賈躍進(jìn)基于“胃不和則臥不安”治療失眠經(jīng)驗(yàn)

蘆 玥，賈躍進(jìn)，張譯心，郭璟瑾，劉 毅，王瑞敏

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中 030619;3.山西省襄垣縣下良鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山西長治 047100)

賈躍進(jìn)主任醫(yī)師，第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作40余年，尤善于應(yīng)用中醫(yī)藥治療失眠。現(xiàn)代人社會競爭壓力大、人際關(guān)系復(fù)雜、飲食方式不合理等均會引起消化系統(tǒng)癥狀，進(jìn)而引發(fā)失眠?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“胃不和則臥不安”思想后，歷代醫(yī)家不斷發(fā)展、完善，從“和胃”角度治療不寐。賈老師結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)其多年臨床觀察，總結(jié)出一套通過調(diào)理脾胃氣機(jī)治療失眠的治療方案，現(xiàn)將其治療失眠經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 “胃不和則臥不安”原意

“胃不和則臥不安”出自《素問·逆調(diào)論》篇引《下經(jīng)》原文的內(nèi)容。后世多將其描述為“不寐”的病機(jī)，但閱其原文:“不得臥而息有音者，是陽明之逆也……下經(jīng)曰:‘胃不和則臥不安?！酥^也……夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也?！笨芍獠⒉辉诖?。

首先，“胃不和”中的“胃”，并非現(xiàn)代解剖學(xué)中的胃，中醫(yī)指胃腸系統(tǒng)及其功能總合[1]?！鹅`樞·本輸》載:“大腸小腸皆屬于胃?！毙∧c、大腸在位置上與胃緊密相連，在功能上與胃共同完成對飲食物的受納、腐熟，是一個(gè)整體的功能單位，故古代胃腸常統(tǒng)稱為胃。另外，因脾胃關(guān)系密切，故這里的“胃”，還應(yīng)包含脾。正如《素問·經(jīng)脈別論》所載:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！蔽概c脾在生理功能上密切相關(guān)，經(jīng)胃受納、腐熟后化生的水谷精微經(jīng)過脾的升清，才能上輸心肺，化生氣血輸布全身，供各臟腑組織功能活動(dòng)需要[2]。《素問·太陰陽明論》亦指出:“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！?/p>

其次，“胃不和”是指什么呢?《說文解字》言:“和，相應(yīng)也?！薄独献印吩?“音聲相和?！薄昂汀笔侵袊鴤鹘y(tǒng)文化中對宇宙、自然、社會、人生等認(rèn)識的特征性思想，而中醫(yī)學(xué)在理法方藥及養(yǎng)生防病等各方面都追求“和”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“因而和之，是謂圣度?！敝嗅t(yī)講究“和”，即陰陽自和、陰陽交感、沖氣為和。中醫(yī)治療疾病即是將機(jī)體調(diào)整至趨于陰平陽秘的最佳和諧狀態(tài)。若陰陽動(dòng)態(tài)平衡破壞，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，則臟腑功能運(yùn)行失常，即為“不和”[3]。因此，“胃不和”是指整個(gè)胃腸系統(tǒng)的陰陽失調(diào)、功能失和。

最后，“臥不安”又是指什么呢?《說文解字》載:“臥，休也，從人臣，取其伏也?！笨煽闯觥芭P”有兩層含義:一是休止，提示“臥”與作息有關(guān)，即睡眠;二是伏著，提示“臥”是一種體位[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)“臥”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》載:“夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。”《靈樞·天年》載:“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥?！薄鹅`樞·大惑論》載:“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”以上的“臥”多與睡眠有關(guān)。另也有很多章節(jié)中提到的“臥”指體位，皆因疾病因素而使人不能平躺[5]?！端貑枴嵴摗份d:“陽明受之，陽明主肉……不得臥也?！薄端貑枴ぴu熱病論》載:“不能正偃者，胃中不和也……諸水病者，故不得臥?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗份d:“肺為喘呼……肺為逆不得臥。”《靈樞·脹論》載:“心脹者，煩心短氣，臥不安……脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安?！?/p>

綜上分析，“胃不和則臥不安”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的原意指病邪(水氣)客于臟腑，使氣逆喘促，而不能平臥[6]。《金匱要略》中“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之”“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”等皆是對此句的繼承、發(fā)揮與印證。而后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，將其引申為“不寐”的病機(jī)，自此之后，“胃不和則臥不安”專指由于“脾胃不舒”導(dǎo)致的“不寐”。賈老師認(rèn)為，不寐的發(fā)生與脾胃關(guān)系密切，或因六淫之邪侵襲;或因七情所傷，肝失疏泄，克脾犯胃;或因用藥不當(dāng)，損傷脾胃;或因他臟之病，經(jīng)久不愈，損及脾胃。

2 從“胃不和則臥不安”角度分析治療失眠的經(jīng)典方劑

2.1 半夏秫米湯 半夏秫米湯出自《靈樞·邪客》:“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而祛其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！痹摲接砂胂?、秫米組成，是燥濕化痰、和胃安神法治療失眠的第一方。方中半夏性溫可燥濕化痰，秫米益陰氣而和胃，二者均非安神類中藥，但治療失眠確有良效，正因“通其道而祛邪”，“陰陽已通，其臥立至”[7]，共奏疏通胃氣、清化痰濁之功，使衛(wèi)氣由陽入陰，陰陽和諧而安寐?，F(xiàn)代研究表明，半夏秫米湯中發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用的是半夏，秫米主要降低半夏毒性[8]。此外，該方可通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，起到抗抑郁作用[9]。

2.2 保和丸 保和丸出自《丹溪心法》，有消食和胃、清熱化濕之功。方中山楂為君藥，善消肉之積，還可散瘀行氣。神曲與萊菔子為臣藥，神曲可健胃、消食、和脾，善消酒面之積;萊菔子可降氣消滿，善消谷化痰，有“推墻倒壁之功”。君臣三藥和之，可消絕大部分食積。半夏、茯苓、陳皮、連翹均為佐藥，半夏降逆止嘔、燥濕化痰，茯苓滲濕健脾、消腫利水，陳皮燥濕化痰、健脾理氣，連翹清熱散結(jié)，宣上通竅兼清熱，助萊菔子等宣通上下。全方合用，藥力緩和，不傷正氣，共奏消食積、保胃氣、通陰陽氣血之功。朱丹溪認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，通行陰陽之大道[10]。故脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)升降失常，陽氣下交于陰的道路不暢，必會導(dǎo)致陽不入陰而不得眠，正所謂“胃不和則臥不安”。研究顯示，保和丸主要通過促進(jìn)胃排空和小腸推進(jìn)率，增加胰液、膽汁分泌量和胰蛋白等以調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)[11]。

2.3 黃連溫膽湯 黃連溫膽湯出自《六因條辨》，有清化痰熱、安神定志之功。方中黃連清熱燥濕，清熱而不生濕，燥濕而不增熱;半夏燥濕化痰、降逆和胃，與黃連配伍，起到調(diào)暢氣機(jī)、和其陰陽功效;陳皮理氣化痰，與利水滲濕、健脾安神之茯苓相配則化痰安神之力倍增。枳實(shí)行氣消痰;竹茹清熱化痰、止嘔除煩;甘草、生姜、大棗益脾和胃，以絕生痰之源?！毒霸廊珪げ幻隆份d:“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”臨床中患者多因壓力大而致情志不暢，肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，情志失暢則疏泄失職，氣機(jī)郁滯，肝木克脾土，致脾胃運(yùn)化失常，津液停聚，日久化火，從而煉液成痰，痰熱搏結(jié)，則濁毒內(nèi)生，耗損臟腑，擾亂心神而致失眠。該方可疏肝解郁、清熱化痰、祛濁排毒，從而疏肝和胃安神。研究發(fā)現(xiàn)，黃連溫膽湯可上調(diào)5-羥色胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸表達(dá)，下調(diào)多巴胺表達(dá)，同時(shí)改善睡眠腦電圖睡眠總時(shí)間、睡眠潛伏期、醒覺時(shí)間、睡眠效率等各指標(biāo)，從而治療失眠[12]。

3 賈躍進(jìn)老師從樞機(jī)理論治療肝郁脾虛型失眠的思路

現(xiàn)代社會人們物質(zhì)生活水平提高，偏嗜膏粱厚味，日久則損傷脾胃;加之壓力增大，易情緒波動(dòng)。肝主疏泄，性喜條達(dá)，有促進(jìn)脾胃運(yùn)化的作用。情志失調(diào)，疏泄太過或疏泄不及均會影響脾胃運(yùn)化。人體五行之木不疏土，土壅氣滯，引起肝郁脾虛型失眠，賈老師治療此類失眠時(shí)善于運(yùn)用樞機(jī)理論指導(dǎo)。

3.1 樞機(jī)理論釋義 賈老師臨證時(shí)重視人體氣機(jī)的調(diào)暢。氣是物質(zhì)的、運(yùn)動(dòng)的，在體內(nèi)有氣化運(yùn)動(dòng)，即精、氣、血、津液各自的新陳代謝及相互轉(zhuǎn)化，是物質(zhì)和能量代謝的過程。人體氣化正常，氣機(jī)調(diào)暢、氣血和調(diào)，方為健康?！鹅`樞·大惑論》載:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”此處指明失眠的基本病機(jī)是“陽不入陰”，賈老師在此基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出氣是陰陽的統(tǒng)一，調(diào)節(jié)陰陽歸根結(jié)底是調(diào)節(jié)人體氣機(jī)。由此發(fā)展而來的“樞機(jī)理論”，就是通過調(diào)節(jié)人體氣機(jī)以平衡陰陽，從而達(dá)到治療疾病的目的。

3.2 賈老師治療肝郁脾虛型失眠的思路 賈老師治療肝郁脾虛型失眠時(shí)，將脾胃視為“機(jī)”，這是因?yàn)槠⑽概c失眠有密切關(guān)系。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所言:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜。”“氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。”人的睡眠與水谷、營衛(wèi)之氣息息相關(guān)。脾胃為氣血生化之源，脾胃運(yùn)化受納水谷;營衛(wèi)二氣來源于水谷，為脾胃運(yùn)化受納所得之精華，且營衛(wèi)二氣的運(yùn)行也有賴于氣機(jī)升降之樞脾胃，故脾胃是調(diào)節(jié)睡眠的重中之重。只有脾胃和合，升降有序，氣血生化有源，營衛(wèi)循行有度，才能陰陽和合而寐。反之，胃不和則營衛(wèi)失常，樞機(jī)不利，陽不入陰以致不寐。

賈老師將通過調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)從而調(diào)暢一身之氣機(jī)，視為“樞機(jī)”。脾胃位于中焦，主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，是一身氣機(jī)升降之樞紐，脾升胃降，則一身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)正常，五臟協(xié)調(diào)，氣血調(diào)暢。脾胃為氣機(jī)之根，脾氣升則肝氣升，胃氣降則肺氣生，脾胃這一樞紐輪轉(zhuǎn)，則五臟氣機(jī)調(diào)和[13]。調(diào)理脾胃氣機(jī)可以調(diào)一身之陰陽，《傷寒說意》載:“脾胃者，陰陽升降之樞軸，脾胃升降，陰陽交濟(jì)，土氣溫和，故四肢不冷。脾胃虛敗，升降失職，腎水下陷，心火上逆，此陰陽分析，不相順接之由也?！辟Z老師臨證時(shí)靈活運(yùn)用“樞機(jī)”之法，以香砂六君子湯加減治療，起到四兩撥千斤的作用。

3.3 賈老師治療肝郁脾虛型失眠的方藥 賈老師治療肝郁脾虛型失眠善用香砂六君子湯。該方出自《太平惠民和劑局方》，方中人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，半夏、陳皮燥濕化痰和胃，甘草補(bǔ)脾和胃、調(diào)和諸藥，木香行氣止痛，砂仁醒脾和胃。諸藥合用，共奏健脾益氣、補(bǔ)益正氣、行氣化濕之功，是治療消化系統(tǒng)疾病的常用補(bǔ)益方劑。賈老師首開先河，運(yùn)用該方治療肝郁脾虛型失眠，并將方中的木香換為香附，以疏肝解郁、理氣寬中，李時(shí)珍稱香附為“氣病之總司”，韓愗云稱香附能推陳致新。賈老師提出，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“人以胃氣為本”，“胃不和則臥不安”故要“和胃”以安神。在“和胃”時(shí)，其注重調(diào)氣機(jī)、調(diào)升降，正氣實(shí)則邪氣卻，從而“樞機(jī)”以治療疾病。

4 病案舉隅

患者，男，47歲，2015年5月8日初診。主訴:間斷失眠2年，誘因不明。刻診:入睡困難，睡前多慮，夜間易醒，多夢，怕驚動(dòng)，醒后難再睡，每晚可睡3～4 h，次日疲乏，時(shí)有心慌，不思飲食，咽部少痰，吐之不利，眼睛怕光，性急易怒，小便正常，大便不暢，舌尖紅，邊齒痕，苔白偏膩，脈弦無力。有脂肪肝病史。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐(肝郁脾虛、陽不入陰)。治療給予香砂六君子湯加減，以健脾化痰、疏肝安神。處方:香附10 g，砂仁8 g(后下)，黨參片10 g，麩炒白術(shù)20 g，清半夏9 g，陳皮10 g，茯苓20 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，黃連片3 g，枳實(shí)10 g，炒萊菔子20 g，7劑。2015年5月15日二診:患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，每晚可睡5～6 h，多夢緩解，胃納明顯好轉(zhuǎn)，情緒好轉(zhuǎn)，咽部不利感消失，未再心慌，眼怕光好轉(zhuǎn)，二便正常，舌尖紅邊略有齒痕，苔白滑，脈沉。上方加薄荷6 g(后下)，7劑。2015年5月22日三診:患者每晚可睡5～7 h，納可，二便正常，偶見情緒波動(dòng)，近1周未見咽部不利及心慌，眼怕光進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。舌尖紅苔白，脈沉?；颊邔λ咔闆r滿意，為鞏固療效，特來就診。予守上方，7劑。

按語:患者間斷失眠2年，不思飲食、疲乏、多夢皆為脾虛之癥;脾為后天之本，運(yùn)化不利則易生痰濕，患者時(shí)有心慌、咽部有痰不利等皆為脾虛痰阻;性急易怒、睡前多慮為肝郁之象。結(jié)合患者舌有齒痕，舌尖紅，苔白膩，脈弦，診為肝郁脾虛、陽不入陰證，投以香砂六君子湯加減。方中砂仁理氣運(yùn)脾;香附疏肝理氣;合歡皮、遠(yuǎn)志安神益智，兼疏肝解郁、祛痰;佐以黃連清肝郁所化之熱;枳實(shí)、炒萊菔子降氣化痰，通降腑氣。全方用藥主次分明。二診時(shí)患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，不思飲食、性急易怒、眼怕光等皆有好轉(zhuǎn)，咽部痰不利感消失，未再心慌。效守上方，舌尖仍紅，加薄荷疏肝理氣，兼以清熱。三診時(shí)，患者睡眠情況良好，其余諸癥均緩解，效不更方，予二診方7劑。