中國(guó)2型糖尿病患者國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況及與管理效果的關(guān)系研究

劉美岑，楊凌鶴，陳新月，劉遠(yuǎn)立，尤莉莉

隨著經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)、人口老齡化及居民生活方式的改變，糖尿病已成為我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重的疾病之一，嚴(yán)重影響居民健康。研究顯示，2014年我國(guó)成年糖尿病患者人數(shù)為1.029億，占全球糖尿病患者總?cè)藬?shù)的24.4%，絕對(duì)數(shù)量為全球第一［1］。此外，我國(guó)成人糖尿病患病及死亡增速明顯，患病率從1980年的0.67%上升到1994年的2.51%，2013年上升到10.9%；1990—2016年，糖尿病死亡率和糖尿病相關(guān)的慢性腎臟病死亡率分別增加了63.5%和33.3%［1-5］。糖尿病人群的干預(yù)實(shí)踐，尤其是基于社區(qū)的糖尿病管理，被認(rèn)為是全球糖尿病控制的重要策略［6］。2009年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在全國(guó)范圍內(nèi)開展，項(xiàng)目要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為轄區(qū)內(nèi)≥35歲常住居民中的2型糖尿病患者免費(fèi)提供健康管理服務(wù)，包括高危人群篩查、血糖檢測(cè)、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)及健康體檢等，以促進(jìn)其健康改善。已有學(xué)者對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓人群的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況、健康管理效果及兩者之間的關(guān)聯(lián)開展研究［7-9］，但專門針對(duì)糖尿病患者這一群體的相關(guān)研究相對(duì)較少。基于此，本研究聚焦≥35歲的2型糖尿病患者，研究其國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況及管理效果，并初步探索糖尿病患者國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況與管理效果之間的關(guān)聯(lián)，為優(yōu)化我國(guó)2型糖尿病人群健康管理實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年11—12月，采用多階段分層抽樣方法選取研究對(duì)象：（1）在我國(guó)東、中、西部地區(qū)分別選取浙江省、山西省及重慶市，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在浙江省及山西省分別選取經(jīng)濟(jì)水平較好的1個(gè)市和經(jīng)濟(jì)水平較差的1個(gè)市，重慶市由于為直轄市，因此直接納入該市，共計(jì)納入5個(gè)市；（2）每個(gè)市隨機(jī)選取1個(gè)市轄區(qū)和1個(gè)縣；（3）在每個(gè)區(qū)/縣隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查點(diǎn)，最終本研究在我國(guó)5個(gè)市10個(gè)區(qū)/縣20個(gè)調(diào)查點(diǎn)開展人群調(diào)查；（4）在每個(gè)調(diào)查點(diǎn)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員手持紙質(zhì)版問(wèn)卷攔截剛接受完體檢或診療服務(wù)的2型糖尿病患者，并面對(duì)面開展問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲且有明確診斷的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參與調(diào)查或無(wú)法理解問(wèn)卷內(nèi)容的患者。所有調(diào)查對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 本研究基于文獻(xiàn)和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查規(guī)范（第三版）》設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷［12-13］，問(wèn)卷包括2型糖尿病患者的一般資料、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況及健康管理效果3個(gè)部分。其中，患者的一般資料包括：性別、年齡、確診年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、居住地、戶口、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭人均月收入、病程及自評(píng)健康狀況。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況包括：（1）居民健康檔案管理，測(cè)量指標(biāo)為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否為您建立了居民健康檔案”“您是否可以隨時(shí)查閱健康檔案”；（2）中醫(yī)藥服務(wù)，測(cè)量指標(biāo)為“您最近1年是否接受過(guò)中醫(yī)藥治療糖尿病、中醫(yī)藥體質(zhì)辨識(shí)或中醫(yī)藥保健指導(dǎo)”；（3）免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)，測(cè)量指標(biāo)為“您過(guò)去1年接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)”；（4）隨訪服務(wù)，測(cè)量指標(biāo)為“您過(guò)去1年接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的隨訪次數(shù)”和“您最近1次接受的隨訪形式”。健康管理效果包括：（1）行為效能維度，共計(jì)2個(gè)測(cè)量指標(biāo)，分別為“您是否會(huì)居家自測(cè)血糖”“您最近6個(gè)月是否規(guī)律服藥”；（2）健康結(jié)局維度，測(cè)量指標(biāo)為“最近1次隨訪時(shí)，醫(yī)生告知您血糖控制滿意情況”，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，醫(yī)生應(yīng)為2型糖尿病患者免費(fèi)提供血糖檢測(cè)，并記錄血糖控制結(jié)果，空腹血糖<7.0 mmol/L為“血糖控制滿意”，空腹血糖≥7.0 mmol/L為“血糖控制不滿意”；（3）服務(wù)體驗(yàn)維度，測(cè)量指標(biāo)為“總體上對(duì)所接受的糖尿病健康管理服務(wù)的滿意度”，滿意度測(cè)量采用Likert 5級(jí)計(jì)分，分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”，本研究將“非常滿意”“滿意”歸為滿意，其他3項(xiàng)歸為不滿意。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)多輪專家咨詢修改完善，并在1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查前召開項(xiàng)目培訓(xùn)會(huì)，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保其充分理解問(wèn)卷，并要求調(diào)查員在回收問(wèn)卷時(shí)檢查問(wèn)卷完整性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)資料采用（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。此外，由于不同年齡的糖尿病患者在自我健康管理及服務(wù)利用上存在差異，是關(guān)鍵的混雜因素［14-15］。因此，根據(jù)不同年齡組分層（35～64、≥65歲），分別探索我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用與健康管理效果的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)，α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入1 527例2型糖尿病患者。其中，男626例（41.00%）；35～64歲518例（33.92%），≥65歲1 009例（66.08%），平均年齡（66.2±10.0）歲；平均確診年齡（57.5±11.0）歲；1 513例患者填寫了婚姻狀況項(xiàng)目，其中1 279例（84.50%）已婚；1 483例填寫了學(xué)歷項(xiàng)目，其中830例（56.00%）為小學(xué)及以下學(xué)歷；1 527例均填寫了居住地項(xiàng)目，其中777例（50.9%）居住在市區(qū)；1 491例填寫了戶口項(xiàng)目，其中1 354例（90.81%）為本地戶口；1 527例均填寫了醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，其中1 100例（72.00%）有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；1 519例填寫了家庭人均月收入項(xiàng)目，其中家庭人均月收入<2 000元者677例（44.60%），2 000～5 000元者634例（41.70%）；1 453例填寫了病程項(xiàng)目，其中576例（39.60%）病程>10年；1 481例填寫了自評(píng)健康狀況項(xiàng)目，其中989例（66.78%）自評(píng)健康狀況為和同齡人一樣。

年齡≥65歲糖尿病患者平均確診年齡為（62.5±8.5）歲，35～64歲糖尿病患者平均確診年齡為（48.2±9.1）歲，不同年齡組糖尿病患者平均確診年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.594，P<0.001）；年齡≥65歲糖尿病患者和35～64歲糖尿病患者婚姻狀況、學(xué)歷、家庭人均月收入和病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 不同年齡2型糖尿病患者一般資料比較〔%（n/N）〕Table 1 General information of type 2 diabetics by age group

2.2 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況 90.34%（1 375/1 522）的患者知道自己已建立了居民健康檔案；在知道自己建立健康檔案的患者中，52.80%（725/1 373）的患者可以隨時(shí)查看健康檔案；64.37%（981/1 524）的患者過(guò)去1年接受了中醫(yī)藥服務(wù)；83.69%（1 262/1 508）的患者過(guò)去1年接受了≥4次的免費(fèi)血糖檢測(cè)；90.18%（1 377/1 527）的患者過(guò)去1年接受了≥4次的隨訪；入戶隨訪和就診時(shí)隨訪的比例分別為29.24%（443/1 515）和61.06%（925/1 515），9.70%（147/1 515）患者接受了電話或其他方式的隨訪。

年齡≥65歲糖尿病患者建立居民健康檔案、過(guò)去1年接受中醫(yī)藥服務(wù)情況、過(guò)去1年隨訪次數(shù)和35～64歲糖尿病患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同年齡2型糖尿病患者國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較〔%（n/N）〕Table 2 The utilization of national essential public health services in type 2 diabetics by age group

2.3 健康管理效果 1 527例糖尿病患者中，818例（53.57%）表示會(huì)居家自測(cè)血糖，1 363例（89.26%）表示最近6個(gè)月規(guī)律服藥，996例（65.23%）最近1次隨訪時(shí)血糖控制滿意（由醫(yī)生告知的），1 453例（95.15%）對(duì)所接受的糖尿病健康管理服務(wù)總體感到滿意。其中，年齡≥65歲糖尿病患者居家自測(cè)血糖的比例低于35～64歲糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同年齡2型糖尿病患者健康管理效果比較〔n（%）〕Table 3 The effect of health management in type 2 diabetics by age group

2.4 不同國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況糖尿病患者的健康管理效果比較 年齡≥65歲糖尿病患者中，不同建立居民健康檔案情況、過(guò)去1年接受中醫(yī)藥服務(wù)情況患者自測(cè)血糖率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同過(guò)去1年隨訪次數(shù)患者最近6個(gè)月規(guī)律服藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨時(shí)查看居民健康檔案情況、過(guò)去1年接受中醫(yī)藥服務(wù)情況、過(guò)去1年血糖檢測(cè)次數(shù)、最近1次隨訪形式不同的患者總體服務(wù)滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 不同國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況糖尿病患者健康管理效果比較〔%（n/N）〕Table 4 Age group-specific analysis of the effect of national essential public health services by the utilization of such services

年齡35～64歲糖尿病患者中，不同建立居民健康檔案情況、隨時(shí)查看健康檔案情況、過(guò)去1年接受中醫(yī)藥服務(wù)情況、過(guò)去1年血糖檢測(cè)次數(shù)、過(guò)去1年不同隨訪次數(shù)患者自測(cè)血糖率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。最近1次隨訪形式不同的患者最近6個(gè)月規(guī)律服藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同隨時(shí)查看健康檔案情況患者血糖控制滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。建立居民健康檔案情況、最近1次隨訪形式不同的患者總體服務(wù)滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我國(guó)2型糖尿病患者健康檔案建檔知曉比例較高，但查閱或使用居民健康檔案的比例卻比較低。在90.34%已知自己建立了健康檔案的患者中僅52.80%查閱或使用了健康檔案。汪志豪等［16］基于2014—2016年全國(guó)32個(gè)省級(jí)行政區(qū)域的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)的研究結(jié)果顯示，2016年全國(guó)健康檔案建檔率為88.56%，居民健康檔案使用率為55.11%，與之比較，本研究調(diào)查地區(qū)2型糖尿病患者自報(bào)的健康檔案建檔率更高，但自報(bào)查閱或使用健康檔案的比例更低。提示進(jìn)一步提高健康檔案利用率，充分發(fā)揮其健康數(shù)據(jù)的價(jià)值，是該項(xiàng)服務(wù)未來(lái)應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。此外，本研究作為基于需求側(cè)的服務(wù)調(diào)查，是政府行政上報(bào)數(shù)據(jù)的重要補(bǔ)充。本研究結(jié)果提示，患者自我感知的健康檔案使用情況較低，可能與部分人群接受了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)卻未能感知有關(guān)。未來(lái)，在做好服務(wù)工作的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)服務(wù)宣傳，促進(jìn)被服務(wù)者主動(dòng)接受服務(wù)、主動(dòng)關(guān)注自我健康的意識(shí)。

本研究結(jié)果顯示，接受了≥4次免費(fèi)血糖檢測(cè)和隨訪的患者比例分別是83.69%和90.18%；隨訪形式以就診時(shí)隨訪為主（占61.06%），其次為入戶隨訪（占29.24%）。一項(xiàng)基于8省區(qū)隨訪人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理效果的結(jié)果顯示，2015年糖尿病患者隨訪率為58.0%，其中隨訪次數(shù)≥4次的患者占比約90.0%，且以門診時(shí)隨訪為主，相比2012年提升明顯［13］。本研究結(jié)果與其相對(duì)一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，相比年齡≥65歲的糖尿病患者，35～64歲者隨訪次數(shù)較少，這可能與中年人群流動(dòng)性更強(qiáng)、老年人群更受到管理者關(guān)注等有關(guān)。中年群體是每個(gè)家庭的重要家庭成員，其健康狀況對(duì)其家庭的影響較大，因此其健康管理不容忽視。

盡管被調(diào)查者大多接受了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但其健康管理效果卻不甚樂(lè)觀。53.57%的患者會(huì)居家自測(cè)血糖，89.26%的患者最近6個(gè)月規(guī)律服藥，僅65.23%的患者最近1次血糖控制滿意。但是，糖尿病患者對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員提供的總體服務(wù)滿意度較高，達(dá)95.15%。2013年一項(xiàng)大型調(diào)查研究顯示，約90%的慢性病患者接受了基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但僅44%的患者可以有效控制血壓或血糖［10］。2017年針對(duì)山東省的一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅42.8%的2型糖尿病患者的血糖得到了較好的控制［11］。相比既往研究，本研究開展于2019年末，患者血糖控制情況相對(duì)較好，但仍有很大改善空間。此外，本研究結(jié)果提示，35～64歲的糖尿病患者自我健康管理效能更高，更愿意居家自測(cè)血糖，規(guī)律服藥比例也更高，這可能與≥65歲老年人血糖自測(cè)技能不足、記憶力衰退等有關(guān)。

本研究對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與健康管理效果之間的關(guān)系進(jìn)行了初步探索。結(jié)果顯示，年齡≥65歲2型糖尿病患者中，不同建立居民健康檔案情況的患者的自測(cè)血糖率存在差異，且建立居民檔案患者自測(cè)血糖率更高；不同隨訪次數(shù)患者規(guī)律服藥率存在差異，且隨訪次數(shù)≥4次患者規(guī)律服藥率更高。在35～64歲糖尿病患者中，多項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供與居家自測(cè)血糖之間存在關(guān)系，且接受規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)的患者自測(cè)血糖率更高，這在一定程度上提示基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用促進(jìn)了35～64歲糖尿病患者的自我健康管理效能。此外，隨訪形式與35～64歲糖尿病患者規(guī)律服藥情況存在關(guān)聯(lián)，接受了就診時(shí)隨訪的患者規(guī)律服藥率更高。既往有關(guān)中國(guó)糖尿病患者的基本共衛(wèi)生服務(wù)利用與管理效果的關(guān)聯(lián)性研究較少，針對(duì)高血壓患者的類似研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范的高血壓管理服務(wù)與高血壓相關(guān)知識(shí)、健康行為、規(guī)范藥物使用及血壓的良好控制有關(guān)［17-18］。一項(xiàng)針對(duì)基層、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病患者調(diào)查顯示，至少每月1次的血糖檢測(cè)、更規(guī)律服藥的患者血糖控制更好，并且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者血糖檢測(cè)次數(shù)、血糖控制也差于三級(jí)醫(yī)院就診患者［19］。血糖檢測(cè)與規(guī)律服藥是血糖良好控制的關(guān)鍵因素［11，20］。未來(lái)，在服務(wù)提供及隨訪過(guò)程中，應(yīng)注意提高中年糖尿病患者自測(cè)血糖意識(shí)，增強(qiáng)其自我健康管理效能，從而提高其血糖控制率。而對(duì)于更年長(zhǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)更加注重提高免費(fèi)血糖檢測(cè)和面對(duì)面隨訪的數(shù)量和質(zhì)量，以促進(jìn)其規(guī)范服藥率，從而提高其血糖控制率。未來(lái)更多健康干預(yù)措施有待發(fā)掘，以提高糖尿病患者健康管理效果。

總體服務(wù)滿意度作為患者主觀服務(wù)感受，近年來(lái)作為項(xiàng)目實(shí)施效果評(píng)價(jià)的重要補(bǔ)充被廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者總體滿意度較高，達(dá)95.15%，與河南省糖尿病患者總體滿意度（95.8%）相近［12］。相比電話或其他隨訪形式，接受面對(duì)面隨訪（包括入戶隨訪和就診時(shí)隨訪）的患者滿意度更高。此外，隨時(shí)查看居民健康檔案、接受中醫(yī)藥服務(wù)等均與總體服務(wù)滿意度有關(guān)?？梢?，更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)提供帶來(lái)更高的滿意度。

本研究存在一定局限性：（1）本研究選擇了浙江省、山西省和重慶市作為調(diào)查地區(qū)，故調(diào)查結(jié)果不能代表全國(guó)總體水平；（2）本研究采用方便抽樣方式開展調(diào)查，存在一定的志愿者偏倚；（3）本文中糖尿病健康管理效果指標(biāo)，尤其是血糖控制滿意指標(biāo)，均為患者自述，存在一定的主觀性和回憶偏倚。未來(lái)，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用是否對(duì)糖尿病患者管理效果產(chǎn)生關(guān)鍵影響，仍有待更為深入的、前瞻的、基于客觀測(cè)量的研究。

作者貢獻(xiàn)：劉美岑、劉遠(yuǎn)立、尤莉莉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉美岑、楊凌鶴、陳新月、尤莉莉負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；劉美岑、楊凌鶴負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；劉美岑、陳新月負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；劉美岑撰寫論文；劉美岑、楊凌鶴、陳新月、劉遠(yuǎn)立、尤莉莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。