的食物攝取能力均明顯提高[14-16]。與假刺激相比，經(jīng)顱直流電刺激陽性刺激可顯著提高腦梗死后吞咽障礙的療效。而國內(nèi)也有研究表明，經(jīng)顱直流電刺激對卒中后共濟失調(diào)型吞咽障礙具有可觀的療效[17-18]。經(jīng)顱直流電刺激對經(jīng)顱直流電刺激的效果與患者的梗死部位、范圍、干預(yù)時機以及電流強度、電極片極性、刺激部位等因素均有密切的關(guān)系，經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合適當(dāng)?shù)耐萄视?xùn)練，一方面能產(chǎn)生皮質(zhì)刺激，另一方面能產(chǎn)生軀體感覺輸入的外周刺激，二者疊加可進一步提高皮質(zhì)的興奮性，從而更有效地重塑吞咽功能。結(jié)合本次研究，經(jīng)過不同方案治療后，兩組患者的WTDWT評分以及血紅蛋白、白蛋白水平變化，研究組患者的WTDWT評分高于對照組，血紅蛋白、白蛋白水平明顯高于對照組。由此證明，經(jīng)顱直流電刺激治療腦梗死后吞咽障礙整體效果顯著，助于改善患者的吞咽功能，盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食，從而維持機體的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，經(jīng)顱直流電刺激治療急性腦梗死吞咽障礙整體效果顯著，促進患者康復(fù)，是一種簡單、有效的方法。