基于大數(shù)據(jù)技術(shù)內(nèi)部控制研究
——以保險(xiǎn)公司理賠業(yè)務(wù)為例

翟春波

（德州學(xué)院）

一、引言

在全球經(jīng)濟(jì)增速放緩、整體競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境愈發(fā)激烈的大環(huán)境下，國(guó)家積極構(gòu)建以國(guó)內(nèi)大循環(huán)為主體、國(guó)內(nèi)國(guó)際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局。隨著內(nèi)需潛力的不斷激發(fā)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)保持了較快增長(zhǎng)速度，居民生活水平不斷提升，消費(fèi)觀念也逐漸轉(zhuǎn)變，開始更加注重生活質(zhì)量及生活保障的提升。在政策指引及市場(chǎng)需求增長(zhǎng)等多重因素影響下，國(guó)內(nèi)服務(wù)業(yè)加速發(fā)展，企業(yè)數(shù)量不斷增加。作為民生發(fā)展的補(bǔ)充，保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)在國(guó)家政策支持下異軍突起，為完善社會(huì)治理體系提供了重要助力[1]。理賠業(yè)務(wù)是保險(xiǎn)公司履行自身義務(wù)、保障客戶需求的直接環(huán)節(jié)，相應(yīng)業(yè)務(wù)涉及企業(yè)資金流轉(zhuǎn)，因此一直是保險(xiǎn)公司工作環(huán)節(jié)關(guān)注的重點(diǎn)。但是，受諸多因素影響，保險(xiǎn)公司理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制整體較差，管控細(xì)致化程度不高，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于表面，致使理賠欺詐等事件時(shí)有發(fā)生。如何有效提升理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制水平，成為保險(xiǎn)公司日常管理中需要考慮的重要內(nèi)容之一。大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠快速準(zhǔn)確的收集、分析并整理企業(yè)經(jīng)營(yíng)決策所需資料，因此在各行業(yè)得到快速應(yīng)用[2]。在此情況下，保險(xiǎn)企業(yè)開始積極探索將大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部管控之中，將能夠有效提升自身的內(nèi)部控制能力。

二、基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的保險(xiǎn)企業(yè)理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系構(gòu)建

理賠詐騙、理賠遲滯等事件頻發(fā)會(huì)嚴(yán)重影響企業(yè)信譽(yù)形象，所以各保險(xiǎn)公司不斷加強(qiáng)對(duì)理賠業(yè)務(wù)的內(nèi)部管控，將大數(shù)據(jù)技術(shù)引入理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制之中，能夠助力企業(yè)全面收集各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的工作疏漏及問題，有效提升業(yè)務(wù)控制水平，提升整體工作績(jī)效[3]。

（一）基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的保險(xiǎn)企業(yè)理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系整體架構(gòu)

大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠?qū)Ａ繑?shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)各項(xiàng)活動(dòng)存在的問題及疏漏，因此將大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于理賠業(yè)務(wù)中，構(gòu)建內(nèi)部控制體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)各類數(shù)據(jù)的收集、整理及分析，可對(duì)相應(yīng)人員行為進(jìn)行約束及考核[4]?；诖髷?shù)據(jù)的理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系整體可分為4個(gè)層級(jí)，如圖1所示，一級(jí)是大數(shù)據(jù)技術(shù)層，利用MongoDB技術(shù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，通過Hadoop技術(shù)搭建企業(yè)內(nèi)部控制分布式系統(tǒng)基礎(chǔ)架構(gòu)，利用Elastic Search分布式全文檢索引擎等進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理，并開展對(duì)比分析及偏差檢測(cè)；二級(jí)是理賠業(yè)務(wù)信息層，將理賠業(yè)務(wù)劃分為報(bào)案調(diào)度、查勘估損、定損理算及核賠支付4個(gè)主要環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)控制目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)數(shù)據(jù)的收集整理及對(duì)比分析，通過制定報(bào)警閾值以及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，全面監(jiān)督相關(guān)人員行為；三級(jí)是理賠活動(dòng)管控層，利用分析所得數(shù)據(jù)進(jìn)行具體管控活動(dòng)，規(guī)范理賠人員工作行為，提升企業(yè)服務(wù)質(zhì)量；四級(jí)是持續(xù)監(jiān)督層，將信息層觸發(fā)的閾值警報(bào)信息進(jìn)行匯總，建立工作問題列表，并將管控層所采取的控制措施進(jìn)行對(duì)應(yīng)列示，并持續(xù)追蹤管控效果，保證各項(xiàng)工作的高效開展。

圖1 基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的保險(xiǎn)企業(yè)理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系整體架構(gòu)

（二）基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的保險(xiǎn)企業(yè)理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系設(shè)計(jì)方案

在完成整體架構(gòu)設(shè)計(jì)后，需要根據(jù)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)一步明確大數(shù)據(jù)技術(shù)具體工作內(nèi)容，建立針對(duì)性內(nèi)部控制流程，從而對(duì)各業(yè)務(wù)人員工作進(jìn)行準(zhǔn)確、有效監(jiān)督，保證理賠活動(dòng)的高效開展[5]。

1.報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)（見圖2）

圖2 報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)

2.查勘估損環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)（見圖3）

圖3 查勘估損環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)

在完成報(bào)案調(diào)度相應(yīng)工作后，勘察估損人員需及時(shí)跟進(jìn)，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行及時(shí)全面勘察，明確事故發(fā)生時(shí)間及原因、具體損失、責(zé)任劃分等。查勘估損環(huán)節(jié)是問題多發(fā)環(huán)節(jié)，報(bào)警人故意隱瞞事故發(fā)生原因騙取保險(xiǎn)金情況時(shí)有發(fā)生，且有個(gè)別查勘人員憑借身份便利內(nèi)外勾結(jié)騙取保險(xiǎn)金，導(dǎo)致企業(yè)利益受損。因此，在構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的查勘估損環(huán)節(jié)內(nèi)部控制系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)利用Hadoop詳細(xì)記錄查勘人員介入時(shí)間、查勘估損總用時(shí)、具體查勘記錄、估損表等信息，并將相應(yīng)數(shù)據(jù)保存至MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)，保證查勘及時(shí)性及估損準(zhǔn)確性。同時(shí)，此環(huán)節(jié)也需要建立風(fēng)險(xiǎn)報(bào)警系統(tǒng)，設(shè)定相應(yīng)報(bào)警閾值，明確查勘記錄及估損表包含項(xiàng)目、查勘估損總用時(shí)范圍等內(nèi)容，規(guī)定由報(bào)案轉(zhuǎn)接到開始查勘之間時(shí)段要求；利用Elastic Search進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，當(dāng)出現(xiàn)記錄報(bào)表與要求內(nèi)容不匹配、查勘估損延遲等問題出現(xiàn)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向管理層及相關(guān)工作人員發(fā)送報(bào)警信息，明確工作中出現(xiàn)的問題，并同步建立工作問題列表，由管理人員進(jìn)行后續(xù)監(jiān)督。

3.定損理算環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)（見圖4）

圖4 定損理算環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)

查勘估損工作完成后，需要根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任開展定損工作，制定具體理賠單證，明確理賠方式及賠付保險(xiǎn)金數(shù)額等。定損理算環(huán)節(jié)存在的問題主要有定損準(zhǔn)確性不足、理算信息不規(guī)范、賠付金額不準(zhǔn)確及理賠方式不合規(guī)等。因此在構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的定損理算環(huán)節(jié)內(nèi)部控制系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)利用Hadoop全面收集定損額、理賠單證、理算錄入數(shù)據(jù)、未決案件估損數(shù)據(jù)、直接及間接理賠費(fèi)用數(shù)據(jù)等，并將相應(yīng)信息存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)庫(kù)中。與前兩個(gè)環(huán)節(jié)相同，定損理算環(huán)節(jié)同樣需要建立風(fēng)險(xiǎn)報(bào)警系統(tǒng)，并設(shè)定報(bào)警閾值，明確理賠單證包含項(xiàng)目、理算錄入內(nèi)容范圍、理賠費(fèi)用確定依據(jù)等，當(dāng)通過Elastic Search進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)錄入信息與設(shè)定閾值之間存在差異時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向管理層及相關(guān)工作人員發(fā)送報(bào)警信息，明確工作中出現(xiàn)的問題，并同步建立工作問題列表，由管理人員進(jìn)行后續(xù)監(jiān)督。

4.核賠支付環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)（見圖5）

圖5 核賠支付環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)

核賠支付環(huán)節(jié)的工作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，工作人員在核實(shí)定損理算環(huán)節(jié)確定的理賠額后，與保險(xiǎn)受益人進(jìn)行聯(lián)系，明確最終理賠額，確定理賠金支付方式等。該環(huán)節(jié)存在的主要問題為理賠金支付拖延、支付金額差錯(cuò)等，一旦發(fā)生相關(guān)問題，必然會(huì)對(duì)企業(yè)聲譽(yù)產(chǎn)生負(fù)面影響，從而降低企業(yè)公眾形象，繼而導(dǎo)致企業(yè)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的下降。因此在構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的核賠支付環(huán)節(jié)內(nèi)部控制系統(tǒng)時(shí)，需要利用Hadoop全面收集核賠支付時(shí)間、具體支付數(shù)額等數(shù)據(jù)信息，并將相應(yīng)數(shù)據(jù)保存于數(shù)據(jù)庫(kù)中。同時(shí)，建立風(fēng)險(xiǎn)報(bào)警系統(tǒng)，設(shè)定核賠支付時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)，并利用Elastic Search對(duì)比核賠額與支付額情況，一旦發(fā)現(xiàn)支付超時(shí)或核賠額與支付額不等情況，系統(tǒng)自動(dòng)向管理層及相關(guān)工作人員發(fā)送報(bào)警信息，明確工作中出現(xiàn)的問題，并同步建立工作問題列表，由管理人員進(jìn)行后續(xù)監(jiān)督。

三、基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的保險(xiǎn)企業(yè)理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系應(yīng)用案例分析

（一）企業(yè)簡(jiǎn)介

ZJ財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱ZJ保險(xiǎn)）成立于2009年5月，注冊(cè)資本60億元，是所在省份首家全國(guó)性財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司。ZJ保險(xiǎn)堅(jiān)持客戶導(dǎo)向，響應(yīng)政策號(hào)召，建立了完整豐富的產(chǎn)品體系，涵蓋13大類400余險(xiǎn)種，服務(wù)領(lǐng)域遍及社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民生活的各個(gè)方面。

自成立以來(lái)，ZJ保險(xiǎn)累計(jì)提供風(fēng)險(xiǎn)保障總額超94萬(wàn)億元，有效提升了社會(huì)的保障能力。為保障理賠業(yè)務(wù)的高效開展，ZJ保險(xiǎn)積極建立內(nèi)部控制體系，強(qiáng)化對(duì)各項(xiàng)工作的監(jiān)督，取得了較為顯著的成績(jī)，但是在具體工作中也存在崗位職能交叉、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估規(guī)范性較差、管控精細(xì)化不足等問題，對(duì)理賠業(yè)務(wù)的高效開展造成較大影響。基于此，ZJ保險(xiǎn)積極利用大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系，首先在南京分公司進(jìn)行試點(diǎn)并取得了較為顯著的成效，有效增強(qiáng)了對(duì)理賠業(yè)務(wù)的管控，繼而在全公司推廣應(yīng)用，為企業(yè)經(jīng)營(yíng)績(jī)效增長(zhǎng)提供了有效幫助。

（二）基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系應(yīng)用

ZJ保險(xiǎn)積極利用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，搭建操作平臺(tái)并充分利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)開展對(duì)比分析，從而建立起較為完善的理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系，從報(bào)案調(diào)度、查勘估損、定損理算及核賠支付4個(gè)具體業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行管控強(qiáng)化，推動(dòng)理賠業(yè)務(wù)高質(zhì)量開展。ZJ保險(xiǎn)產(chǎn)品體系豐富、經(jīng)營(yíng)險(xiǎn)種較多，為直觀展示其內(nèi)部控制體系具體應(yīng)用，選取理賠頻率相對(duì)較高的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)進(jìn)行具體應(yīng)用分析。

就二者關(guān)系而言，“克己”的目的是復(fù)禮，而要“克己”又指向“為仁”。然而，孔子的“仁”是具有豐富的內(nèi)涵的。總的來(lái)說(shuō)，主要包括以下三個(gè)方面：仁愛為基礎(chǔ)產(chǎn)生的道德感，以仁愛為特質(zhì)的內(nèi)在氣質(zhì)，以仁愛為內(nèi)容的精神境界。所以，孔子認(rèn)為，主體要成己就必須成人，而成人也就是成己，兩者相互影響。

1.報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)應(yīng)用

ZJ保險(xiǎn)設(shè)立了車險(xiǎn)理賠受理中心，架設(shè)多部理賠專線接受客戶報(bào)案。在基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系實(shí)施后，如圖6所示，理賠受理中心接報(bào)人員在接到客戶報(bào)案后，利用Hadoop建立報(bào)案信息登記表，及時(shí)記錄報(bào)案時(shí)間，然后與客戶進(jìn)行交流確定報(bào)案人姓名、聯(lián)系方式、報(bào)案原因、車牌號(hào)碼及所投險(xiǎn)種，在將相應(yīng)信息錄入登記表的同時(shí)通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)查詢確定報(bào)案人所述車輛是否為本公司所承保。通過查詢確定事故車輛為非承保車輛，則向報(bào)案人進(jìn)行情況說(shuō)明并提供應(yīng)急處理指引，同時(shí)在登記表中注明此車輛為非投保車輛；事故車輛確為本公司承保，則接報(bào)人員需進(jìn)一步詢問事故大致經(jīng)過、承保車輛受損情況、事故發(fā)生地點(diǎn)及時(shí)間等信息，并將相應(yīng)信息錄入報(bào)案信息登記表，然后將相應(yīng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)。ZJ保險(xiǎn)為強(qiáng)化對(duì)報(bào)案環(huán)節(jié)工作的監(jiān)督，在內(nèi)部控制體系中設(shè)置了報(bào)案信息登記表管控項(xiàng)目，明確表中必填項(xiàng)目，若一項(xiàng)未填則無(wú)法保存于MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)中，由此保證信息收集的全面性。完成電話交流后，接報(bào)人員將相應(yīng)信息傳遞至調(diào)度中心，由調(diào)度人員通過Hadoop建立查勘任務(wù)表，安排查勘人員開展后續(xù)工作并對(duì)工作進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督，詳細(xì)記錄報(bào)案信息接收時(shí)間、查勘任務(wù)安排時(shí)間、查勘人員到場(chǎng)時(shí)間、任務(wù)實(shí)施進(jìn)度、是否需要增派等信息。為強(qiáng)化對(duì)調(diào)度工作的管控，ZJ保險(xiǎn)在內(nèi)部控制體系中設(shè)置了調(diào)度工作違規(guī)報(bào)警項(xiàng)目，利用Elastic Search技術(shù)對(duì)報(bào)案信息接收時(shí)間、查勘任務(wù)安排時(shí)間進(jìn)行比較，若二者時(shí)間差超過20分鐘，則系統(tǒng)將向管理層及相關(guān)工作人員發(fā)送報(bào)警信息，并要求相關(guān)人員上報(bào)超時(shí)原因；對(duì)查勘任務(wù)進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督，若12小時(shí)內(nèi)未完成，則系統(tǒng)將向調(diào)度人員、查勘人員及部門主管發(fā)送報(bào)警信息，并要求相關(guān)人員上報(bào)超時(shí)原因，從而進(jìn)一步提高工作效率。部門主管將持續(xù)追蹤系統(tǒng)報(bào)警問題處理情況，對(duì)于未及時(shí)進(jìn)行問題整改的相關(guān)部門及人員進(jìn)行懲處。

圖6 ZJ保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

2.查勘估損環(huán)節(jié)應(yīng)用

調(diào)度人員下發(fā)查勘任務(wù)后，如圖7所示，查勘人員需立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，就責(zé)任劃分、發(fā)生原因等進(jìn)行判定，從而確定報(bào)案人所需承擔(dān)責(zé)任，明確保險(xiǎn)公司所需承擔(dān)的賠償責(zé)任，由此出具查勘報(bào)告，具體記錄查勘時(shí)間、事故地點(diǎn)、查勘內(nèi)容、發(fā)生原因、責(zé)任界定及賠償金額等信息，并將相應(yīng)信息上傳至MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)。為強(qiáng)化對(duì)查勘工作的管控，ZJ保險(xiǎn)對(duì)查勘記錄進(jìn)行了明確規(guī)定，設(shè)定了報(bào)告必填項(xiàng)目及選填項(xiàng)目，若必填項(xiàng)目存在遺漏，則報(bào)告無(wú)法保存至數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)比以往同類型案件，分析查勘人員所確定的責(zé)任劃分及賠償金額是否準(zhǔn)確，若存在問題則向管理層及查勘人員進(jìn)行報(bào)警，引導(dǎo)相應(yīng)人員進(jìn)行重新審核。管理層將對(duì)系統(tǒng)報(bào)警問題進(jìn)行持續(xù)跟蹤追查，監(jiān)督相關(guān)人員問題整改情況，并對(duì)拖延整改部門及相關(guān)人員進(jìn)行追責(zé)。查勘活動(dòng)完成后，估損師將根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘情況進(jìn)行專業(yè)化檢查，對(duì)汽車碰撞與事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行綜合分析，在全面匯總車輛受損情況的基礎(chǔ)上，判斷車輛修理工藝及流程，并據(jù)此估算車輛維修的零件費(fèi)、工時(shí)費(fèi)等，由此填寫車輛估損單，并將相應(yīng)數(shù)據(jù)上傳至MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)。為強(qiáng)化對(duì)估損工作的管控，ZJ保險(xiǎn)在系統(tǒng)中嵌入了數(shù)字化估損評(píng)價(jià)模型，由系統(tǒng)自動(dòng)匯總以往案件，將新數(shù)據(jù)與以往數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，研判估損數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，若系統(tǒng)判定同情況下的新數(shù)據(jù)與以往數(shù)據(jù)存在差異，則會(huì)向部門主管及估損師發(fā)送警報(bào)信息，強(qiáng)化對(duì)估損工作的監(jiān)督。此外，通過對(duì)查勘估損環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)對(duì)比分析，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存在問題，明確事故產(chǎn)生原因，有效控制保險(xiǎn)欺詐情況的發(fā)生，防止企業(yè)利益遭受侵害。隨著查勘估損環(huán)節(jié)內(nèi)部控制體系的全面深入應(yīng)用，ZJ保險(xiǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)4起保險(xiǎn)欺詐行為，涉及資金7萬(wàn)余元，有效保障了企業(yè)利益。

圖7 ZJ保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)查勘估損環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

3.定損理算環(huán)節(jié)應(yīng)用

在完成查勘估損工作后，如圖8所示，定損人員將全面審查查勘估損報(bào)告中包含的事故現(xiàn)場(chǎng)照片、具體勘查結(jié)果、事故責(zé)任界定及事故損失等，在全面分析相應(yīng)信息的基礎(chǔ)上綜合研判此次事故是否屬于投保人保單中明確的保險(xiǎn)責(zé)任，并對(duì)報(bào)案人所提供的車輛維修方案進(jìn)行審核，在對(duì)照估損報(bào)告后，確認(rèn)維修費(fèi)用是否在承保額內(nèi)，繼而確定最終定損額。在這一過程中，定損人員需要形成事故定損表并保存至MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)，明確定損依據(jù)及組成定損額。為加強(qiáng)對(duì)定損工作的監(jiān)督，ZJ保險(xiǎn)充分利用數(shù)字化定損評(píng)價(jià)模型，由系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)比此次理賠案件維修方案與以往同等程度事故理賠案件維修方案，研判定損額的準(zhǔn)確性。若系統(tǒng)判定同情況下的新數(shù)據(jù)與以往數(shù)據(jù)存在差異，則會(huì)向管理層及定損人員發(fā)送警報(bào)信息，在有效提升定損工作效率的同時(shí)，有效防控內(nèi)外人員勾結(jié)侵占企業(yè)利益情況的發(fā)生。定損工作完成后，工作人員需要審查定損表中列示的所發(fā)生費(fèi)用的相關(guān)性及定損額可靠性，確定此次理賠任務(wù)的免賠額及殘值金額，然后根據(jù)公式計(jì)算理賠金額，具體計(jì)算公式為：理賠金額=（定損額-殘值金額）×投保比例100%×（1-免賠額）。在確定最終理賠金額后，工作人員需通過Hadoop形成理賠單證并存儲(chǔ)于MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)。內(nèi)部管控系統(tǒng)則自動(dòng)對(duì)理賠單證進(jìn)行審核，通過與以往數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，分析理算錄入?guī)范性、理賠單證完整性及理賠金額準(zhǔn)確性，形成對(duì)理算工作的有效監(jiān)管。在定損理算環(huán)節(jié)內(nèi)部控制活動(dòng)有效開展下，ZJ保險(xiǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)3起定損偏差事件，在充分保障投保客戶利益的同時(shí)，有效維護(hù)了企業(yè)自身利益。

圖8 ZJ保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)定損理算環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

4.核賠支付環(huán)節(jié)應(yīng)用

核賠人員在接收到定損理算人員傳遞來(lái)的相關(guān)數(shù)據(jù)后立即組織開展系統(tǒng)性審查，如圖9所示，對(duì)查勘估損、定損理算兩個(gè)環(huán)節(jié)所開展的工作進(jìn)行分析，確認(rèn)此次理賠活動(dòng)是否該賠、應(yīng)該怎樣賠或應(yīng)該怎樣拒賠，全面審查前端環(huán)節(jié)可能存在的偏差及風(fēng)險(xiǎn)，以保證理賠工作的準(zhǔn)確、高效開展。在具體工作過程中，核賠人員需編制核賠報(bào)告，明確前端工作是否存在問題，確定是否進(jìn)行理賠并標(biāo)示最終理賠金額，然后將報(bào)告上傳MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)。若前端環(huán)節(jié)存在問題或風(fēng)險(xiǎn)，核賠人員需向存在問題環(huán)節(jié)相應(yīng)人員發(fā)送問題報(bào)告，在經(jīng)過問題整改后重新按流程進(jìn)行資料傳遞及審核；若經(jīng)過審核確認(rèn)符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，核賠人員則向財(cái)務(wù)支付人員轉(zhuǎn)交相關(guān)資料，由其進(jìn)行后續(xù)支付工作。財(cái)務(wù)人員在接收到相應(yīng)信息后，首先向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，在經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批同意后與投保人進(jìn)行聯(lián)系，明確支付方式、支付金額等信息，并在支付完成后編制理賠金支付報(bào)告，詳細(xì)表述此次理賠對(duì)象、支付金額、具體時(shí)間及支付方式等，然后將報(bào)告存儲(chǔ)于MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)。內(nèi)部控制系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)理賠金支付報(bào)告進(jìn)行整理，并與報(bào)案信息登記表、查勘報(bào)告、估損報(bào)告、事故定損表及理賠單證進(jìn)行對(duì)比，確定此次理賠對(duì)象是否正確、理賠金額是否準(zhǔn)確、理賠支付是否及時(shí)。在發(fā)現(xiàn)問題后，內(nèi)部控制系統(tǒng)自動(dòng)向財(cái)務(wù)主管及具體支付人員發(fā)送糾錯(cuò)報(bào)警，協(xié)助相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，防止“打錯(cuò)款、付錯(cuò)人”等意外情況的發(fā)生。通過強(qiáng)化核賠支付環(huán)節(jié)內(nèi)部控制，ZJ保險(xiǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)3起支付金額及對(duì)象錯(cuò)誤事件，追回涉事資金4萬(wàn)余元；同時(shí)，隨著內(nèi)部控制的深入開展，相應(yīng)員工的積極性及主動(dòng)性得到進(jìn)一步激發(fā)，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的高效開展。

圖9 ZJ保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)核賠支付環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

四、結(jié)論啟示

ZJ保險(xiǎn)基于大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系，并將其應(yīng)用于具體業(yè)務(wù)之中，實(shí)現(xiàn)了對(duì)報(bào)案調(diào)度、查勘估損、定損理算及核賠支付工作的全流程管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各工作環(huán)節(jié)存在問題及風(fēng)險(xiǎn)，有效提升了理賠環(huán)節(jié)工作效率。但是，企業(yè)在具體應(yīng)用過程中也存在諸如內(nèi)部控制不夠細(xì)化、專業(yè)理賠人才匱乏、大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)?shù)葐栴}，限制了內(nèi)部控制體系整體作用的充分發(fā)揮[6]。因此，保險(xiǎn)企業(yè)在利用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展內(nèi)部控制優(yōu)化提升時(shí)，需要積極采取保障措施，保證其作用的充分發(fā)揮。

（一）完善內(nèi)部控制制度，構(gòu)建政策保障體系

在當(dāng)前數(shù)字技術(shù)應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展的情況下，積極開展數(shù)字化轉(zhuǎn)型是保險(xiǎn)公司發(fā)展的必然方向。當(dāng)前，諸多保險(xiǎn)企業(yè)積極利用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展業(yè)務(wù)管控，但是卻并未及時(shí)根據(jù)大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用要求對(duì)內(nèi)部控制制度進(jìn)行提升完善，導(dǎo)致相應(yīng)技術(shù)應(yīng)用流于形式，應(yīng)有作用未得到充分發(fā)揮。因此，保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)積極制定相關(guān)計(jì)劃，扶持大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用，要求各業(yè)務(wù)部門系統(tǒng)與大數(shù)據(jù)系統(tǒng)相連接，并明確各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的內(nèi)控制度，細(xì)化具體管控要求，助力大數(shù)據(jù)支持下的理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）組建專業(yè)管控人才隊(duì)伍，搭建組織保障體系

充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展業(yè)務(wù)管控，能夠幫助企業(yè)有效控制傳統(tǒng)方式未能發(fā)現(xiàn)的問題及風(fēng)險(xiǎn)，保障企業(yè)利益不受損失[7]。但是受專業(yè)人才不足影響，控制體系作用未得到充分發(fā)揮。因此，保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)在積極吸納保險(xiǎn)專業(yè)人才的同時(shí)不斷引進(jìn)專業(yè)控制人才，通過內(nèi)部培養(yǎng)及外部引入等方式組建專業(yè)管控人才隊(duì)伍，不斷充實(shí)各崗位；同時(shí)，積極開展專業(yè)培訓(xùn)，提升現(xiàn)有管控人員的綜合職業(yè)能力，保證內(nèi)部控制體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）加大資金支持力度，形成強(qiáng)有力的資金保障體系

將大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于理賠業(yè)務(wù)內(nèi)部控制之中，并及時(shí)補(bǔ)充專業(yè)人才，相應(yīng)工作均需要大量資金的支持。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極制定專項(xiàng)資金扶持計(jì)劃，明確具體扶持項(xiàng)目及相應(yīng)配套資金，保證相應(yīng)工作的順利開展。同時(shí)，定期組織開展資金應(yīng)用審查，確保資金得到充分應(yīng)用。此外，保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)進(jìn)一步完善內(nèi)部考核體系，明確不同業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)考核指標(biāo)設(shè)定，加強(qiáng)對(duì)各環(huán)節(jié)人員的考核評(píng)價(jià)，以充分調(diào)動(dòng)其積極性，助力內(nèi)部控制體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。