鼻腔血管平滑肌瘤伴脂肪化生1例

朱 巖，化宏金，韓 雪，范欽和，李 海

患者男性，57歲，間斷鼻出血2年余，加重1周就診。多排CT鼻竇冠狀位平掃示：鼻中隔左側(cè)軟組織密度影(圖1)，較大截面為1.4 cm×1.1 cm，CT值約為53 HU。雙側(cè)上頜竇、篩竇內(nèi)黏膜增厚，考慮炎癥可能。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔黏膜紅潤，鼻中隔稍偏曲，左側(cè)鼻中隔至鼻前庭見新生物，表面干痂附著。2021年1月29日于我院行全麻下鼻腔良性腫物完整切除術(shù)，術(shù)中見腫物源于左側(cè)鼻中隔，呈無蒂寬基半球形息肉樣結(jié)節(jié)，色稍白，質(zhì)韌。

病理檢查眼觀：灰白色腫物1枚，大小1.8 cm×1.7 cm×1 cm，切面實(shí)性均質(zhì)、質(zhì)中。鏡檢：低倍鏡下腫瘤位于黏膜下，境界清楚，但無包膜，主要由血管、平滑肌及脂肪組織混雜組成(圖2)。血管顯示不同口徑：狹長裂隙狀、厚壁靜脈狀(圖3)及擴(kuò)張的海綿狀(圖4)，血管周圍繞以梭形及圓形平滑肌組織，富含強(qiáng)嗜伊紅胞質(zhì)，血管及平滑肌細(xì)胞間散在不規(guī)則分布、分化成熟的脂肪組織(圖5)，脂肪成分約占腫瘤總體積的50%。腫瘤邊緣臨近黏膜下散在灶性淋巴細(xì)胞浸潤，平滑肌細(xì)胞分化成熟，未見明確細(xì)胞異型性、核分裂象及壞死等。免疫表型：平滑肌細(xì)胞SMA、desmin(圖6)、H-caldesmon、SMMHC均陽性，Ki-67增殖指數(shù)陽性(約2%)，HMB-45、Melan A、Mi-TF、E-cadherin、TFE-3、CD34、β-catenin、AR、STAT6均陰性，脂肪細(xì)胞S-100陽性。

病理診斷：鼻腔血管平滑肌瘤(angioleiomyoma, ALM)伴脂肪化生。

討論ALM多位于四肢皮下或真皮深層，偶見于軀干和頭頸部[1]，而發(fā)生于鼻腔的ALM則較為罕見。1966年Maesaka等[2]報(bào)道首例發(fā)生于鼻腔的ALM，迄今英文文獻(xiàn)報(bào)道僅50余例，其中Agaimy等[3]報(bào)道16例，其余多為個(gè)案報(bào)道[4]，不足ALM的1%。鼻腔ALM好發(fā)于鼻甲、鼻前庭、鼻中隔等處，臨床主要表現(xiàn)為非特異性癥狀，包括鼻塞、鼻竇炎、鼻衄等，病程通常較長。腫瘤最大徑0.2～4 cm，多數(shù)腫瘤最大徑<2 cm，常呈結(jié)節(jié)狀或息肉樣外觀?；颊甙l(fā)病年齡25～76歲，中位年齡55.6歲，男女發(fā)病率接近[2-3]。

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鼻腔ALM的鏡下形態(tài)學(xué)特征與發(fā)生于四肢皮下者一致，鏡下由分化成熟的平滑肌束和血管組成。根據(jù)腫瘤內(nèi)血管壁的大小及開放程度可將其分為實(shí)體型、靜脈型和海綿狀型[1-3]，在同一腫瘤內(nèi)常出現(xiàn)多種類型的混合。腫瘤內(nèi)的平滑肌組織形態(tài)溫和、分化良好，罕見情況下腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)程度不等的脂肪化生[1,3]，且鼻腔ALM間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)脂肪化生的概率高于軟組織。Agaimy等[3]報(bào)道的16例鼻腔ALM中有4例出現(xiàn)數(shù)量不等的脂肪成分，而Hachisuga等[1]報(bào)道562例軟組織ALM中僅發(fā)現(xiàn)16例有脂肪成分，兩者差異有顯著性。

伴脂肪化生的ALM尤其脂肪成分顯著時(shí)，易誤診為血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)。本例腫瘤內(nèi)同時(shí)含有血管、平滑肌及多量脂肪成分，開始被誤診為AML。所謂的“鼻腔AML”由Dawlatly等[5]首次報(bào)道，Watanabe等[6]將其命名為“黏膜皮膚血管平滑肌脂肪瘤”(mucocutaneous angiomyolipoma， MCAML)，可以更好表達(dá)鼻腔AML的特征。雖然MCAML、伴脂肪化生ALM與AML均有相同的組成成分，但MCAML與伴脂肪化生ALM更為相似，與AML差異較大：多數(shù)AML發(fā)生于腎臟、肝臟及腹膜后，好發(fā)于女性，屬于血管周上皮樣細(xì)胞分化腫瘤家族中的一員，AML體積通常較大，部分患者伴結(jié)節(jié)性硬化綜合征。鏡下AML內(nèi)的血管成分多為迂曲、厚壁發(fā)育不良的血管，腫瘤細(xì)胞梭形或上皮樣，含有豐富的顆粒狀、淡嗜酸性或透明胞質(zhì)，部分腫瘤細(xì)胞可呈蜘蛛網(wǎng)狀，而MCAML與伴脂肪化生ALM中的平滑肌成分分化更為成熟，胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性。免疫表型：AML雙相表達(dá)平滑肌、黑色素標(biāo)志物，而MCAML與伴脂肪化生ALM則僅表達(dá)平滑肌標(biāo)志物(SMA、desmin、H-caldesmon)，不表達(dá)黑色素標(biāo)志物?；谝陨系牟煌?，現(xiàn)在的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為所謂的MCAML其實(shí)是含有脂肪化生的ALM。除了AML之外，伴脂肪化生的ALM尚需與以下幾種腫瘤鑒別。(1)肌脂肪瘤：由比例不等的分化成熟的平滑肌和脂肪組織混合組成，腫瘤間質(zhì)內(nèi)通常缺乏明顯的血管，免疫組化除了表達(dá)平滑肌標(biāo)志物外，還常表達(dá)ER、PR，分子遺傳學(xué)具有HMGA2基因改變。(2)鼻咽血管纖維瘤：多好發(fā)于青少年男性鼻咽部，由大量薄壁血管和細(xì)胞成分稀疏的纖維膠原化間質(zhì)組成，少數(shù)病例腫瘤內(nèi)可含脂肪成分，被稱脂肪瘤樣亞型，間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)AR、β-catenin核表達(dá)，不表達(dá)平滑肌源性標(biāo)志物。

鼻腔伴脂肪化生ALM的生物學(xué)行為良性，局部完整切除后可治愈，較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)，尚未見轉(zhuǎn)移及惡性轉(zhuǎn)化的報(bào)道。本例隨訪9個(gè)月，患者無復(fù)發(fā)。

總之，伴脂肪化生的ALM是一種少見的形態(tài)學(xué)亞型，罕見情況下其可以發(fā)生于鼻腔，根據(jù)腫瘤內(nèi)同時(shí)存在的血管、平滑肌及脂肪3種組織成分易將其誤診為AML，兩者在臨床表現(xiàn)、組織學(xué)及生物學(xué)潛能等均有差異(尤其ALM不表達(dá)黑色素免疫組化標(biāo)志物)，應(yīng)提高警惕！