俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展

陳秋婷 鐘美容 黎景徽 萬羽潔

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧市 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧市 530011)

俯臥位通氣是一種重要的肺保護(hù)通氣策略[1]，它通過俯臥體位改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，從而促進(jìn)氣體交換，改善氧合[2]，是目前臨床上治療頑固性低氧血癥最常用的方法[3]。國外一項(xiàng)隊(duì)列研究[4]結(jié)果顯示，俯臥位通氣可降低急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者近40%的死亡率。但它在降低患者死亡率的同時(shí)也帶來許多不容忽視的并發(fā)癥，研究[5]統(tǒng)計(jì)俯臥位通氣造成的眼部并發(fā)癥可高達(dá)23%～60%。其相關(guān)眼部并發(fā)癥帶來的不可逆轉(zhuǎn)的視力缺陷甚至失明,嚴(yán)重影響患者康復(fù)后的生活質(zhì)量[6]。目前，俯臥位通氣被廣泛應(yīng)用，但其在相關(guān)眼部并發(fā)癥的護(hù)理缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者主要圍繞眼保護(hù)生理機(jī)制、俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥高危因素識別和干預(yù)措施展開綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員識別、評估和處理俯臥位通氣眼部并發(fā)癥提供借鑒。

1 眼保護(hù)生理機(jī)制

健康的眼瞼及其閉合狀態(tài)、正常的瞬目以及眼表淚膜的完整，構(gòu)成了完整的眼保護(hù)生理機(jī)制[7]。當(dāng)機(jī)體本身出現(xiàn)眼部疾病或視器官遭受理化、生物因子等因素侵害時(shí)可削弱眼保護(hù)機(jī)制，進(jìn)而發(fā)生各種眼部并發(fā)癥。健康的眼瞼可保護(hù)眼睛免受外傷和干眼癥的傷害[8]，眼部正常的瞬目幫助完成眨眼和閉眼運(yùn)動(dòng)[9]。正常的眨眼活動(dòng)使眼淚在眼表均勻分布，其既可為眼表提供濕潤、含氧的環(huán)境和營養(yǎng)，又可沖洗和清除眼表有害細(xì)菌或異物[10]。眼部結(jié)構(gòu)各項(xiàng)生理功能相輔相成，當(dāng)其某一生理功能發(fā)生改變，間接影響眼部其他生理功能的實(shí)現(xiàn)。

2 俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥高危因素識別

文獻(xiàn)[5,11]報(bào)告，患者本身意識障礙、顱面部損傷、眼窩周水腫、眼窩靜脈壓高，眼部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。國外一項(xiàng)前瞻性研究[12]報(bào)道，患者肌松劑、鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)阻滯劑的使用、氧療、機(jī)械通氣等已被證明是眼部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在使用抗心律失常藥物(如胺碘酮、強(qiáng)心苷、β受體阻滯劑)、抗生素藥物(如青霉素、利福平、甲硝唑)和抗凝劑治療的患者中，眼部并發(fā)癥發(fā)生率較高[13-15]。榮敏娜等[16]納入90例研究對象進(jìn)行24 h眼壓測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著體質(zhì)量增加,眼壓升高。此外，眼部護(hù)理不足、ICU環(huán)境以及停留時(shí)間也是眼部并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[12]。由于俯臥位通氣俯臥姿勢和俯臥時(shí)間長，使眼部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[17]。俯臥位通氣可損傷機(jī)體的眼保護(hù)生理機(jī)制,影響眼部結(jié)構(gòu)各項(xiàng)生理功能發(fā)揮。因此，應(yīng)早期識別俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥的高危因素，對可逆的危險(xiǎn)因素提前干預(yù)，不可逆的危險(xiǎn)因素提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，以減少俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

3 俯臥位通氣眼部并發(fā)癥干預(yù)

3.1常規(guī)干預(yù) 有研究[18]推薦的重癥患者眼部護(hù)理實(shí)踐包括眼部評估、眼部清潔、眼部護(hù)理和護(hù)理記錄4部分內(nèi)容。眼部評估從入院開始，每2～4 h評估一次，評估內(nèi)容包括眼表分泌物情況、眼瞼閉合程度、角膜混濁的程度及結(jié)膜充血和水腫情況。眼部護(hù)理包括清洗眼瞼及眼球表面、保持角膜濕潤、維持眼瞼閉合狀態(tài)，整個(gè)過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估并記錄。俯臥位通氣時(shí)患者頭部需側(cè)向旋45°，并每隔4 h輪流轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，當(dāng)單側(cè)眼部受壓間歇期進(jìn)行常規(guī)的眼部護(hù)理[19]。由于患者身體和頭部位置改變影響眼壓變化，需密切監(jiān)測眼壓變化，進(jìn)行科學(xué)有效的眼壓監(jiān)測[20]。對疑似眼部并發(fā)癥患者，可定期行眼科篩查，并邀請眼科專家會診。

3.2針對性干預(yù) 目前，國內(nèi)外俯臥位通氣眼部護(hù)理方法尚未統(tǒng)一。由于俯臥位通氣所需治療時(shí)間長，常規(guī)的眼部護(hù)理常無法完全預(yù)防和處理相關(guān)眼部并發(fā)癥。因此，針對性干預(yù)顯得尤為重要。相關(guān)眼部并發(fā)癥主要包括角膜炎、結(jié)膜炎、眼部外傷、急性角閉合、缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管阻塞及眼眶綜合征等[11]。

3.2.1暴露性角膜炎 俯臥位通氣患者由于俯臥體位、無眨眼反射，導(dǎo)致暴露性角膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。目前，臨床采取多種措施預(yù)防和治療暴露性角膜炎，有獨(dú)立的敷料覆蓋、滴眼劑潤滑、眼膏涂抹或3種相結(jié)合的方式。Ahmadinejad等[22]一項(xiàng)152例研究對象的隨機(jī)對照研究對比眼藥膏、聚乙烯薄膜和眼瞼貼敷3種方法；研究結(jié)果表明，聚乙烯薄膜覆蓋后涂眼藥膏和眼瞼貼是預(yù)防瞼裂最有效的方法。另一項(xiàng)研究[23]結(jié)果顯示，聚乙烯薄膜在預(yù)防暴露性角膜炎的效果上要優(yōu)于與人工淚液。Badparva等[24]研究結(jié)果表明，眼部潤滑軟膏比維生素A軟膏更有效。鑒于角膜保護(hù)措施的具體療效及優(yōu)劣尚無明確定論，在俯臥位通氣治療處理暴露性角膜炎時(shí)應(yīng)結(jié)合患者具體情況，并在護(hù)理實(shí)踐中不斷完善。

3.2.2細(xì)菌性角膜炎 細(xì)菌性角膜炎繼發(fā)于暴露性角膜炎，俯臥位通氣吸痰護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致細(xì)菌性角膜炎的發(fā)生。研究[25-26]表明橫跨患者頭部吸痰播散到眼表的氣溶膠以及吸痰裝置觸碰眼表，都可導(dǎo)致細(xì)菌性角膜炎的發(fā)生。國外一項(xiàng)從ICU患者采集的272份結(jié)膜拭子樣本中，分離出呼吸道定植細(xì)菌銅綠假單胞菌[27]。因此，為防止眼表受污染，建議在其側(cè)面吸痰并使用密閉式吸痰裝置[28]。眼表涂藥時(shí)使用單獨(dú)的滴涂器，避免滴涂劑直接與眼表接觸[28]。若眼結(jié)膜拭子結(jié)果呈陽性，分離出呼吸道定植細(xì)菌，應(yīng)根據(jù)抗生素敏感性試驗(yàn)選取抗生素治療[27]。當(dāng)角膜出現(xiàn)固定的白點(diǎn)時(shí)，可在裂隙燈下通過熒光素染色進(jìn)行識別[21]。

3.2.3結(jié)膜水腫 結(jié)膜水腫在俯臥位通氣中較常見。研究[29-30]顯示，機(jī)械通氣患者俯臥位時(shí)會發(fā)生嚴(yán)重的面部水腫及結(jié)膜水腫。機(jī)械通氣影響眼眶靜脈回流，且氣管插管固定帶會加劇組織液滲漏進(jìn)入眼周組織[31]。因此，俯臥位通氣患者氣管插管固定帶應(yīng)松緊適宜。有學(xué)者[19]提出，俯臥位時(shí)保持患者的頭部位置高于心臟水平，使用眼部敷貼保護(hù)上眶和顳眶，可減輕對眼球的直接壓力。

3.2.4眼外傷 患者仰臥位翻身至俯臥位、俯臥位通氣治療中或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)回仰臥位均可導(dǎo)致眼外傷，眼外傷中最常見的是角膜擦傷，其護(hù)理方法推薦使用紅霉素軟膏和充足的眼部潤滑[32-33]。研究[34]發(fā)現(xiàn),脊柱手術(shù)俯臥位患者眼外傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是側(cè)臥體位的30倍。有研究[19]表明，眼外傷導(dǎo)致的眼部紅腫且疼痛可用熒光素進(jìn)行識別，并用氯霉素軟膏涂抹患眼，4 次/d，持續(xù)5～7 d。

3.2.5急性角閉合 俯臥位通氣被認(rèn)為是急性角閉合的危險(xiǎn)因素，它可使眼壓快速升高，導(dǎo)致患側(cè)眼睛紅腫、瞳孔增大、惡心或嘔吐等現(xiàn)象[7,35]。國外學(xué)者[36]調(diào)查了ARDS患者俯臥位持續(xù)時(shí)間為14 h并延長頭部交替轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)間對眼部并發(fā)癥的影響，研究表明，俯臥持續(xù)時(shí)間的增加是眼壓升高的危險(xiǎn)因素。此外，使用升壓藥、血液透析和補(bǔ)液，都可導(dǎo)致眼壓升高[37-39]。由于急性角閉合是威脅視力的重要并發(fā)癥之一，因此及時(shí)識別眼壓升高的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要?？膳鋫浔銛y式回彈眼壓計(jì)，便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測俯臥位通氣患者的眼壓[40]。

3.2.6缺血性視神經(jīng)病變 缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy, ION)，眼部外觀正常且無痛，其危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、周圍血管疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、既往卒中和頸動(dòng)脈狹窄等病史[41]。因此，有以上基礎(chǔ)疾病患者進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)需密切觀察。長時(shí)間俯臥位可加劇ION的發(fā)生,其發(fā)生率達(dá)0.2%[42]。眼球直接受壓使眼壓升高也會導(dǎo)致ION發(fā)生，應(yīng)將眼保護(hù)敷貼保護(hù)范圍擴(kuò)大至眼眶顳部和上方并定期檢查眼部受壓情況[43]。因俯臥位通氣患者減少俯臥時(shí)間和頻率顯然不太可行，可對高?；颊咛崆笆褂媒笛蹓核幬?，以避免眼壓增高[44]。但目前對降眼壓藥物使用尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，未來仍需進(jìn)一步的研究。

3.2.7視網(wǎng)膜靜脈阻塞 視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是常見的致盲眼病之一。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[45]高血壓、高脂血癥、糖尿病、高水平脂蛋白等是其主要危險(xiǎn)因素，其中高血壓患者發(fā)生RVO的風(fēng)險(xiǎn)為無高血壓的3.08倍。眼部按摩、局部降壓治療針對此并發(fā)癥無效，且目前尚無明確的治療措施[46]。因此，預(yù)防性的管理措施顯得尤為重要。眼科醫(yī)生應(yīng)盡早關(guān)注有心腦疾病基礎(chǔ)疾病史俯臥位通氣患者眼部管理，并加強(qiáng)隨訪。

3.2.8眼眶綜合征 俯臥位通氣治療可導(dǎo)致眼眶綜合征的發(fā)生[19]。眼眶綜合征是一種罕見的眼部急癥，通常由面部或眼眶外傷出血引起；其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能是由于俯臥位通氣治療中面部和眶周水腫、眼壓升高和眶靜脈壓增高引起[47]。俯臥位時(shí)可在眼周使用保護(hù)墊，并保持患者頭部高于心臟水平位置，以避免眼部受壓引起眼壓升高[19]?；颊吒箖?nèi)壓增高也可導(dǎo)致眼眶綜合征的發(fā)生，特別在肥胖患者和補(bǔ)液治療患者中[48]。針對眼部直接受壓、腹內(nèi)壓升高等危險(xiǎn)因素，病房可配備便攜式回彈眼壓計(jì)、阻斷腹內(nèi)壓升高的危險(xiǎn)因素，其對眼眶綜合征的預(yù)防及識別具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，俯臥位通氣作為一種非藥物治療策略，在改善患者氧合指標(biāo)、降低病死率等成效上，早已得到證實(shí)。但俯臥位通氣造成的眼部并發(fā)癥發(fā)生率高，由此產(chǎn)生的不良后果嚴(yán)重干擾患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注重點(diǎn)在威脅生命的器官支持上，眼部護(hù)理關(guān)注延遲仍是全球范圍內(nèi)的普遍問題。因此，首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥的關(guān)注與重視，早期識別俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的高危因素并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。其次，需在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的基礎(chǔ)上，采取相對應(yīng)的干預(yù)措施減少俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的發(fā)生。目前，并沒有形成俯臥位通氣眼部并發(fā)癥最佳科學(xué)證據(jù)預(yù)防策略，基于循證指導(dǎo)下的俯臥位通氣患者眼部保護(hù)方案是今后研究的方向。