乳腺癌生存者經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀及其對(duì)生活質(zhì)量的影響研究

袁瀟逸 孫艷玲 況藝 趙琴 榮心怡 朱菁 顧海雁 邢唯杰

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；3.上海市徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病防治科，上海 200237)

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(international agency for research on cancer,IARC)發(fā)布的2020年全球最新癌癥數(shù)據(jù)[1]顯示，乳腺癌發(fā)病率位列全球第一，死亡率位列全球第五。根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)[2]顯示，2000～2016年女性乳腺癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)病率增加了3.0%，截至2016年女性乳腺癌發(fā)病率為28.0/105，且城市發(fā)病率(31.8/105)顯著高于農(nóng)村(23.8/105)。雖然，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)相對(duì)較低，但增長(zhǎng)速度卻是全球的兩倍多，加之我國(guó)人口基數(shù)較大，使得我國(guó)乳腺癌發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均居世界首位[3]。不斷進(jìn)步發(fā)展的癌癥治療大幅提高了乳腺癌生存者的生存率，使乳腺癌生存人數(shù)不斷增加。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所將癌癥生存者(cancer survivors)定義為確診癌癥開(kāi)始治療直到生命結(jié)束的全部人群[4]。在我國(guó)，對(duì)癌癥生存者通常定義為已初步完成治療、沒(méi)有明顯活動(dòng)性疾病證據(jù)的癌癥患者。癌癥治療相關(guān)支出給患者及其家庭帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些醫(yī)療性支出和非醫(yī)療性費(fèi)用(如交通費(fèi)、住宿費(fèi)及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等)不僅影響了患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況，同時(shí)對(duì)乳腺癌生存者的生理、心理和社會(huì)方面產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響；乳腺癌生存者可因治療開(kāi)支被迫改變?cè)械纳罘绞健⒒顒?dòng)范圍、家庭角色和人際交往等，從而降低其生活質(zhì)量[5-6]。美國(guó)學(xué)者Zafar等[7]首次將上述現(xiàn)象總結(jié)為“癌癥相關(guān)經(jīng)濟(jì)毒性(cancer-related financial toxicity，F(xiàn)T)”，即癌癥治療相關(guān)的客觀經(jīng)濟(jì)支出以及由此導(dǎo)致的心理社會(huì)困擾及生活質(zhì)量下降。近年來(lái)，國(guó)外針對(duì)癌癥相關(guān)經(jīng)濟(jì)毒性的研究愈來(lái)愈多，多項(xiàng)調(diào)查[8-9]結(jié)果顯示，乳腺癌生存者經(jīng)歷了不同程度的經(jīng)濟(jì)毒性。有研究[10-11]指出，經(jīng)濟(jì)毒性與癌癥生存者的生活質(zhì)量具有相關(guān)性，且經(jīng)濟(jì)毒性的負(fù)面影響具有持續(xù)性。但我國(guó)尚缺乏乳腺癌生存者經(jīng)濟(jì)毒性發(fā)生情況的全面報(bào)道及經(jīng)濟(jì)毒性與生活質(zhì)量關(guān)系的系統(tǒng)評(píng)估。鑒于我國(guó)的文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面不同于西方國(guó)家[6]，因此本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查，旨在了解我國(guó)情境下乳腺癌生存者經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀，并分析其對(duì)乳腺癌生存者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2021年6-10月在上海市徐匯區(qū)3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1所癌癥俱樂(lè)部的乳腺癌生存者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿加入研究項(xiàng)目；年齡>18歲；病理確診為乳腺癌；確診時(shí)間≥0.5年；接受過(guò)外科手術(shù)、化療、放療或其他癌癥綜合治療中一種或多種、且已出院回到家庭；體力狀況允許參與問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神病病史，認(rèn)知功能障礙者，無(wú)基本讀寫(xiě)能力。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)的審批(倫理審批號(hào)：IRB#TYSQ 2020-04-09)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻狀況等人口學(xué)信息及患病時(shí)間、腫瘤分期、治療類(lèi)型等疾病資料。經(jīng)6名專(zhuān)家(其中2名來(lái)自衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域、1名來(lái)自腫瘤護(hù)理領(lǐng)域、2名來(lái)自腫瘤治療領(lǐng)域、1名方法學(xué)家)評(píng)閱和多次修改完善后編制而成。

1.2.1.2慢性病治療經(jīng)濟(jì)毒性功能評(píng)估綜合評(píng)分量表(comprehensive score for financial toxicity-functional assessment of chronic illness therapy version 2，COST-FACIT-v2) 既往研究[12-13]發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)毒性與癌癥生存者的生活質(zhì)量存在相關(guān)關(guān)系，因此本研究采用COST-FACIT-v2量表評(píng)估癌癥生存者的財(cái)務(wù)困境程度。該量表最初由de Souza等[14]編制并進(jìn)行了信效度的測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，重測(cè)信度為0.80，因子分析提取出1個(gè)公因子，可解釋93%的總變異量，具有較好的信效度。于慧會(huì)等[15]隨后對(duì)COST-FACIT-v1進(jìn)行漢化并證明該量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.889，探索性因子分析提取2個(gè)公因子，其累積貢獻(xiàn)率為68.04%。COST-FACIT-v2量表共12個(gè)條目，包括經(jīng)濟(jì)支出(1個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)資源(2個(gè)條目)和心理社會(huì)反應(yīng)(8個(gè)條目)3個(gè)維度，以及1個(gè)獨(dú)立條目反應(yīng)患者的整體財(cái)務(wù)狀況。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0分=“一點(diǎn)也不”，4分=“非?！?，量表總分由前11個(gè)條目計(jì)算而得，總分0～44分，得分越低，經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重。中國(guó)香港學(xué)者Chan等[16]對(duì)漢化版COST-FACIT-v2進(jìn)行了信效度分析，證實(shí)該量表具有較高的內(nèi)部一致性(Cronbach′s α=0.86)、良好的穩(wěn)定性(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.71)、內(nèi)容效度(各條目的內(nèi)容效度為0.8～1.0，總量表的內(nèi)容效度為0.97)和表面效度；但驗(yàn)證性因子分析未能得到與既往文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似的單因素和雙因素結(jié)構(gòu)結(jié)果。經(jīng)濟(jì)毒性共分為4級(jí)：無(wú)經(jīng)濟(jì)毒性(總分>25分)、輕度經(jīng)濟(jì)毒性(總分為14～25分)、中度經(jīng)濟(jì)毒性(總分為1～13分)和嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)毒性(總分為0分)[17]。

1.2.1.3癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(functional assessment of cancer therapy general，F(xiàn)ACT-G) 由Cella等[18]設(shè)計(jì)，廣泛用于評(píng)估癌癥生存者的生活質(zhì)量。量表包括生理狀況(7個(gè)條目)、社會(huì)/家庭狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)和功能狀況(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共27個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0分=“一點(diǎn)也不”，4分=“非?！?，總分0～108分，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。中文版由萬(wàn)崇華等[19]翻譯并驗(yàn)證，量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)均在0.8以上，27個(gè)條目中共提取出4個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.8%，說(shuō)明量表具有良好的信效度。

1.2.2資料收集方法 每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇2名社區(qū)醫(yī)生作為調(diào)查員(共6名)，前期對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)明確調(diào)查目的和方法，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)、問(wèn)卷?xiàng)l目含義和填寫(xiě)方法。調(diào)查員根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)聯(lián)系徐匯區(qū)3家社區(qū)范圍內(nèi)的乳腺癌生存者，獲得知情同意后進(jìn)行入戶(hù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。徐匯區(qū)乳腺癌俱樂(lè)部的調(diào)查由俱樂(lè)部負(fù)責(zé)人按照區(qū)域召集癌癥生存者，研究者本人采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷法收集資料。共發(fā)放339份問(wèn)卷，剔除填寫(xiě)不完整的問(wèn)卷，最終獲得312份有效問(wèn)卷，有效回收率92.0%。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌生存者的經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀 患者COST-FACIT-v2平均得分(22.70±8.39)分，其中發(fā)生輕度經(jīng)濟(jì)毒性的乳腺癌生存者占49%(153例)，發(fā)生中度經(jīng)濟(jì)毒性的占15.1%(47例)。82.37%(257例)的乳腺癌生存者認(rèn)為自己的疾病給個(gè)人和家庭帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2乳腺癌生存者經(jīng)濟(jì)毒性與生活質(zhì)量的相關(guān)分析 患者FACT-G總分為(73.97±17.76)分，生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況各維度的得分分別為(23.12±4.97)分、(17.78±6.67)分、(18.51±4.39)分和(14.56±6.89)分。乳腺癌生存者經(jīng)濟(jì)毒性與生活質(zhì)量總分(r總=0.283，P<0.001)和生理狀況(r1=0.219，P<0.001)、社會(huì)/家庭狀況(r2=0.124，P=0.029)、情感狀況(r3=0.251，P<0.001)以及功能狀況(r4=0.227，P<0.001)各維度呈正相關(guān)。

2.3乳腺癌生存者經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)生活質(zhì)量的影響

2.3.1社會(huì)人口學(xué)、疾病資料對(duì)乳腺癌生存者生活質(zhì)量的影響分析 312例乳腺癌生存者中，男2例，女310例；平均年齡為(63.40±10.33)歲，患病平均年限(6.57±5.12)年。單因素方差分析和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，年齡與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.075，0.184)，不同子女情況、是否接受中醫(yī)/免疫治療、合并其他慢性疾病的乳腺癌生存者生活質(zhì)量總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌生存者生活質(zhì)量總分的單因素分析(n=312)

續(xù)表1 乳腺癌生存者生活質(zhì)量總分的單因素分析(n=312)

2.3.2乳腺癌生存者經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)生活質(zhì)量影響的分層回歸分析 采用分層回歸分析，以生活質(zhì)量得分為因變量，以單因素方差分析和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的人口學(xué)、疾病資料(子女情況、中醫(yī)治療、免疫治療、合并其他慢性疾病)及經(jīng)濟(jì)毒性得分為自變量。第一層放入人口學(xué)、疾病資料(子女情況、中醫(yī)治療、免疫治療、合并其他慢性疾病)，第二層放入經(jīng)濟(jì)毒性得分。自變量賦值，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：在控制了人口學(xué)、疾病資料后，經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)生活質(zhì)量有顯著的獨(dú)立貢獻(xiàn)，可解釋乳腺癌生存者生活質(zhì)量變異的6.1%，分析結(jié)果，見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)乳腺癌生存者生活質(zhì)量影響的分層分析

3 討論

3.1乳腺癌生存者均存在不同程度的經(jīng)濟(jì)毒性 本研究中所有乳腺癌生存者均存在不同程度的經(jīng)濟(jì)毒性，其中82.37%的患者認(rèn)為自己的疾病給個(gè)人和家庭帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。乳腺癌生存者自我報(bào)告的經(jīng)濟(jì)毒性平均得分(22.70±8.39)分，其中49%的乳腺癌生存者存在輕度經(jīng)濟(jì)毒性，15.1%存在中度經(jīng)濟(jì)毒性。2016年美國(guó)學(xué)者Rosenzweig等[10]對(duì)145例轉(zhuǎn)移性女性乳腺癌患者進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)毒性的橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)毒性得分為(22.6±11.5)分，與本研究結(jié)果相近。而2019年Offodile等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的發(fā)生率為51%，顯著低于本研究結(jié)果。這提示經(jīng)濟(jì)毒性普遍存在于我國(guó)乳腺癌生存者中，且大多數(shù)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性感受明顯。我國(guó)與西方國(guó)家在文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面的差異，可能是導(dǎo)致中西方經(jīng)濟(jì)毒性發(fā)生率存在差異的原因。在經(jīng)濟(jì)方面，Huang等[20]一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，我國(guó)癌癥患者人均診療支出約占家庭年收入的57.5%，77.6%的家庭承受著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在文化方面，費(fèi)用問(wèn)題在我國(guó)是敏感話題，醫(yī)務(wù)人員和癌癥患者通常不會(huì)討論此類(lèi)問(wèn)題，缺乏經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)知識(shí)和獲取途徑不利于癌癥生存者預(yù)防和緩解經(jīng)濟(jì)毒性[6]。在保險(xiǎn)制度方面，我國(guó)癌癥生存者主要依靠居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，納入報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥物價(jià)格較低，但納入其中的抗癌藥物種類(lèi)有限，如治療乳腺癌的各類(lèi)新型靶向藥物，導(dǎo)致癌癥生存者在抗癌藥物上的支出遠(yuǎn)高于其收入，進(jìn)而加重其經(jīng)濟(jì)毒性[21]。因此，應(yīng)加強(qiáng)在我國(guó)情境下的乳腺癌生存者經(jīng)濟(jì)毒性的現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析，以便識(shí)別發(fā)生經(jīng)濟(jì)毒性的高危人群，并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，減少經(jīng)濟(jì)毒性的不良影響。

3.2經(jīng)濟(jì)毒性會(huì)降低乳腺癌生存者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：乳腺癌生存者生活質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)毒性存在密切關(guān)系，是生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。Liang等[22]對(duì)121例婦科癌癥患者進(jìn)行的縱向研究顯示，經(jīng)濟(jì)毒性程度較輕的癌癥生存者生活質(zhì)量越好，而存在經(jīng)濟(jì)毒性的癌癥生存者生活質(zhì)量得分平均下降16%。Benedict等[12]于2018年7月-2019年2月在斯坦福婦女癌癥中心針對(duì)273例乳腺癌和婦科腫瘤患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者存在的經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重，感受到更多的痛苦，其生活質(zhì)量也越差，經(jīng)濟(jì)毒性可獨(dú)立解釋患者生活質(zhì)量變異的21%。Ver等[23]也得出一致的研究結(jié)果。生活質(zhì)量與癌癥生存者的經(jīng)濟(jì)儲(chǔ)備、社會(huì)支持、心理狀態(tài)和病情密切相關(guān)。研究[24-25]顯示，發(fā)生經(jīng)濟(jì)毒性的乳腺癌生存者多存在不同程度的經(jīng)濟(jì)困難，如每月醫(yī)療支出大于收入，個(gè)人或家庭儲(chǔ)蓄的減少、負(fù)債等，巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可迫使乳腺癌生存者及其家庭改變?cè)械纳罘绞健⒒顒?dòng)范圍、家庭角色和人際交往等，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量。愛(ài)爾蘭學(xué)者Timmons等[26]對(duì)20例癌癥患者(含乳腺癌)和21名醫(yī)院腫瘤科的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn)，良好的家庭、朋友和社會(huì)支持可降低經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)癌癥生存者的危害，減少經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)生活質(zhì)量的影響。社會(huì)支持水平較高的癌癥生存者得到家人、朋友等多方的理解和支持更多，有利于提高其治療依從性和抗病信心。美國(guó)學(xué)者Perry等[9]對(duì)309例乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)毒性可降低患者生理和情感方面的生活質(zhì)量水平，一方面經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重者更易出現(xiàn)癌癥相關(guān)不適癥狀且嚴(yán)重程度更高，另一方面這部分患者更易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒。乳腺癌生存者在確診和因治療導(dǎo)致乳房缺失、形體改變、上肢功能障礙、軀體不適等，均會(huì)給其帶來(lái)負(fù)面情緒，降低其生活質(zhì)量水平[27-28]。上述因素共同作用，致使乳腺癌生存者的生活質(zhì)量下降。

3.3對(duì)護(hù)理實(shí)踐的啟示 乳腺癌本身及其治療可對(duì)癌癥生存者產(chǎn)生一系列的生理、心理和經(jīng)濟(jì)方面的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有疲乏、疼痛、乳房缺失等身體意象紊亂所致的焦慮、因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題欠債或終止治療等，進(jìn)而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且產(chǎn)生的負(fù)面作用持續(xù)較久。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析[29-31]結(jié)果顯示，既往為了提高乳腺癌生存者生活質(zhì)量，臨床護(hù)理人員多采取的干預(yù)措施包括有氧運(yùn)動(dòng)、太極拳、瑜伽等體育鍛煉和心理疏導(dǎo)，但有關(guān)干預(yù)乳腺癌生存者的經(jīng)濟(jì)困境以改善生活質(zhì)量的研究較少。以往對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性干預(yù)的理解大多僅停留在客觀的經(jīng)濟(jì)支出方面[25,32]，而此方面的干預(yù)往往是有限的，但本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)毒性是乳腺癌生存者客觀經(jīng)濟(jì)支出和心理社會(huì)壓力的疊加。這一發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義，未來(lái)護(hù)理人員可通過(guò)領(lǐng)航教育、心理指導(dǎo)及社會(huì)支持等手段提高癌癥生存者對(duì)治療負(fù)擔(dān)的應(yīng)對(duì)能力，從而改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)乳腺癌生存者均感受到不同程度的經(jīng)濟(jì)毒性。在控制了人口學(xué)、疾病因素變量后采用分層回歸分析，結(jié)果顯示：經(jīng)濟(jì)毒性可作為乳腺癌生存者生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重者，生活質(zhì)量越差。臨床護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的關(guān)注，通過(guò)及早識(shí)別并干預(yù)經(jīng)濟(jì)毒性，提高乳腺癌生存者的生活質(zhì)量水平。但本研究仍有一定的局限性：研究對(duì)象多為老年人，難以了解年輕乳腺癌生存者的生活質(zhì)量狀況；研究分析時(shí)未深入分析各影響因素之間的相互作用。未來(lái)研究需全面評(píng)估不同年齡段乳腺癌生存者的經(jīng)濟(jì)毒性與生活質(zhì)量的關(guān)系，應(yīng)用中介效應(yīng)分析探討各變量間的關(guān)系。