醫(yī)護(hù)視角下應(yīng)對ICU術(shù)后患者譫妄臨床實踐體驗的質(zhì)性研究

羅振 許會青 彭琳

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)部SICU，上海 200433;2.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 徐州 221004)

譫妄是一組以思維混亂、意識模糊、精神狀態(tài)波動等為表現(xiàn)的急性認(rèn)知障礙綜合征，在ICU患者中較為常見[1]。術(shù)后譫妄發(fā)生后不僅給患者帶來傷害，也增加了醫(yī)護(hù)人員對原發(fā)病的救治難度，使其承受諸多身心負(fù)荷[2-3]。目前，術(shù)后譫妄研究多聚焦于患者層面的影響因素和干預(yù)措施的量性研究，而缺乏從醫(yī)護(hù)視角下探究術(shù)后譫妄實踐現(xiàn)狀的質(zhì)性研究。因此，為減少ICU患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對ICU術(shù)后患者譫妄的負(fù)面情緒，本研究擬采用質(zhì)性研究方法，了解ICU醫(yī)生與護(hù)士視角下應(yīng)對ICU術(shù)后譫妄的體驗，深入臨床經(jīng)歷探討實踐現(xiàn)狀，為構(gòu)建術(shù)后患者譫妄的預(yù)警管理模式提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，于2021年12月選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU醫(yī)生和護(hù)士作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得醫(yī)師或護(hù)士職業(yè)資格并完成規(guī)范化培訓(xùn)；從事ICU臨床工作1年及以上；有良好的語言交流、溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：未曾照護(hù)過有術(shù)后譫妄史的患者；不愿參加接受訪談?wù)?。樣本量以訪談資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。共計24名醫(yī)護(hù)人員接受訪談，男性8名、女性16名；年齡23～46歲，平均年齡(32.29±6.16)歲；工作年限2～17年，平均(8.46±4.56)年；其中護(hù)士12名，編號為N1～N12；醫(yī)生12名，編號為I1～I(xiàn)12。訪談對象的一般資料，見表1。

表1 訪談對象的一般資料

續(xù)表1 訪談對象的一般資料

1.2研究方法

1.2.1資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式及深度訪談法收集資料。研究者結(jié)合研究目的，在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，與相關(guān)的護(hù)理、醫(yī)療專家及研究小組成員商討并擬定訪談提綱。包括：(1)您如何理解ICU術(shù)后譫妄？ (2)您如何判斷術(shù)后譫妄？是否運(yùn)用過評估工具？(3)如有，您認(rèn)為有必要將評估工具納入日常預(yù)防和監(jiān)測術(shù)后譫妄嗎？(4)您是如何預(yù)防和處理術(shù)后譫妄患者的？(5)發(fā)生譫妄后，對您自身有何影響？(6)您對術(shù)后譫妄管理的意見與建議有哪些？確定訪談對象后，提前約定訪談時間和地點，選擇在安靜的辦公室。訪談前向受訪對象充分說明此次訪談的目的和內(nèi)容，并告知訪談過程需全程錄音，取得受訪對象同意后再進(jìn)行訪談，時間為30～40 min。訪談提綱的順序可根據(jù)實際情況作調(diào)整，在訪談的過程中有目的地圍繞提綱引導(dǎo)，避免誘導(dǎo)性暗示；研究者對不明的地方適當(dāng)追問，遇到新觀點深入挖掘以充實資料內(nèi)容，同時記錄受訪者關(guān)鍵性肢體語言或面部表情等。

1.2.2資料分析與質(zhì)量控制 為保證分析資料的嚴(yán)謹(jǐn)性，訪談前研究者進(jìn)行質(zhì)性訪談培訓(xùn)。為確保訪談資料的完整、真實以及準(zhǔn)確性，要在24 h內(nèi)逐字逐句將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成文字。1名研究者進(jìn)行轉(zhuǎn)錄后，另1名研究者復(fù)核，并將結(jié)果返回受訪者處核對，以確保研究的真實性和準(zhǔn)確性。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步法對訪談資料深入分析，通過對有異議的結(jié)果反復(fù)討論，最終提煉切合性內(nèi)容形成最后的主題。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)護(hù)視角沖突，影響譫妄防范干預(yù)

2.1.1醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后譫妄的角色定位存在矛盾 33.3%(4/12)的醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后譫妄應(yīng)由醫(yī)生來評估，25%(3/12)的護(hù)士認(rèn)為應(yīng)由護(hù)士評估，62.5%(15/24)的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)護(hù)共同評估更好。N1：“醫(yī)生肯定要比我們專業(yè)一點，哪些是高危人群肯定比我們要清楚?！盜4：“醫(yī)生護(hù)士共同評估，這還是要醫(yī)生參與的，因為醫(yī)生要管所有的患者，每天就查幾次房，有時會遺漏，而護(hù)士一直在患者床邊，可以協(xié)助評估?！?/p>

2.1.2醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后譫妄的防范策略存在差異 在處理術(shù)后譫妄的患者時，護(hù)士多是先溝通，找家屬安慰，針對躁動患者進(jìn)行約束和鎮(zhèn)靜，甚至有3名護(hù)士認(rèn)為所有患者一入ICU就應(yīng)約束。而醫(yī)生基本是用藥物鎮(zhèn)靜，均不建議長時間約束。N11：“針對高危人群，尤其反應(yīng)遲鈍或麻醉未清醒者，可以適當(dāng)預(yù)防性約束?！盜2：“肯定不建議長久約束的，因為約束其實治標(biāo)不治本，越是約束，患者反而會越反抗?！?/p>

2.2挑戰(zhàn)與困擾，阻礙譫妄管理實施

2.2.1繁重工作下，醫(yī)護(hù)人員易忽視術(shù)后譫妄 87.5%(21/24)的醫(yī)護(hù)人員未主動對患者進(jìn)行術(shù)后譫妄防范。其主要原因是ICU醫(yī)護(hù)工作繁重，易忽視對患者的心理照護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)譫妄，多已發(fā)生非計劃性拔管、墜床等不良事件。N1：“護(hù)理工作很繁重，有時都忙不過來，沒時間與患者交流，更談不上心理護(hù)理，這會增加患者譫妄?！?I6：“大家都很忙，不可能一直在一位患者身邊，尤其是在醫(yī)生、護(hù)士都不是很多的情況下。”

2.2.2缺乏有效評估工具，對譫妄處置較為被動 24名醫(yī)護(hù)人員均認(rèn)為可以結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，憑借臨床經(jīng)驗判斷是否發(fā)生術(shù)后譫妄。70.8%(17/24)的醫(yī)護(hù)人員未使用過譫妄評估量表，16.67%(2/12)的醫(yī)生僅在時間充?；蚩蒲袝r會運(yùn)用量表診斷術(shù)后譫妄，50%(6/12)的護(hù)士從未聽說過評估量表?？梢姡g(shù)后譫妄評估工具知曉率低、重視度低，最終導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在遇到術(shù)后譫妄時猝不及防、處置被動。N10：“術(shù)后譫妄沒有用評估工具，也沒有了解過。有些患者平時不怎么說話，但會突然間變成躁狂型，這時往回想，他之前不怎么交流時就可能已經(jīng)有譫妄傾向了?！盜5：“沒怎么用過(評估量表)。有些明顯意識改變的患者，一眼就能看出來譫妄了。但是那種比較安靜的，不說話卻發(fā)生譫妄的，就不是很關(guān)注?！?/p>

2.2.3陌生環(huán)境缺乏家人陪伴，增加術(shù)后譫妄發(fā)生 所有醫(yī)護(hù)人員均表示患者對ICU環(huán)境陌生，在機(jī)器、燈光及聲音等刺激下，加之缺乏家人陪伴、交流不暢，易誘發(fā)患者發(fā)生譫妄。N1：“發(fā)現(xiàn)他譫妄，電話讓家屬過來陪一陪，他就會明顯好很多。因為疫情，家屬不能探視，對患者心理疏導(dǎo)比較欠缺?！盜3：“儀器設(shè)備老化帶來的噪音，會影響患者的睡眠，從而易發(fā)生譫妄。而且由于疫情反復(fù)，限制家屬探視，我認(rèn)為對患者的心理會有一定的影響?！?/p>

2.3需求與期望，助力譫妄管理實踐

2.3.1亟待定期開展術(shù)后譫妄專題培訓(xùn) 所有醫(yī)護(hù)人員均認(rèn)為有必要進(jìn)行術(shù)后譫妄培訓(xùn)，僅有8.33%(2/24)的醫(yī)護(hù)參與過譫妄培訓(xùn)。N9：“如果能有譫妄方面更新的知識、研究，或者一些有效的預(yù)防措施可以傳達(dá)給我們，那就好了。”I1：“希望有專門的培訓(xùn)讓我們了解術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素并能夠提前判知，這樣的話我們可以重點關(guān)注，避免因為譫妄發(fā)生意外事件?！?/p>

2.3.2渴望構(gòu)建術(shù)后譫妄管理專業(yè)團(tuán)隊 83.3%(20/24)的醫(yī)護(hù)人員均表示有必要將評估工具納入日常的術(shù)后譫妄管理中，但由于人力匱乏、患者繁多，建議醫(yī)護(hù)專業(yè)團(tuán)隊針對高危人群評估。N3：“對ICU高?；颊咦鼋y(tǒng)一的篩查會有一定的幫助。但是這會消耗一定的人力物力，配備專門的人會更好。” I3：“如果能配更多的人手，我覺得會做得更好。構(gòu)建醫(yī)護(hù)專業(yè)團(tuán)隊來預(yù)防和監(jiān)測術(shù)后譫妄就更好了?！?/p>

2.3.3亟待形成術(shù)后譫妄有效管理文本 管理術(shù)后譫妄時，醫(yī)生、護(hù)士多是憑借臨床經(jīng)驗和醫(yī)囑進(jìn)行臨床照護(hù)。24名醫(yī)護(hù)人員均希望管理者能夠提供標(biāo)準(zhǔn)化的制度流程。N3：“最好能給責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，讓我們能正確地認(rèn)識、判斷、預(yù)防譫妄的發(fā)生。沒有流程，沒有制度，大家就憑借個人經(jīng)驗，而低年資護(hù)士的經(jīng)驗是不夠的。”I5：“制定一些常規(guī)的工作流程和制度，就像你手術(shù)之前要‘Time out’一樣，你對高?；颊哂幸恍┰u估流程，關(guān)注到、做到就好了?！?/p>

3 討論

3.1明確角色定位，構(gòu)建術(shù)后譫妄管理專業(yè)團(tuán)隊 本研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)護(hù)人員對于管理術(shù)后譫妄患者的認(rèn)知及角色定位不一，甚至因工作職責(zé)不明確有不滿的情緒。因此，科室管理者應(yīng)盡快提出ICU術(shù)后譫妄共同管理目標(biāo)，明確各方職責(zé)。同時組織醫(yī)護(hù)人員共同培訓(xùn)，統(tǒng)一對術(shù)后譫妄的認(rèn)識，消除矛盾認(rèn)知。管理者作為多方溝通橋梁，應(yīng)當(dāng)合理分配人力資源，緩解僅由護(hù)士管理術(shù)后譫妄患者的高壓局面。逐漸形成以護(hù)士為主導(dǎo)、醫(yī)生為指導(dǎo)、家屬參與的術(shù)后譫妄管理團(tuán)隊，以求更好的預(yù)防和干預(yù)術(shù)后譫妄，降低譫妄發(fā)生率，改善患者就醫(yī)體驗。

3.2融合云端探視，加強(qiáng)患者社會支持 增加環(huán)境舒適度、延長家屬探視時間可以顯著降低ICU患者譫妄發(fā)生率，且延長家屬探視時間并未增加醫(yī)院感染風(fēng)險[4-6]，因此，加強(qiáng)ICU環(huán)境熟悉度和延長家屬探視時間是預(yù)防ICU患者發(fā)生術(shù)后譫妄的有效措施。建議醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前通過ICU環(huán)境視頻介紹等途徑，針對有可能進(jìn)入ICU的患者及家屬進(jìn)行宣教，提前熟悉ICU環(huán)境。術(shù)后通過智慧護(hù)理技術(shù)，融合云端家屬探視，提供個性化人文照護(hù)，以提高ICU患者社會支持度，有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。

3.3形成管理文本，制定ICU譫妄防范管理策略 本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后譫妄評估工具知曉率低、重視度低，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在患者發(fā)生躁動等情況時才發(fā)現(xiàn)譫妄，出現(xiàn)處置被動的局面。根據(jù)2018年P(guān)ADIS指南[7]建議，需要對ICU患者進(jìn)行譫妄風(fēng)險預(yù)測及精準(zhǔn)化預(yù)防，并且有研究[8]表明：基于譫妄風(fēng)險評估的分層護(hù)理干預(yù)可預(yù)防ICU患者譫妄發(fā)生。因此，管理者應(yīng)當(dāng)形成有效的管理文本，構(gòu)建ICU針對性術(shù)后譫妄防范策略，定期組織術(shù)后譫妄管理團(tuán)隊進(jìn)行專題性培訓(xùn)，如評估工具、預(yù)測模型及高危因素等內(nèi)容更新，爭取做到早期識別，主動干預(yù)。同時，管理者應(yīng)當(dāng)理解并關(guān)注醫(yī)護(hù)人員身心健康，建立適當(dāng)?shù)募钤瓌t，提高醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防術(shù)后譫妄的重視度及積極性，以期在臨床實踐中高質(zhì)量參與到術(shù)后譫妄管理中。

綜上所述，本研究采用質(zhì)性研究的方法，基于醫(yī)護(hù)視角深入了解ICU術(shù)后患者譫妄臨床實踐現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后譫妄預(yù)防、評估和處理以及角色定位觀點存在矛盾，亟待統(tǒng)一觀念。為提高其對預(yù)防術(shù)后譫妄的積極性與重視度，建議臨床管理者基于全員培訓(xùn)，構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)、醫(yī)生為指導(dǎo)、家屬參與的術(shù)后譫妄管理團(tuán)隊，融合云端家屬探視，形成管理文本，推進(jìn)臨床實施，改善ICU術(shù)后患者的譫妄結(jié)局。