EWSR1-SMAD3基因重排纖維母細胞性腫瘤2例臨床病理觀察

徐園園，梅開勇，毛榮軍，謝 樂，莫超華，黃穎欣，王 娟

EWSR1-SMAD3基因重排纖維母細胞性腫瘤(EWSR1-SMAD3-rearranged fibroblastic tumor, ESFT)是罕見的良性纖維母細胞性腫瘤，好發(fā)于肢端皮下，具有局部侵襲性，女性發(fā)病率高于男性，發(fā)病年齡1～68歲。2018年由Kao等[1]首次進行報道，目前國內外文獻報道17例[1-7]，WHO(2020)骨和軟組織腫瘤病理學和遺傳學分類已將ESFT收錄。本文著重探討其臨床病理學特征、影像學表現(xiàn)及免疫表型，并復習相關文獻，以提高臨床與病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2019～2020年廣東省佛山市中醫(yī)院病理科及廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病理科診斷的2例ESFT。例1男性，26歲，反復左足第2趾遠節(jié)疼痛1年，加重伴活動受限1周。查體：左足第2趾遠節(jié)稍腫脹，局部壓痛敏銳，叩擊痛(+)，趾關節(jié)活動正常。DR示左足第二趾遠節(jié)趾骨內軟組織病灶并突破骨皮質(圖1)。術中見左足第二趾遠節(jié)趾骨內腫物突破骨皮質，腫物結節(jié)狀，灰白色，質韌硬，邊界尚清，行左足第2趾骨遠節(jié)腫瘤瘤段截除術。例2女性，39歲，右足第二趾跖側皮膚腫物10年。查體：右足第二趾跖側皮膚腫物最大徑約0.5 cm，質硬，無壓痛；未行影像學檢查。術中見皮膚腫物最大徑約0.5 cm，邊界清楚，周圍軟組織未見明顯侵犯，行皮膚腫物切除。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，部分組織經脫鈣液脫鈣，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，4～5 μm厚連續(xù)切片，采用HE、免疫組化SP兩步法、Masson特殊染色。一抗vimentin、CK(AE1/AE3)、ERG、CD99、SATB2、S-100、SOX10、CD34、EMA、desmin、SMA、Calponin、BCL-2、H3K27me3、CD10、MUC4、DOG1、FOSB、Fli-1、INI-1、PGP9.5、Ki-67，例1抗體及試劑盒均購自上海杰浩公司；例2抗體及試劑盒均購自福州邁新公司。FISH檢測EWSR1雙色分離信號探針，購自廣州安必平醫(yī)藥公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀例1：腫物灰白色結節(jié)狀，大小1.2 cm×1 cm×0.8 cm，無包膜(圖2)，質韌硬。例2：腫物灰白色結節(jié)狀，大小0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm，無包膜，質韌硬。

2.2 鏡檢2例腫瘤均呈結節(jié)狀生長，形態(tài)學呈特征性的分帶結構：腫瘤周邊區(qū)域見豐富的束狀排列的纖維母細胞樣梭形細胞，瘤細胞形態(tài)溫和，核細長、染色質細膩，無異型性，核仁不明顯，胞質淡嗜酸性，未見壞死及核分裂象；中央區(qū)域細胞量稀少，玻璃樣變顯著(圖3、4)。腫瘤可見灶狀斑點狀鈣化，例1的局部瘤組織侵及相鄰骨組織，細胞豐富區(qū)部分間質黏液變性。

2.3 免疫表型2例vimentin、ERG(圖5)均彌漫陽性；例1 CD99彌漫陽性，SATB2、S-100、SOX10、CD34及EMA局灶/散在陽性，例2 CD99、SATB2、S-100、SOX10、CD34及EMA均陰性。2例CK(AE1/AE3)、desmin、SMA、Calponin、BCL-2、H3K27me3、CD10、MUC4、DOG1、FOSB、Fli-1、INI-1、PGP9.5均陰性，Ki-67增殖指數(shù)<1%，Masson染色均未見特殊。

2.4 FISH檢測2例瘤組織EWSR1基因紅綠信號分離，EWSR1基因重排(圖6)。

①②③④⑤⑥圖1 DR示左足第二趾遠節(jié)趾骨內軟組織病灶并突破骨皮質 圖2 例1腫物灰白色結節(jié)狀,大小1.2 cm×1 cm×0.8 cm,無包膜圖3 例1腫瘤呈結節(jié)狀生長,可見特征性的分帶結構:腫瘤周邊區(qū)域見豐富的束狀排列的纖維母細胞樣梭形細胞,中央區(qū)域細胞量稀少,玻璃樣變顯著,可見少許細胞殘影;腫瘤可見灶狀斑點狀鈣化,局部瘤組織侵及相鄰骨組織 圖4 例2腫瘤周邊區(qū)域見豐富的束狀排列的纖維母細胞樣梭形細胞,瘤細胞形態(tài)溫和,核細長、染色質細膩,無異型性,核仁不明顯,胞質淡嗜酸性,未見壞死及核分裂象;中央玻璃樣變性區(qū)占比較少 圖5 瘤組織ERG彌漫陽性,SP兩步法 圖6 FISH檢測瘤組織EWSR1基因紅綠信號分離,EWSR1基因重排

2.5 隨訪術后2例患者分別隨訪13、25個月，均無復發(fā)/轉移。

3 討論

文獻報道[1-7]ESFT多見于肢端真皮/皮下，偶呈息肉樣突出皮面[5]，偶見于小腿[2,5]及脛骨[6]，發(fā)病年齡1～68歲，女性比男性高發(fā)，病程10個月～10年不等，腫瘤最大徑0.3～8 cm。ESFT形態(tài)學具有特征性分帶結構：腫瘤周邊區(qū)域見豐富的束狀排列的纖維母細胞樣梭形細胞，中央顯著玻璃樣變區(qū)細胞稀少。玻璃樣變區(qū)占比多少不等，少數(shù)病例在血管周圍可見同心排列的腫瘤細胞[5-6]，腫瘤邊緣可見脂肪浸潤[3,5]。既往文獻報道16例腫瘤細胞核無異型性，無核分裂象及壞死，但De Noon等[6]報道的脛骨ESFT，可見局灶細胞中度異型并局灶壞死。

Kao等[1]研究表明，ESFT中ERG強表達可能是由于ERG mRNA過表達所致。ESFT中ERG強表達對于診斷ESFT具有特異性，vimentin表達，SMA和CD34常不表達，SATB2可灶性表達，Ki-67增殖指數(shù)常<2%。但De Noon等[6]報道的脛骨ESFT只有局灶性的ERG核表達。

ESFT在X光和CT中均顯示軟組織病灶，周邊可見骨化性邊緣及病灶旁骨質破壞[4,6]；MRI示病灶中心T1低信號、T2高/低信號，周圍高信號[3,6]。

文獻報道17例ESFT中有12例行NGS檢測，發(fā)現(xiàn)ESFT存在t(15；22)(q22；q12)，導致EWSR1基因7號外顯子與SMAD3基因5/6號外顯子融合[1-7]。兩種融合產物均涉及SMAD3 MH1和MH2結構域之間的連接區(qū)域，保留SMAD3 MH2結構域，丟失SMAD3 MH1結構域。17例患者中有13例行FISH檢測，顯示有EWSR1基因重排(表1)。

EWSR1與不同轉錄因子發(fā)生易位，產生的融合基因參與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[8]。目前已知有10多種腫瘤具有EWSR1基因易位[9]，但尚未有特異且有效的藥物治療。TGF-β在纖維化中起核心作用，SMAD3是從TGF-β/激活素發(fā)出信號的兩種同源蛋白之一，TGF-β的大多數(shù)促纖維化活性是由SMAD3介導的。SMAD3過表達可導致以膠原成分為主的細胞外基質大量堆積[10-12]，從而導致ESFT分帶結構中央顯著玻璃樣變。

此外，NGS檢測還發(fā)現(xiàn)ESFT有COL1A1、STAT6基因擴增和CDK4、TSPAN31、CALR基因拷貝數(shù)增加，以及未經驗證的ITGA10/MUC4重排[1-7]。COL1A1是SMAD3的靶點之一，編碼I型膠原蛋白的前α1鏈；STAT6可被IL-4激活，在肺纖維化中結合并激活膠原啟動子；CDK4/CDK2可以磷酸化SMAD3，從而抑制其轉錄活性并導致腫瘤發(fā)生。這些分子遺傳事件與纖維化和膠原蛋白的生成密切相關。

鑒別診斷：(1)包涵體性纖維瘤病，多發(fā)于1歲以內的嬰兒指趾，無ESFT的分帶結構；纖維母細胞胞質內可見特征性的小圓形嗜酸性包涵體，Masson三色染色法呈深紅色，PTAH呈紫色，鐵蘇木精呈黑色。SMA、Calponin、desmin、CD99、CD117均陽性。(2)低級別纖維黏液樣肉瘤，多發(fā)于大腿、軀干的筋膜下及肌肉內，膠原樣區(qū)域及黏液樣區(qū)域交替混合組成。MUC4、DOG1均陽性，多可見t(7; 16)(q32-34; p11)和FUS-CREB3L2融合，少數(shù)可見t(11; 16)(p11; p11)和FUS-CREB3L1融合。(3)肌纖維瘤/肌纖維瘤病，由肌樣結節(jié)及血管外皮細胞瘤樣區(qū)域組成，SMA強陽性，ERG陰性，有PDGFRB基因突變。(4)假肌源性血管內皮細胞瘤，肢端少見，瘤細胞呈上皮樣，胞質豐富嗜酸性。免疫組化標記FOSB、CK(AE1/AE3)、ERG、Fli-1、INI-1均陽性；有SERPINE1-FOSB和ACTB-FOSB基因融合。(5)單相纖維型滑膜肉瘤，四肢關節(jié)旁深部軟組織多發(fā)，瘤細胞有異型性，CK、BCL-2、Calponin、SMA、CD99均陽性，有SS18-SSX1/SSX2融合基因。(6)脂肪纖維瘤病，脂肪成分彌漫分布于腫瘤內，瘤細胞呈卵圓形，無明顯束狀排列，無ERG彌漫強陽性，有多種基因異常。(7)低度惡性周圍神經鞘膜瘤，肢端罕見，常起自于周圍神經或顯示神經鞘膜不同成分分化，缺乏分帶現(xiàn)象；PGP9.5、Leu-7等神經性標記陽性，S-100、SOX10不同程度陽性，部分病例H3K27me3缺失。(8)纖維瘤病，缺乏分帶現(xiàn)象，SMA彌漫陽性，大部分病例β-catenin核陽性。

表1 文獻報道17例及本組2例ESFT臨床病理特征

上述腫瘤均無EWSR1基因重排，在肢端梭形細胞病變中，免疫組化標記CD34、SMA和desmin均陰性，ERG彌漫陽性，并結合組織學分帶現(xiàn)象及EWSR1基因重排，可確認ESFT的診斷。Habeeb等[5]認為在正確的組織形態(tài)學基礎上診斷ESFT至少要滿足以下任一標準：(1)NGS檢測有EWSR1-SMAD3基因融合或FISH檢測有EWSR1基因重排；(2)ERG彌漫性/強陽性，且CD34缺失。

文獻報道17例ESFT中，有4例于術后5～120個月出現(xiàn)局部復發(fā)[1-7]。由于病灶多位于肢端，多數(shù)病例僅行單純腫物切除，而部分病例腫瘤邊界不清，浸潤周邊脂肪組織[1-7]，腫瘤未能完整切除可能是導致復發(fā)的原因之一。Michal等[2]報道4例ESFT中，有2例切緣陽性；其中1例隨訪10年復發(fā)，再次切除后切緣仍陽性，繼續(xù)隨訪8年未復發(fā)；另1例隨訪10年未復發(fā)。部分復發(fā)病例SATB2局灶弱陽性，但均無細胞增多或異型性增加。本組例1 SATB2局灶陽性，瘤組織侵及骨組織，結合既往病例特點，該例局部復發(fā)的可能性較大，后續(xù)應繼續(xù)隨訪。

De Noon等[6]報道的脛骨ESFT腫瘤最大徑達8 cm，影像學表現(xiàn)為侵襲性，鏡下可見局灶中度異型的細胞和壞死，只有非常局灶性的ERG核陽性，但患者接受脛骨近端置換術后隨訪84個月無復發(fā)。本組認為腫瘤大小、形態(tài)學有限的異型性和壞死、影像學的侵襲性表現(xiàn)可能與復發(fā)的相關性較??；在典型的形態(tài)學基礎上，ERG局灶陽性仍應考慮ESFT的診斷，可通過NGS或FISH檢測證實，對ERG彌漫/強陽性的診斷要求更適用于無法行基因檢測的病例。

綜上所述，ESFT可出現(xiàn)形態(tài)學異型性和壞死，也可有侵襲性影像學表現(xiàn)，其有進展為交界性病變/惡變的可能。鑒于目前國內外病例數(shù)較少，仍有待積累更多的病例進一步分析。