Twin-Block矯治器在正畸治療中應(yīng)用的研究進(jìn)展

骨性Ⅱ類下頜后縮患者在正畸臨床工作中較為常見，患者除咬合關(guān)系異常外多伴有骨性不調(diào)，可表現(xiàn)為上頜前突、下頜后縮或兩者合并，進(jìn)而影響顏面美學(xué)［1］。骨性Ⅱ類功能性矯治器可使髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)向下和向前移位，以促進(jìn)下頜生長(zhǎng)并使顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面發(fā)生適應(yīng)性改建，從而改善下頜骨相對(duì)于上頜骨的位置，使牙齒及頜骨發(fā)揮正常的生理功能［2］。對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育期的骨性Ⅱ類下頜后縮患者，臨床中常采用雙期矯治，一期通過功能性矯治器促進(jìn)咬合及頜骨關(guān)系的協(xié)調(diào)，然后根據(jù)一期矯治療效和患者生長(zhǎng)發(fā)育情況制定二期矯治方案［3］。在眾多功能性矯治器中，Twin-Block矯治器因其體積小、適應(yīng)性強(qiáng)、語言障礙小和患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床正畸［4］。近年來，許多學(xué)者對(duì)Twin-Block矯治器的組成改良、治療效果及其與其他矯治器的比較進(jìn)行了大量研究，但目前國(guó)內(nèi)外綜述內(nèi)容主要集中于該矯治器對(duì)軟硬組織及顳下頜關(guān)節(jié)的療效方面，較少涉及對(duì)Twin-Block矯治器矯治時(shí)機(jī)的討論及其對(duì)氣道和頸椎姿勢(shì)影響的研究，而與新興的MRC肌功能訓(xùn)練器和無托槽隱形MA矯治器比較的研究尚未見相關(guān)報(bào)道。因此，本文作者就Twin-Block矯治器的組成、改良?xì)v程、矯治時(shí)機(jī)、療效和多種功能性矯治器間的比較進(jìn)行綜述，為臨床工作中充分發(fā)揮Twin-Block矯治器的作用提供依據(jù)，并為骨性Ⅱ類下頜后縮患者治療提供新的方向。

1 Twin-Block矯治器的組成、改良和矯治時(shí)機(jī)

1.1 Twin-Block矯治器的組成Twin-Block矯治器由蘇格蘭的CLARK博士［5］于1982年發(fā)明，其本質(zhì)上是一種在對(duì)正常咬合功能干擾較小的情況下實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)下頜功能性移位的咬合墊［5］。Twin-Block矯治器能夠在對(duì)唇肌、頰肌和舌肌的正常功能沒有任何限制的同時(shí)獲得外貌的改善［5］。多數(shù)情況下，使用Twin-Block矯治器可以在不借助任何外在矯形力或牽引力的情況下實(shí)現(xiàn)咬合及頜骨關(guān)系的矯正［5］。

最初，Twin-Block矯治器上、下咬合墊的交界面以45°的角度互鎖。為進(jìn)一步提高療效，CLARK［5］將上、下2個(gè)咬合墊交界面的夾角提高至70°。上頜采用Adams卡環(huán)固定于第一恒磨牙上，C型卡環(huán)固定于上頜第一前磨牙上，上頜唇弓由第一前磨牙延伸至對(duì)側(cè)第一前磨牙；下頜的唇弓由尖牙延伸至對(duì)側(cè)尖牙，下頜舌側(cè)的丙烯酸樹脂咬合墊延伸至雙側(cè)第一磨牙前，下前牙區(qū)以球狀卡環(huán)固位及控制切牙的唇傾。

1.2 Twin-Block矯治器的改良Twin-Block矯治器的不良影響主要集中于面高的增加，即頜骨的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和下切牙的唇傾?？烧猅win-Block矯治器的矯治效果依靠于患者的配合，若患者依從性差，可能會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，甚至導(dǎo)致治療失?。?-7］。對(duì) 于 頜 骨 垂 直 向 控 制，PARKIN等［8］將Twin-Block矯治器配合通過上頜骨阻抗中心的高拉力頭套有效控制上頜骨的垂直向和矢狀向位置；對(duì)于下切牙唇傾的控制，MORRIS等［6］和TOTH等［9］通過在下前牙唇側(cè)覆蓋丙烯酸樹脂或于下前牙區(qū)添加切牙帽來阻止不良反應(yīng)的發(fā)生；對(duì)于患者依從性問題，PAREKH等［10］提出非全天佩戴可作為提高患者依從性的方案。但最新研究［11］顯示全天佩戴對(duì)提高患者的矯治效果更有利，CLARK［12］同樣認(rèn)為提高患者依從性應(yīng)將裝置粘接于上頜牙列，經(jīng)過10 d強(qiáng)制性全天佩戴，使患者適應(yīng)Twin-Block矯治器。基于此對(duì)其進(jìn)行粘接式改良，SGTB矯治器是對(duì)Twin-Block矯治器進(jìn)行改良后的新式矯治器，其包括粘接的上頜咬合墊和可摘的下頜咬合墊，上頜咬合墊粘接于上頜牙列，腭側(cè)配有螺旋擴(kuò)弓器，下頜咬合墊通過位于第一前磨牙上的Adams卡環(huán)和下頜切牙之間的球卡進(jìn)行固位，其咬合平面覆蓋下前牙區(qū)，上、下咬合墊交界面的夾角為70°，雙側(cè)上頜咬合墊的頰側(cè)各有2個(gè)托槽，以放置上頜2－2托 槽［13］。經(jīng) 過 多次 改 良使Twin-Block矯 治 器的臨床效益更高，不良反應(yīng)更少，也使患者的依從性更好，從而獲得更好的治療效果。

1.3 Twin-Block矯治器的矯治時(shí)機(jī)Twin-Block矯治器的矯治時(shí)機(jī)是目前長(zhǎng)期爭(zhēng)論的重點(diǎn)問題。SINGH等［14］認(rèn)為：早期治療可以提供額外的優(yōu)勢(shì)，如盡早改善面型以增強(qiáng)患者自信，提高患者的依從性等。BACCETTI［15］以頸椎分期法為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為Twin-Block矯治器的最佳使用時(shí)機(jī)為青春生長(zhǎng)高峰期或稍晚，此時(shí)下頜總長(zhǎng)度及下頜支長(zhǎng)度的年平均增長(zhǎng)量更大，髁突向后生長(zhǎng)更快，功能性矯治可實(shí)現(xiàn)更有利的骨骼變化。SANDLER［16］認(rèn)為：Twin-Block矯治器理想使用時(shí)間應(yīng)在4顆第一前磨牙長(zhǎng)出后，既有利于裝置的固位，又能獲得患者良好的依從性，且不需要長(zhǎng)時(shí)間的保持就能順利地過渡到二期矯治。因此，在應(yīng)用Twin-Block矯治器時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況及需求合理確定矯治時(shí)機(jī)，以獲得最大的臨床效益。

2 Twin-Block矯治器的療效評(píng)價(jià)

2.1 Twin-Block矯治器矯治前后頜骨和牙齒的變化Twin-Block矯治器能夠促進(jìn)下頜的生長(zhǎng)。研究［17-18］顯示：在頜骨方面，Twin-Block矯治器矯治后患者下頜骨前移且伴隨著下頜有效長(zhǎng)度的增加；在咬合方面，矯治后上頜第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，下頜第一磨牙近中移動(dòng)，上切牙唇傾度減少，下切牙唇傾度明顯增加。目前對(duì)于該部分研究較為完善且結(jié)果相似，均設(shè)立了對(duì)照組來排除生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

臨床上常在下切牙區(qū)添加切牙帽來控制下前牙唇傾，有研究［19］顯示切牙帽可有效阻止下前牙唇傾；也有研究［20］顯示：治療前下切牙傾斜度與治療后傾斜度呈正相關(guān)關(guān)系，即治療前下切牙傾斜度越大，摘除矯治器后傾斜度越大。研究［21］顯示：在矯治器對(duì)下頜切牙周圍牙槽骨的影響方面，與Twin-Block矯治器比較，SGTB矯治器的唇側(cè)牙槽骨丟失、切牙唇傾和牙冠近中移動(dòng)的距離均減少。因此，改良的SGTB矯治器對(duì)于阻止下前牙唇傾效果較好，在應(yīng)用Twin-Block矯治器時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮矯治器的積極治療效果，避免不良影響的發(fā)生。

2.2 Twin-Block矯治器矯治前后面部軟組織的變化Twin-Block矯治器可以帶來良好的軟組織改善。正畸醫(yī)生與患者本人均認(rèn)為矯治結(jié)束后患者側(cè)貌有較大改善［22］。通過對(duì)安氏Ⅱ類Ⅰ分類錯(cuò)患者治療前后的軟組織輪廓分析發(fā)現(xiàn)：下頜骨復(fù)合體部的軟組織向前下移位，并伴有唇部標(biāo)志點(diǎn)的前移［23-24］。SINGH等［24］發(fā)現(xiàn)：青春期前后的患者矯治后頭影測(cè)量側(cè)位片顯示，男性鼻部及下頜部的高度較女性增長(zhǎng)更多；男性及女性上下唇突度均減小，解決了開唇露齒問題，達(dá)到口腔的密合狀態(tài)；男性及女性頦唇溝均變淺，可能是矯治后上前牙內(nèi)收、下頜骨生長(zhǎng)而引起的面型改變。AHMED等［25］研究顯示：治療后良好的軟組織輪廓與治療前下唇位置至E線及鼻基底的距離降低有明顯關(guān)聯(lián)，治療前ANB小、低角（下頜平面角＜22°）且下切牙直立的患者，矯治結(jié)束后軟組織側(cè)貌的改善效果更好。

2.3 Twin-Block矯治器矯治前后顳下頜關(guān)節(jié)的變化下頜生長(zhǎng)與顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）的 適 應(yīng) 性 改 建 有 關(guān)。研 究［17］顯 示：Twin-Block矯治器矯治后患者雙側(cè)髁突的長(zhǎng)、寬和高均有明顯增加，伴隨關(guān)節(jié)窩的改建及髁突向前移位。由于錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）無法顯示關(guān)節(jié)盤的形態(tài)，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）結(jié)果顯示：在治療后患者髁突發(fā)生前移而關(guān)節(jié)盤向后移位［26］。Twin-Block矯治器除可以改變髁突位置，促進(jìn)髁突生長(zhǎng)發(fā)育之外，還可以針對(duì)肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporoman dibular joint disorder，TMD）起到診斷和治療的作用［27］。

2.4 Twin-Block矯治器矯治前后氣道的變化Twin-Block矯治器可以促進(jìn)下頜骨生長(zhǎng)，引導(dǎo)下頜骨向前，從而擴(kuò)大上呼吸道容積，改善呼吸功能［28］。研究［29-30］顯示：經(jīng)Twin-Block矯治器治療后，患者鼻咽和口咽的解剖面積明顯增加，軟腭傾斜度也有明顯改善。氣道是一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)，二維平面容易遺失部分解剖特征。LI等［31］發(fā)現(xiàn)：在三維方向上，Twin-Block矯治器可以增大咽部氣道體積和擴(kuò)大氣道橫截面積使氣流分布更加均勻，從而改善下頜后縮患者的上呼吸道通氣功能。THAKUR等［32］利用聲學(xué)咽峽儀（acoustic pharyngometry，AP）評(píng)估和量化上呼吸道矯治前后的變化，得出與上述研究一致的結(jié)論。因此，對(duì)于下頜后縮且伴有睡眠呼吸障礙的患者，Twin-Block矯治器能夠擴(kuò)寬患者的上氣道，實(shí)現(xiàn)積極的呼吸功能改變，使患者獲得更高的生活質(zhì)量。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于Twin-Block矯治器矯治后患者氣道改變的長(zhǎng)期穩(wěn)定性研究較少，且大多數(shù)臨床研究未設(shè)置對(duì)照組以排除生長(zhǎng)發(fā)育的影響，因此對(duì)于氣道的研究仍需要更完善的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

2.5 Twin-Block矯治器矯治前后頸椎姿勢(shì)的變化咬合與身體姿勢(shì)的關(guān)系一直是近年來正畸領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。Ⅱ類錯(cuò)與頸椎前凸有明顯相關(guān)性，患者傾向于保持頭部前傾［33］。最新研究［34］表明：矯治后患者體位及頭顱姿勢(shì)直立是生理生長(zhǎng)的表現(xiàn)，而不是對(duì)治療后咬合改善的反應(yīng)，但其存在病例數(shù)量過少等問題。而KAMAL等［35］在擴(kuò)大樣本量的情況下，得出了不同的結(jié)論，即通過Twin-Block矯治器進(jìn)行矯治會(huì)使患者顱頸姿勢(shì)更加直立，并且SN-OPT角（SN平面與齒狀突切線的交角）垂直角度越低的人，矯治后頸部姿勢(shì)的改善往往越明顯。研究［36］顯示：Twin-Block矯治器矯治后擴(kuò)寬了患者的下氣道，因而不再需要通過頸部的彎曲來補(bǔ)償氣道的寬度不足，使患者恢復(fù)到正確的頸椎姿勢(shì)。

3 Twin-Block矯治器與多種活動(dòng)矯治器的比較

3.1 Twin-Block矯治器與FrankelⅡ矯治器比較FrankelⅡ矯治器是針對(duì)軟組織矯正的功能性矯治器，而Twin-Block矯治器則針對(duì)骨骼和牙齒矯正［37］。研究［37］顯示：FrankelⅡ矯治器與Twin-Block矯治器的平均治療時(shí)間相似，器械平均斷裂次數(shù)無明顯差異，且患者和家長(zhǎng)的觀點(diǎn)無差異。而TOTH等［9］比較了2種矯治器后發(fā)現(xiàn)：Twin-Block矯治器不僅促進(jìn)了下頜骨的生長(zhǎng)，而且對(duì)牙槽骨及下頜骨具有改建作用，而FrankelⅡ矯治器則產(chǎn)生較多的骨骼效應(yīng)，牙列的變化較少見。

3.2 Twin-Block矯治器與Herbst矯治器比較Herbst和Twin-Block矯治器是最常用的刺激下頜生長(zhǎng)的功能性矯治器［28］。研究［28，38］表明：在矯治前后患者的軟組織變化方面，2種矯治器均改善了患者的凸面型。GU等［28］在垂直向比較2種矯治器矯治前后軟組織變化中發(fā)現(xiàn)：Twin-Block矯治器矯治后，患者面部軟組織高度增長(zhǎng)幅度較大。

研究［28］顯示：在矯治前后氣道的變化方面，Twin-Block矯治器和Herbst矯治器在擴(kuò)寬上氣道方 面 無 明 顯 差 異。LAWTON等［39］同 樣 認(rèn) 為：Twin-Block矯治器和Herbst矯治器在睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）、打鼾頻率、動(dòng)脈血氧飽和度、生活質(zhì)量和不良反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，上述2種矯治器均可以產(chǎn)生較為滿意的軟組織變化，也均能對(duì)上氣道帶來有利影響。

3.3 Twin-Block矯治器與彈簧式下頜前伸矯治器（FRD矯治器）比較上述2種矯治器在臨床上十分常見。研究［40-41］表明：FRD和Twin-Block矯治器均可為Ⅱ類錯(cuò)患者帶來有利的骨骼及側(cè)貌改變，但Twin-Block矯治器較FRD矯治器下頜生長(zhǎng)效果更佳，且使第三磨牙的角度發(fā)生有利變化并有助于其萌出；而FRD矯治器下頜平面角增加更明顯，下前牙更加唇傾。在擴(kuò)寬氣道方面，2種矯治器效果相似，且FRD矯治器的下前牙唇傾效果更加明顯［40-42］。因此，與FRD矯治器比較，Twin-Block矯治器的矯治效果更好，且?guī)淼牟涣挤磻?yīng)也更少。

3.4 Twin-Block矯治器與MRC矯治器比較作為新興矯治器，MRC矯治器在對(duì)于安氏Ⅱ類Ⅰ分類患者的治療效果方面仍存在爭(zhēng)議。紀(jì)俐彣等［43］發(fā)現(xiàn)：MRC矯治器和Twin-Block矯治器對(duì)于早期骨性Ⅱ類錯(cuò)患者的臨床療效基本相同，與Twin-Block矯治器比較，MRC矯治器改善上、下頜骨關(guān)系的效果更好。陳菁菁等［44］發(fā)現(xiàn)：初戴階段MRC矯治器舒適感相對(duì)更好，但Twin-Block矯治器對(duì)于上前牙唇傾度的控制更好。與上述研究結(jié)論不同，有研究［45］顯示：Twin-Block矯治器治療后骨骼和軟組織改善更明顯，主要是由于Twin-Block矯治器是通過蠟記錄來準(zhǔn)確定位矯治后的下頜骨位置；其能夠擴(kuò)大上頜弓，匹配上、下牙弓寬度從而平穩(wěn)順利地向前移動(dòng)下頜骨；且Twin-Block矯治器材料較硬，利于保持下頜骨位置。因此在臨床中，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活選擇2種矯治器。

3.5Twin-Block矯治器與隱形下頜前導(dǎo)（mandibular advancement，MA）矯治器比較無托槽隱形MA矯治器通過位于雙側(cè)在第二前磨牙和第一磨牙之間的頰側(cè)強(qiáng)化精密翼托，引導(dǎo)下頜前伸，促進(jìn)下頜生長(zhǎng)并改善側(cè)貌，同時(shí)還能排齊牙齒，調(diào)整咬合關(guān)系［46］。杜雨樂等［46］發(fā)現(xiàn)：無托槽隱形MA矯治器和Twin-Block矯治器配合MBT直絲弓技術(shù)對(duì)安氏Ⅱ類Ⅰ分類下頜后縮患者的治療效果均較好，且MA矯治器具有美觀舒適的優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)矯治器比較，對(duì)患者生活的影響更小，更能提高患者的生活質(zhì)量。但劉瀟等［47］認(rèn)為：MA矯治器矯治效果優(yōu)于Twin-Block矯治器，可能與該研究中Twin-Block矯治器未配合二期矯治有關(guān)。

4 展 望

Twin-Block矯治器以其體積小、佩戴舒適和療效較好等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床。該矯治器可以使顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行適應(yīng)性改建，使下頜功能性前移位，促進(jìn)下頜生長(zhǎng)，改善患者側(cè)貌，擴(kuò)寬上氣道，從而對(duì)下頜后縮畸形及氣道狹窄的安氏Ⅱ類患者起到積極的作用。與新興的MRC矯治器或無托槽隱形MA矯治器比較，Twin-Block矯治器的治療效果也較為良好［48-49］。目前的研究存在缺乏對(duì)照組、病例數(shù)量少和檢測(cè)方法單一等問題，因此仍需要高質(zhì)量的大樣本對(duì)照試驗(yàn)將Twin-Block矯治器與其他矯治器在療效、擴(kuò)寬氣道及顳下頜關(guān)節(jié)改建等方面進(jìn)行比較，為處于生長(zhǎng)發(fā)育期的骨性Ⅱ類下頜后縮患者提供最合理、高效和安全的治療方案。