天樞、上巨虛作為基礎腧穴治療胃腸疾病的研究進展

許愛麗 李 園 楊儉勤 蘇曉蘭 張曉紅 劉 濤 孫曉紅 魏 瑋

(1 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院,北京,100102; 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京,100700)

以功能性胃腸病、胃癌前病變、炎癥性腸病為代表的胃腸疾病發(fā)病率高,癥狀反復發(fā)作,嚴重影響患者的生命質(zhì)量,是國內(nèi)外研究的熱點與難點,目前已成為中西醫(yī)結合醫(yī)學的主要研究內(nèi)容[1-3]。其中與經(jīng)絡腧穴有關的中醫(yī)藥治療方法在胃腸疾病中應用廣泛,腧穴特異性作用逐漸受到研究者的重視,腧穴效應及配伍與臨床效果密切相關[4-5]。本研究旨在總結天樞、上巨虛作為基礎腧穴在胃腸疾病中的應用現(xiàn)狀,探索合募配穴的臨床價值,為進一步制定臨床治療方案與開展臨床實踐提供科學依據(jù)。

1 天樞、上巨虛作為基礎腧穴治療胃腸疾病的理論依據(jù)

1.1 天樞、上巨虛是治療胃腸疾病的常用腧穴 天樞(ST 25)為大腸之募穴,在《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大全》《針灸逢源》等經(jīng)典古籍中均有記載,具有通調(diào)臟腑、澀腸止瀉、理氣通便的作用,常用于治療泄瀉、痢疾、便秘、腹痛、嘔吐、奔豚等病癥[6]。上巨虛(ST 37)為大腸之下合穴,《靈樞·咳論》中指出:“治臟者治其俞,治腑者治其合。”因此上巨虛常用于調(diào)節(jié)胃腸功能,主治腹痛、腹脹、腸鳴、痢疾、泄瀉、便秘和腸癰等病癥[7]。

1.2 合募配穴是治療胃腸疾病的常見配伍 合治內(nèi)府,募穴屬陰,六腑傳化物而不藏,“陽病行陰,當從陰引陽,其治在募”,下合穴與募穴均可治療腑病,而胃、大腸、小腸均屬于六腑,因此合募配穴在功能主治上具有共性,相互協(xié)調(diào),對于治療胃腸疾病具有較好的理論基礎[8]。天樞與上巨虛均為足陽明胃經(jīng)的要穴,天樞調(diào)暢氣機運行之樞機,六腑之氣通向下肢,應用上巨虛“上病下治”,六腑的募穴與本經(jīng)的下合穴相配伍能夠為臨床應用提供理論依據(jù)。

2 天樞、上巨虛作為基礎腧穴在胃腸疾病中的臨床應用與作用機制

以胃腸疾病分類,天樞、上巨虛作為基礎腧穴所治療的疾病主要包括慢性便秘、腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)、功能性腹瀉、潰瘍性結腸炎、術后腸梗阻等,常用的治療方法為針刺、艾灸、中藥穴位貼敷。

2.1 慢性便秘 在胃腸疾病中,以天樞、上巨虛為針刺主要腧穴治療慢性便秘應用最多。張昶和譚程[9]通過隨機對照試驗設計,選取100例糖尿病性便秘患者作為研究對象,在原降糖方案治療及健康教育的基礎上,電針組取天樞、上巨虛腧穴,以西藥西沙必利作為對照,療程為21 d。研究結果表明,電針組在改善排便時間、排便次數(shù)及大便性狀方面有顯著優(yōu)勢。王麗春[10]選取72例下肢骨折需要手術復位固定且術前無習慣性便秘的患者作為研究對象，采用天樞、上巨虛穴位注射維生素B1聯(lián)合常規(guī)護理,以患者排便時間、大便性狀、排便次數(shù)、排便時伴有的感覺作為總有效率判斷標準，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合方案組臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)護理效果。孫曄[11]納入氣滯型功能性便秘患者,隨機分為針刺組與口服西藥組(聚乙二醇4000散劑)各60例,療程為3周,針刺穴位為天樞、上巨虛、氣海、支溝,結果顯示針刺組在緩解患者腹脹、排便不適感方面顯著優(yōu)于西藥組。以天樞、上巨虛作為基礎腧穴,在不同干預措施對阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的便秘、脊髓損傷便秘、抑郁癥伴便秘、中風后便秘的治療中亦有應用[12-15]。

中國中醫(yī)科學院劉志順與劉保延團隊2016年發(fā)表在Annals of Internal Medicine的隨機對照試驗納入1 075例慢性難治性功能性便秘患者,分為電針針刺腧穴天樞、上巨虛、腹結與假電針淺刺對應腧穴旁非穴點治療,療程8周,隨訪12周。與假電針組相比,隨著時間的延長電針組完全自主排便次數(shù)增加越來越顯著。電針治療期結束后,隨訪12周表明臨床療效持續(xù)且更加明顯[16]。

此外，分析近10年針刺治療功能性便秘的穴位組方規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療該疾病的隨機對照試驗中治療腧穴應用頻率排在前3位的是天樞、上巨虛、中脘,支持度較高且配伍頻數(shù)排在首位的2穴配伍為天樞與上巨虛(占54%,14/26),排在前2位的3穴配伍為天樞、上巨虛與足三里，天樞、上巨虛與支溝[17]。由此可知,以天樞、上巨虛為基礎腧穴配伍可為功能性便秘的臨床實踐與科學研究提供依據(jù)。而另一項文獻研究通過關聯(lián)規(guī)則分析提示針刺治療便秘的核心腧穴組合為天樞、上巨虛、足三里、支溝和大腸俞[18]。

近年來動物實驗證明,功能性便秘的發(fā)生可能與大鼠體內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)、血管活性腸肽水平降低,進而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(生長抑素、一氧化氮)水平增高有關[19-20]。此外,電針干預可改善大鼠體內(nèi)炎癥介質(zhì)(白細胞介素-1β、白細胞介素-6)水平并調(diào)節(jié)結腸組織中腸神經(jīng)膠質(zhì)細胞活化表達。

2.2 IBS IBS根據(jù)癥狀不同可分為腹瀉型與便秘型等,天樞、上巨虛作為基礎腧穴在臨床實踐中均有應用。王威等[21]納入腹瀉型IBS患者80例,中醫(yī)辨證為肝氣犯脾泄瀉,針刺天樞與上巨虛穴位為主,與胃腸動力抑制劑匹維溴銨片進行對照,療程為30 d，隨機對照研究結果提示，針刺組對于改善腹痛、腹瀉及排便不適感等癥狀優(yōu)于西藥組。鐘峰等[22]招募腹瀉型IBS患者60例,電針天樞、大腸俞、上巨虛、曲池與口服鹽酸洛哌丁胺膠囊進行對照,療程為4周,隨機對照試驗表明，在改善癥狀與精神心理狀態(tài)方面2種干預措施治療效果相當,電針治療可作為臨床方案推廣應用。另一項基礎研究則表明,艾灸雙側天樞與上巨虛能夠顯著降低腹瀉型IBS大鼠升高的血清白細胞介素-6水平和結腸組織β-防御素-2蛋白及mRNA表達水平[23]。

一項調(diào)神健脾配穴針刺治療便秘型IBS的60例隨機對照試驗顯示,針刺天樞、足三里、上巨虛、太沖、三陰交、印堂、百會穴位在改善臨床癥狀與生命質(zhì)量方面顯著優(yōu)于對照組乳果糖口服溶液[24]。袁衛(wèi)華等[25]在中醫(yī)理論和經(jīng)絡腧穴理論的指導下,選取天樞、上巨虛、大腸俞、曲池為主穴治療便秘型IBS,臨證時辨證取穴,針用瀉法配太沖、內(nèi)關穴治療肝郁脾虛證之氣秘,灸法配神闕、關元穴治療脾腎陽虛證之虛秘,刺血配厲兌、商陽、大敦、竅陰穴治療胃腸積熱之熱秘。

蛋白酶活化受體4(Protease Activated Receptor 4,PAR4)通過致敏瞬時受體電位香草酸亞型1(Transient Receptor Potential Vanilloid 1,TRPV1)作用于初級傳入纖維釋放與疼痛相關的活性物質(zhì),如P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽等,參與IBS內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生。機制研究表明,電針大腸俞和上巨虛穴后,PAR4,TRPV1蛋白在IBS內(nèi)臟痛敏模型大鼠結腸組織中的高表達下降,由此推測,電針降低IBS內(nèi)臟痛敏的作用可能和下調(diào)結腸中PAR4、TRPV1表達有關[26-27]。

此外,中樞致敏是內(nèi)臟痛發(fā)展的關鍵因素,抑制中樞敏化可有效緩解慢性內(nèi)臟痛。興奮性氨基酸及其受體作為經(jīng)典的傷害性初級傳入遞質(zhì),參與了內(nèi)臟痛覺的傳導。動物實驗發(fā)現(xiàn),電針通過下調(diào)IBS模型大鼠脊髓或延髓頭端腹內(nèi)側核中N-甲基-D-天門冬氨酸受體亞基1(N-methyl-D-aspartate Receptor Subunit 1,NMDA-R1)受體或脊髓中N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)的N-甲基-N-甲基-D-天冬氨酸受體2B(N-methyl-D-aspartic Acid Receptor 2B，NR2B)亞基的表達,發(fā)揮了明顯緩解IBS模型大鼠慢性內(nèi)臟痛敏的作用[28]。

2.3 功能性腹瀉 功能性腹瀉病在腸,然本則在脾胃,正如李杲《脾胃論》所謂:“大腸小腸五臟皆屬于胃,胃虛則俱病。”在針刺治療功能性腹瀉的經(jīng)穴特點研究方面,蘇志維和李瑛[29]采用數(shù)據(jù)挖掘技術分析針刺臨床研究文獻,發(fā)現(xiàn)天樞、足三里、關元、中脘、上巨虛在治療該病中應用最為頻繁,足陽明胃經(jīng)腧穴使用最多,特定穴以募穴、五輸穴、交會穴、下合穴和背俞穴應用更為廣泛，占93%(254/273)。連松勇等[30]納入62例功能性腹瀉患者,隨機分為電針組與西藥組(鹽酸洛哌丁胺膠囊),電針穴位為曲池、上巨虛、天樞、大腸俞,療程為4周,以總排便次數(shù)、糞便性狀及焦慮積分作為療效評價指標,結果表明電針組改善臨床癥狀及焦慮效果明顯優(yōu)于西藥組。王斌等[31]開展的隨機對照試驗與該研究結果類似,證實電針治療從第6周開始改善1周內(nèi)自主排便總次數(shù)及糞便性狀評分顯著優(yōu)于西藥組。

機制研究方面,余芝等[32]觀察電針刺激天樞、上巨虛、曲池穴單穴和穴位組合對胃運動的影響,探討不同狀態(tài)下電針對胃腸運動的調(diào)節(jié)作用。實驗結果證明電針天樞穴對胃內(nèi)壓和胃運動均產(chǎn)生顯著抑制作用,而刺激天樞和上巨虛穴對胃運動以抑制作用為主,電針曲池和上巨虛穴對胃內(nèi)壓和胃運動均產(chǎn)生顯著興奮作用,而天樞和曲池穴對胃腸運動的抑制或者興奮作用不顯著。

2.4 潰瘍性結腸炎 中醫(yī)藥療法中,針刺、艾灸及中藥貼敷是治療潰瘍性結腸炎的特色療法,天樞與上巨虛仍然是炎癥性腸病的常用穴位。黃磊等[33]通過隨機對照試驗評價潰結寧膏穴位貼敷治療脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎的臨床療效,穴位以上巨虛、天樞、足三里、命門、關元為主,療程為60 d,隨訪2個月,結果表明在改善血清γ干擾素和白細胞介素-4水平、中醫(yī)證候方面潰結寧膏均優(yōu)于口服柳氮磺胺吡啶。陳楚淘等[34]比較電針俞募配穴(天樞與大腸俞)、合募配穴(天樞與上巨虛)對潰瘍性結腸炎大鼠血清一氧化氮、丙二醛的影響,結果證實合募配穴對大腸腑病治療效果更佳。劉朝等[35]在分析針灸治療潰瘍性結腸炎的診療規(guī)律時發(fā)現(xiàn),腧穴使用頻次依次為足三里、天樞、上巨虛,足三里與天樞、上巨虛的配伍最為常見,選取的經(jīng)脈以足陽明胃經(jīng)和任脈居多。

秦明等[36]探討了針刺調(diào)控潰瘍性結腸炎的中樞神經(jīng)機制,研究發(fā)現(xiàn)電針天樞與上巨虛穴能夠降低模型大鼠延髓孤束核內(nèi)神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細胞的陽性免疫產(chǎn)物的高表達水平。另一項基礎研究證實了穴位埋線聯(lián)合艾灸天樞、上巨虛、大腸俞穴對于潰瘍性結腸炎大鼠結腸黏膜的抗炎修復作用[37]。最新研究表明,電針還可能通過抑制TLR4(Toll樣受體4)/MyD88(髓樣分化因子88)/NF-κB(核因子κB)信號通路并減少炎癥介質(zhì)的釋放達到保護潰瘍性結腸炎大鼠結腸黏膜組織的目的,且高強度電針效果更優(yōu)[38]。

2.5 其他胃腸疾病 邵慧婷等[39]總結針灸治療術后腸梗阻臨床研究發(fā)現(xiàn),常用腧穴有足三里、天樞、中脘、上巨虛、下巨虛、關元、內(nèi)關、氣海、太沖等,由此可知以天樞與上巨虛為代表的足陽明胃經(jīng)腧穴在緩解術后腸梗阻中應用較多。柳瑞[40]亦證實針灸聯(lián)合常規(guī)對照治療對于緩解腹部術后胃腸功能紊亂具有較好的臨床效果,針灸選穴為太沖、三陰交、陽陵泉、下巨虛、上巨虛、足三里、天樞、內(nèi)關、中脘。劉歡等[41]納入49例膿毒癥患者,選擇天樞、上巨虛、解溪、地機、足三里、中脘、大橫行穴位電刺激,通過隨機對照試驗證實穴位電刺激聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能夠顯著改善胃腸道蠕動功能以及早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。

3 小結與討論

在本研究中,基于已發(fā)表的研究文獻發(fā)現(xiàn)天樞與上巨虛為基礎腧穴主要應用于功能性腸病與炎癥性腸病的治療,而在慢性胃炎、功能性消化不良等其他常見消化疾病中應用較少。程艷婷等[42]通過古代文獻分析認為中脘、天樞、上巨虛為治療腸病的基本方,三穴配伍能夠疏調(diào)腸腑、理氣降逆、消食導滯,為治療腸道疾病的要穴。本研究則主要從現(xiàn)代文獻角度分析天樞、上巨虛在胃腸疾病中的應用情況,結果與該研究較為一致。

對胃腸疾病的臨床癥狀進行分析,便秘、腹瀉、腹痛可能是天樞與上巨虛合募配穴最常見的主治癥狀。1)結合文獻分析,2穴單用或者聯(lián)合應用在治療慢性便秘中的概率最多[43-44]。因此,天樞、上巨虛在未來慢性便秘尤其是功能性便秘的臨床實踐與研究中均應作為優(yōu)先考慮的配伍腧穴。2)主治疾病包括腹瀉型IBS與功能性腹瀉。天樞與上巨虛作為基礎腧穴,除治療慢性便秘外,對于腹瀉為主的疾病亦有較好作用,提示該合募配穴能夠起到雙向調(diào)節(jié)的作用,但仍需要臨床與基礎研究進一步佐證。3)主治腹瀉與腹痛為主癥的炎癥性腸病。潰瘍性結腸炎是典型的大腸腑病,基礎研究已表明電針刺激天樞與上巨虛穴對改善潰瘍性結腸炎大鼠的結腸組織病理學形態(tài),以及降低炎癥介質(zhì)表達水平有顯著作用[45-46]。

作為基礎腧穴,天樞與上巨虛穴應用于臨床實踐中常與其他腧穴配伍使用,在不同胃腸疾病中配伍穴位有所差異。慢性便秘常配伍足三里、支溝和大腸俞等穴位,而高質(zhì)量的隨機對照試驗推薦天樞、上巨虛與腹結作為慢性難治性功能性便秘的治療穴位;腹瀉型IBS在天樞、上巨虛基礎上常配伍曲池、大腸俞;功能性腹瀉常配伍足三里、關元、中脘、曲池、大腸俞;足三里與天樞、上巨虛,則在潰瘍性結腸炎治療中聯(lián)合應用最多。鑒于此,臨床實踐時在考慮常用配伍的基礎上,應基于現(xiàn)有研究證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗選擇最佳腧穴配伍,以提升臨床治療效果。