新醫(yī)改背景下北京市居民基層就診行為變化特征：基于2013年和2018年國家衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)

王惠娟，劉曉云

Chow檢驗介紹：

Chow檢驗由計量經濟學家鄒至莊提出，目前被廣泛應用于檢驗給定時間節(jié)點有無結構變化的研究中。這種方法以檢驗時點為分界點，將整個時間序列數(shù)據(jù)一分為二，對比前后兩部分結構變化是否超過閾值，從而判定是否存在結構變化。此方法適用于突變位置已知情況下的檢驗。在實際應用中，Chow檢驗用于檢驗整個樣本的各子樣本中模型的系數(shù)是否相等，是常用的三種檢驗組間系數(shù)差異的方法之一，另外兩種分別是基于似無相關模型的檢驗方法（suest）和費舍爾組合檢驗（permutation test）。

2009年開始的新醫(yī)改以“強基層”為重要原則，大力加強基層衛(wèi)生服務能力建設。從2012年開始，醫(yī)改重點轉向醫(yī)療服務體系效率的改善，探索基層與醫(yī)院利益共享的分級診療模式。但是由于多數(shù)醫(yī)聯(lián)體為松散型醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療服務仍然以醫(yī)院為主導，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在其中沒有發(fā)揮應有的作用，患者仍然傾向于利用二、三級醫(yī)院的服務［1］。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的占比逐年下降，2009—2018年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)占比不斷降低，從2009年的61.82%下降到2018年的53.04%［2］。從北京市來看，自新醫(yī)改以來，為提升基層衛(wèi)生服務的利用效率，北京市在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面著力于分級診療制度建設、取消公立醫(yī)院藥品加成、醫(yī)療服務價格改革等重點領域［3］。2017-04-08，北京市醫(yī)藥分開綜合改革全面推開，覆蓋全市3 700多家醫(yī)療機構。根據(jù)《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，改革主要包括三方面：一是取消藥品加成，實行藥品零差價；二是設立醫(yī)事服務費，根據(jù)醫(yī)療機構等級設立差額醫(yī)事服務費，取消掛號和診療費；三是調整435項醫(yī)療服務項目價格。對于改革的評估和相關研究顯示，2017年4—10月，三級醫(yī)院平均每家機構門診服務量同比下降12.11%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平均每家機構同比上升11.49%［4］；改革實施1年后，三級醫(yī)院門診服務量下降11.9%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診服務量上升15.0%［5］。一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）服務量穩(wěn)步上升，分級診療效果明顯［5］。在全國基層就診率保持下降趨勢的宏觀背景下，北京市基層就診率上升，患者下沉到基層就診，但是下沉到基層的患者特征尚不清楚，若下沉到基層的主要是低社會經濟地位的患者，這將不利于醫(yī)療服務的公平性。此外，既往研究多從供方出發(fā)，利用醫(yī)療機構數(shù)據(jù)分析就醫(yī)流向的變化，但是北京市醫(yī)療機構數(shù)據(jù)中存在大量的外地就醫(yī)患者，無法確切地反映北京市當?shù)鼐用竦木歪t(yī)行為及其變化。有必要從需方角度分析北京市居民的就醫(yī)行為變化及其特征，為進一步推進分級診療制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設提供證據(jù)，為其他地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究開展時間為2020年7—9月，數(shù)據(jù)主要來自2013年（第五次）和2018年（第六次）北京市國家衛(wèi)生服務調查的“家庭入戶調查”數(shù)據(jù)。國家衛(wèi)生服務調查采用多階段隨機抽樣方法，2013年北京市共10個區(qū)（縣）參加調查，包括東城、朝陽、海淀、石景山、門頭溝、通州、昌平、懷柔、密云及延慶，共調查7 800戶家庭，20 376人。2018年北京市全市16個區(qū)（縣）均參加調查，共調查12 303戶家庭，29 197人。問卷中部分問題只涉及≥15歲居民，如慢性病患病情況及婚姻狀況。另外，<15歲居民對于就診機構的選擇可能是來自監(jiān)護人的選擇。因此，本研究的研究對象為≥15歲、過去兩周有過就診經歷的居民。對收入做居民消費價格指數(shù)（CPI）調整：根據(jù)北京市統(tǒng)計局官網提供的居民消費價格指數(shù)，以2018年為基期，調整2013年調查家庭的年收入。

1.2 理論模型 安德森模型是衛(wèi)生服務領域分析個人醫(yī)療行為影響因素和可及性的主流模型［6］。模型發(fā)展至今，經過了多次的修正和調整，模型基本固定為“環(huán)境”“人口特征”“醫(yī)療行為”“醫(yī)療結果”。依據(jù)安德森模型，醫(yī)療行為受到傾向性特征、使能資源、健康需求、醫(yī)療服務體系及醫(yī)療結果的影響［7-11］。本研究根據(jù)數(shù)據(jù)可得性和研究目的對模型進行調整，將影響居民就診機構選擇的因素分為傾向特征、使能資源、醫(yī)療需求及醫(yī)療服務體系（圖1）。傾向特征包括年齡、性別及城鄉(xiāng)地區(qū)，使能資源包括家庭人均收入和醫(yī)保類型，以慢性病患病情況衡量居民的醫(yī)療需求。其中，在收入指標上，參考經濟合作與發(fā)展組織（OECD）對于相對貧困的定義和劃分標準，即按照一個國家或地區(qū)社會中位數(shù)收入的50%來確定貧困線［12］。因此，本文以第五次和第六次衛(wèi)生服務調查居民家庭人均收入中位數(shù)的50%作為低收入線。

圖1 居民就診行為研究理論模型Figure 1 Theoretical model of healthcare seeking behaviors of citizens

1.3 統(tǒng)計學方法 分類變量以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用分層分析，比較北京市醫(yī)藥分開綜合改革前、后患者就醫(yī)行為變化及其特征，將樣本按年份分為兩個亞組，分別構建居民就醫(yī)行為模型，比較回歸系數(shù)在兩個亞組的差異。yai和ybi分別表示2013年和2018年患者就醫(yī)機構選擇（是否為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構），βan和βbn分別表示2013年和2018年自變量xn對居民就醫(yī)機構選擇的作用系數(shù)。采用多元Logistic回歸模型構建居民醫(yī)療機構選擇的定量模型，以是否基層就診為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、年齡、居住地區(qū)、家庭人均收入水平、醫(yī)保類型、患慢性病情況及年份為自變量，分析北京市居民醫(yī)療機構選擇的影響因素。

由于回歸系數(shù)βan和βbn的95%置信區(qū)間（CI）可能存在重疊區(qū)域，無法直接比較兩個回歸系數(shù)的大小，也無法直接判斷兩個回歸系數(shù)是否存在統(tǒng)計學差異。常用Chow檢驗比較分組回歸系數(shù)，允許所有的變量在兩組之間都存在系數(shù)差異，該檢驗要求兩組的隨機干擾項具有相同的分布，即同方差，兩期橫斷面研究較難滿足同方差的條件。既往研究認為當樣本量足夠時，可以忽略異方差的影響［13］，在本研究中采用穩(wěn)健標準誤估計參數(shù)，以允許隨機干擾項存在異方差的情況。

2 結果

2.1 被調查居民基本情況 2013年北京市調查居民中≥15歲、過去兩周有過就診經歷的居民共計2 508例，其中男1 084例（43.26%），≥60歲者1 553例（61.92%），居住在城區(qū)1 421例（56.66%）；2018年增加調查區(qū)（縣）后≥15歲、過去兩周有過就診經歷的居民共計6 405例，其中男2 862例（44.68%），≥60歲者3 915例（61.69%），居住在城區(qū)者3 513例（54.85%）。

2.2 2013—2018年北京市居民基層就診率 總體來看，≥15歲的調查居民中，基層就診率從2013年的60.89%（1 527/2 508）上升到2018年的64.40%（4 125/6 405），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.61，P=0.002）。如前所述，北京市參與第五次和第六次衛(wèi)生服務調查的區(qū)（縣）有所不同，第五次僅10個區(qū)（縣）參與調查，第六次所有區(qū)（縣）均參與調查，對比參與第五次衛(wèi)生服務調查的北京市10個區(qū)（縣）在前后兩次調查中居民基層就診行為的變化，發(fā)現(xiàn)10個區(qū)（縣）的基層就診率從60.89%（1 527/2 508）上升到2018年的65.68%（2 737/4 167），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.62，P<0.001）。

2.3 不同特征居民2013年與2018年基層就診率比較2018年女性、≥60歲、居住在城區(qū)、非低收入、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、患≥2種慢性病者基層就診率高于2013年，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同特征居民2013年與2018年基層就診率比較〔%（n/N）〕Table 1 Primary healthcare utilization rates of Beijing residents in 2013 and 2018 by socioeconomic factors

2.4 2013年和2018年北京市居民基層衛(wèi)生服務利用情況影響因素的Logistic回歸分析 （1）傾向性因素：年齡是2013年和2018年北京市居民就診機構選擇的影響因素（P<0.05），與<60歲者相比，≥60歲者更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診〔OR（95%CI）分別為1.21（1.01，1.44）、1.44（1.29，1.62）〕。性別因素是2018年北京市居民就診機構選擇的影響因素（P<0.05），與男性相比，2018年女性更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構就診〔OR（95%CI）=1.12（1.00，1.24）〕。 居住地區(qū)是2013年北京市居民就診機構選擇的影響因素（P<0.05），與郊區(qū)居民相比，2013年城區(qū)居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的可能性更低〔OR（95%CI）=0.77（0.64，0.93）〕。（2）使能資源：醫(yī)保類型是2013年和2018年北京市居民就診機構選擇的影響因素（P<0.05），與具有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民相比，具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民選擇非基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的可能性更大〔OR（95%CI）分別為0.51（0.42，0.62）、0.79（0.70，0.90）〕。收入因素是2018年北京市居民就診機構選擇的影響因素（P<0.05），與非低收入家庭相比，2018年低收入家庭居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的可能性更大〔OR（95%CI）=1.48（1.29，1.71）〕。（3）醫(yī)療需求：慢性病患病情況是2013、2018年北京市居民就診機構選擇的影響因素（P<0.05），與未患慢性病居民相比，患1、≥2種慢性病者更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診〔2013年OR（95%CI）分別為2.56（1.85，3.53）、1.60（1.15，2.22），2018年 OR（95%CI） 分別為1.90（1.64，2.21）、1.56（1.34，1.81）〕，見表2。

表2 2013年與2018年北京市居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors possibly associated with primary healthcare utilization of Beijing residents in 2013 and 2018

2.5 2013年與2018年北京市居民就診機構選擇影響因素變化的Chow檢驗Chow檢驗結果顯示：2013年與2018年北京市居民就診機構選擇影響因素中的醫(yī)保類型、居住地區(qū)因素差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）且OR>1.00，說明2018年具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民、居住在城區(qū)的居民基層就診率增加；其他因素在95%的顯著性水平上不具有統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討論

3.1 北京市居民2018年基層就診率較2013年增加2012年后新醫(yī)改進入第二階段，此階段改革的重點是發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、提升醫(yī)療服務效率，但是數(shù)據(jù)顯示全國基層就診率一直呈下降趨勢［4-5］，而在北京市，患者已向基層下沉，但是缺少有代表性的需方證據(jù)支持這一結論。本研究對2013年和2018年國家衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)北京市居民2018年基層就診率較2013年明顯增加。在全國基層門診服務占比下降的背景下，北京市門診患者整體流向改善?；颊叩南鲁量商岣呋鶎俞t(yī)療資源的利用率，控制醫(yī)療費用增長，同時也有助于緩解大醫(yī)院“人滿為患”的狀態(tài)，理順就醫(yī)秩序，分化基層和二、三級醫(yī)療機構的功能，推動分級診療制度落實。

新醫(yī)改以來北京市實施的各項醫(yī)療衛(wèi)生政策是北京市基層就診率增加的重要原因之一。已有研究顯示，北京市醫(yī)藥分開綜合改革通過醫(yī)事服務費的調整、基層用藥目錄與三級醫(yī)院對接等主要措施，使得門急診患者就診流向發(fā)生明顯變化［5］。對不同級別醫(yī)療機構設立差額的醫(yī)事服務費是改革措施之一，三級、二級和基層的主治醫(yī)師的醫(yī)事服務費分別是50、30、20元，通過梯度化的價格引導患者就醫(yī)。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與三級醫(yī)院慢性病用藥目錄完全對接，高血壓等慢性病患者可在社區(qū)獲得105種常用藥品，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對符合條件的慢性病患者可提供兩個月的長處方。這些措施促使一部分常見病、輕癥患者及以開藥為主的慢性病患者在價格引導下更多地在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。此外，≥60歲老年人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)可免除醫(yī)事服務費，家庭醫(yī)生簽約服務內容的不斷豐富等措施共同作用使得居民基層就診率上升［4］。

表3 2013年與2018年北京市居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的Chow檢驗Table 3 Chow test results of primary healthcare utilization of Beijing residents in 2013 and 2018

但是，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構患者的增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員面臨工作量及醫(yī)療風險的進一步增加，為適應工作負荷的變化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應加快能力建設，以提高自身承接常見病診治的能力。應完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才隊伍建設，培養(yǎng)和吸引更多的全科醫(yī)生補充到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，為居民提供高質量的衛(wèi)生服務；同時，應進一步將人才補助政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜；在分配制度上給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更多的自主權，以充分調動基層醫(yī)務人員的積極性。3.2 2013—2018年居住城區(qū)、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者下沉到基層就診 新醫(yī)改后，北京市居民下沉到基層就診，若下沉到基層的主要是低社會經濟地位的患者，如低收入患者，將引起新的醫(yī)療服務公平性的問題。研究發(fā)現(xiàn)，居住在城區(qū)、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者基層就診行為增加，未發(fā)現(xiàn)2013—2018年不同收入人口基層就診率變化存在異質性。新醫(yī)改后并非是低收入患者更多地利用基層衛(wèi)生服務，說明改革并未引起新的醫(yī)療服務公平性問題。這可能與北京市新醫(yī)改政策向低收入人群傾斜有關。在北京市醫(yī)藥分開綜合改革中，社會救助對象的醫(yī)療救助報銷比例提高了10個百分點，封頂線提高了50%，使得低收入患者的醫(yī)療服務得到了有效的保障，改革實施后社會救助對象門診、住院和重大疾病救助政策范圍內人均負擔減少了30%左右［14］。

居住在城區(qū)、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者下沉到基層就診可能與城區(qū)具有優(yōu)質的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源有關，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在城區(qū)更加集中，與居民距離更近，居民就醫(yī)更加方便。鄭研輝等［15］研究結果顯示，北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城六區(qū)基層衛(wèi)生資源的配置情況及資源可及性優(yōu)于郊區(qū)。當基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的可及性和服務質量有所保障時，城區(qū)居民對服務價格的變動更為敏感，基層較低的醫(yī)事服務費和藥物、藥品可及性增加可以引導部分患者到基層就診。醫(yī)保的差異化補償政策是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊吒嗟乩没鶎有l(wèi)生服務的可能原因之一。醫(yī)藥分開綜合改革全面實施后，北京市醫(yī)保部門同步調整、完善了醫(yī)療保險報銷政策，將醫(yī)事服務費納入城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診報銷比例比三級醫(yī)院分別高出20個百分點和5個百分點。差異化醫(yī)保補償方式對居民基層就診有一定的引導作用［16］。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相比，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保更高的基層門診報銷比例促使更多城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民更多地利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。未來建議通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異化補償方式引導郊區(qū)居民就診，提升基層機構報銷比例，擴大不同機構間報銷比例差距。

根據(jù)經濟學生產理論，產品或服務的生產效率取決于生產要素的配置效率。對于醫(yī)療服務而言，關鍵的生產要素是醫(yī)院硬件資本和醫(yī)生人力資本［17］。因此，建議優(yōu)化基層衛(wèi)生資源空間布局，積極引導優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源薄弱地區(qū)轉移和發(fā)展。通過提供落戶、增加收入等優(yōu)惠政策吸引優(yōu)秀人才流向并扎根郊區(qū)；通過落實多點執(zhí)業(yè)政策，促進區(qū)域間衛(wèi)生人才合理流動；建立對口支援機制，鼓勵上級醫(yī)療機構定期選派衛(wèi)生技術人才到郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指導。

3.3 本研究的優(yōu)點和局限性 本研究利用重復橫斷面數(shù)據(jù)對醫(yī)藥分開綜合改革前、后居民基層就診率的變化進行分析，數(shù)據(jù)較為可靠。已有研究多從供方角度分析改革前、后就醫(yī)流向和醫(yī)療費用結構的變化，缺少對影響患者機構選擇的個人特征及其變化的分析。本研究從需方角度，分析改革前后患者就診機構選擇的影響因素及其變化，為進一步推進分級診療提供依據(jù)。本研究存在一定的局限性，受限于橫斷面數(shù)據(jù)的性質，不能控制個體層面的時間趨勢變化。在將來的研究中可以采取微觀縱向數(shù)據(jù)，進一步分析居民就診行為的變化，并對影響路徑進行量化分析。

作者貢獻：王惠娟負責文章的構思與設計、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；王惠娟、劉曉云負責研究的實施與可行性分析、論文的修訂、文章的質量控制及審校；劉曉云對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。