從燥邪理論探討放射性皮炎

王 寅 孫立巧 康 寧 宋鳳麗 孫 穎 高 辰 李 仝

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤血液科,北京,100029)

全國惡性腫瘤數(shù)據(jù)顯示2015年約有392.9萬新發(fā)病例及233.8萬死亡病例，相較于2014年人數(shù)均有所增長[1-2]。根據(jù)全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN)2018年數(shù)據(jù)顯示，中國惡性腫瘤發(fā)病率和病死率分別占全球惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的23.7%和30%，均高于全球平均水平[3]。在腫瘤治療的諸多方法中，放射治療為常見的療法之一。在發(fā)達(dá)國家，約有一半的患者具有放射治療的適應(yīng)證[4]。因此，隨著我國惡性腫瘤患者人數(shù)的逐年增長，具有放射治療適應(yīng)證并采用放射治療的患者例數(shù)也將隨之增加。

放射性皮炎為常見的放射治療不良反應(yīng)，約有95%的患者在接受放射治療后出現(xiàn)不同形式的皮膚不良反應(yīng)[5]，主要表現(xiàn)為皮膚干燥、粗糙、紅斑、腫脹、燒灼感、痛癢感、色素沉著、干性脫皮、毛發(fā)脫落，甚至水皰、濕性脫皮、皮膚潰破、出血壞死及皮膚萎縮等[6]。燥邪具有干燥、易傷津液的特點(diǎn)，多見皮膚干澀粗糙甚至皸裂、毛發(fā)不榮等表現(xiàn)。放射性皮炎在一定程度上與燥邪致病有相同之處，本文擬從燥邪角度探討放射性皮炎，以期發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色，提高患者的生命質(zhì)量并為中醫(yī)藥治療提供新的思路。

1 燥邪

1.1 燥邪溯源 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“燥勝則干?！蓖醣⒃疲骸案捎谕鈩t皮膚皴折，干于內(nèi)則精血枯涸，干于氣及津液，則肉干而皮著于骨?！庇纱丝梢?，津液枯竭而致“干”為燥邪致病的特點(diǎn)之一。金元時(shí)期劉完素在針對《素問》“病機(jī)十九條”中火熱論述較多而獨(dú)缺燥邪致病的基礎(chǔ)上補(bǔ)充“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的理論，進(jìn)一步明確燥邪特點(diǎn)。張從正提出“燥于外則皮膚皺揭；燥于中則精血枯涸；燥于上則咽鼻焦干，燥于下則便溺結(jié)閉”的理論，豐富了王冰對于燥邪的注解。明朝時(shí)期，隨著對燥邪認(rèn)識加深，醫(yī)者將其分為外燥和內(nèi)燥，如李梴提出“燥有內(nèi)外屬陽明”的觀點(diǎn)[7]。“秋月天氣肅而燥勝，斯草木黃落。故春分以后之濕，秋分以后之燥，各司其政”。秋燥一名，首見于喻嘉言的《醫(yī)門法律·秋燥》[8]。清代葉桂認(rèn)為外燥首先犯肺，易傳變至胃和肝腎，治療以養(yǎng)陰潤燥為主[9]。俞根初在《三訂通俗傷寒論·秋燥傷寒》指出根據(jù)秋分之后天氣的溫涼之別，將秋燥分為溫燥和涼燥[10]。由此可見，燥邪從提出“干”的特點(diǎn)以后，歷代醫(yī)家不斷豐富燥邪理論，如燥邪存在內(nèi)外、溫涼等特性之分，與秋季相合后定名為“秋燥”，以及燥邪的表現(xiàn)及治法等，極大地豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于燥邪的論述，也為指導(dǎo)后世醫(yī)家臨證處方奠定理論基礎(chǔ)。

1.2 病因病機(jī) 《素問·五運(yùn)行大論》言：“五氣更立，各有所先，非其位則邪，當(dāng)其位則正。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》多從五運(yùn)六氣來闡述燥邪的病機(jī)，即燥邪非獨(dú)源于“燥金太過”[11]。《傷寒論》論述燥邪病機(jī)，一方面由于熱盛傷津，或過汗，或過下，或利小便所導(dǎo)致的津液虧損，另一方面也包括了由于水寒津液不能蒸騰所致膀胱蓄水或水飲內(nèi)停之燥，即有燥熱津傷與水津不升之別[12]?！霸镒陨蟼螝馐懿　??！皟?nèi)傷者，乃人之本病，精氣下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起”。肺為華蓋，喜潤惡燥，外燥侵襲則首先犯肺，陰精虧虛或服燥熱之劑可耗傷下焦腎陰使得燥邪內(nèi)生。葉桂認(rèn)為燥邪屬陽，外感及內(nèi)傷均可導(dǎo)致燥邪，提出燥氣化火論[13]。喻嘉言認(rèn)為“秋傷于濕”應(yīng)改為“秋傷于燥”，側(cè)面指出秋之燥氣為燥邪病因?！肚镌镎摗吩疲骸霸囉^草木菁英可掬，一乘金氣，忽焉改容，焦其上首，而燥氣先傷上焦華蓋，豈不明耶?詳此，則病機(jī)之‘諸氣膹郁，皆屬于肺’‘諸萎喘嘔，皆屬于上’二條，明指燥病言矣?！敝赋鲈镄耙浊忠u肺臟，諸如痿證、喘逆、嘔吐等屬肺或?qū)偕辖箚栴}大多與肺臟有關(guān)[14]。故外燥犯肺而內(nèi)燥多傷腎陰，燥邪主要病機(jī)為耗傷陰液而生干燥枯涸之象，或因水津不布而致燥。

2 放射性皮炎

放射性皮炎是由于放射照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害。常見的導(dǎo)致皮膚損傷的輻射為γ射線、X射線及β射線，多引起急性和慢性放射性皮炎2種表現(xiàn)。X射線、γ射線穿透性強(qiáng)，除皮膚外，皮下組織，甚至骨骼也會受損，有時(shí)產(chǎn)生潰瘍長期不愈。β射線電離作用強(qiáng)，在外照射時(shí)主要作用于皮膚，因此皮膚損傷是其主要表現(xiàn)[15]。目前對放射性皮炎損傷機(jī)制的研究主要集中在細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)2個(gè)層面，主要研究方向集中在過氧化、調(diào)節(jié)凋亡基因(p53、Bax/Bcl-2)表達(dá)和調(diào)節(jié)生長因子的作用等方面[16]。急性放射性皮炎的發(fā)生是由于組織直接損傷及局部炎癥作用所致，慢性放射性皮炎包括真皮和皮下組織的血管和結(jié)締組織的改變[17]。

放射性皮炎主要表現(xiàn)為紅斑、干燥、潮濕、脫屑和潰爛。常見的西醫(yī)防治藥物有三乙醇胺乳膏、多磺酸粘多糖乳膏(喜療妥)、維生素B12、奧克噴(醫(yī)用放射防護(hù)噴劑)及細(xì)胞因子類等[18]，但目前對于放射性皮炎最佳管理仍存在分歧[19]，且西藥價(jià)格昂貴，故中醫(yī)藥在放射性皮炎治療當(dāng)中能夠發(fā)揮重要作用。

3 放射性皮炎與燥邪

古代著作當(dāng)中并無放射性皮炎相關(guān)的描述，僅能通過臨床表現(xiàn)認(rèn)為屬中醫(yī)學(xué)中的“火癍瘡”“丹”“紫癲風(fēng)”和“瘡瘍”等范疇[20]。因放射性皮炎常出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢、潰瘍等，類似于“火性燔灼”“易生風(fēng)動血”的特點(diǎn)，故大部分醫(yī)家取類比象認(rèn)為輻射為“火熱毒邪”。美國腫瘤放射治療協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)為目前常用的皮炎的分級系統(tǒng)，其按輕重程度分為0～4級，2級以上出現(xiàn)斑點(diǎn)樣濕性脫皮或中度水腫并隨著病情進(jìn)展逐步加重?；馃岫拘半m與燥邪均有耗氣傷津的特點(diǎn)，但從臨床表現(xiàn)分析，燥邪較火熱毒邪更符合放射性皮炎的特點(diǎn)。

3.1 病邪歸屬 從初期皮膚瘙癢、脫屑、干性脫皮等表現(xiàn)來看，符合“燥勝則干”的特點(diǎn)，可類比于土地從裂紋逐漸擴(kuò)展到龜裂的過程，干涸缺水的特點(diǎn)較明顯，而火熱毒邪應(yīng)偏向于紅、腫、熱、痛等癥狀，無皮膚早期“干”的特點(diǎn)。從中期皮膚水腫及濕性脫皮的表現(xiàn)來看，在臨床治療水濕病時(shí)，溫陽利水為常見治療方法之一，即“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫?zé)岬乃幬锉旧砭哂袦厣⑺疂裰暗淖饔茫虼嘶馃嶂安粦?yīng)導(dǎo)致放射治療后所見的皮膚水腫以及濕性脫皮等屬陰性水濕的表現(xiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”《喻嘉言醫(yī)學(xué)全書》曾指出“秋傷于濕”當(dāng)為“秋傷于燥”。但事實(shí)上二者皆因于氣所生，濕因于氣虛不能運(yùn)化，燥因于氣虛不能生津，濕與燥在外感病及內(nèi)傷病中往往并存[21]?！对餁饪傉摗吩疲骸叭粼镏兄疂?則因收斂太過，土氣不布而內(nèi)郁，故外燥者而里反往往為濕焉?！痹镄跋啾扔诨馃嵝皻猓潢幰汉膫瑫r(shí)兼有燥氣收斂，存在內(nèi)郁所致的氣津不能外達(dá)的因素[22]，因此燥邪為病較好解釋了濕邪出現(xiàn)的原因?！秱摗分谐屎B(yǎng)陰的白虎加人參湯外，還有豬苓湯、五苓散等因津液不布而水飲內(nèi)停的方劑，故津液不能布散于表則見燥，留于體內(nèi)則生濕，因此燥邪導(dǎo)致的干枯及水濕并存的特點(diǎn)更符合放射性皮炎的臨床表現(xiàn)。從皮膚后期潰瘍、出血、壞死等表現(xiàn)來看，更多符合“火熱毒邪”理論，但六淫在發(fā)病過程中，既可互相影響，又可在一定條件下互相轉(zhuǎn)化，如風(fēng)寒不解可化火，暑濕久羈可以化燥傷陰等，因此初期燥邪在體內(nèi)累積到一定程度時(shí)可轉(zhuǎn)化為火熱毒邪，故見耗血動血之潰瘍、出血等，符合劉完素提出的“六氣皆能化火”理論。其次，清代《燥氣總論》云：“燥氣者，秋氣也，兼火、濕、寒三氣而有之也?！痹镄翱杉鎶A火氣，即在“燥勝則干”的基礎(chǔ)上帶有火邪的動血特點(diǎn)，因此，后期放射性皮炎可表現(xiàn)為出血破潰等具有火邪特點(diǎn)的癥狀。由此可見，燥邪相較于火熱毒邪理論能更加全面地描述放射性皮炎的特點(diǎn)，因此放射線為燥邪。

3.2 病邪性質(zhì)

3.2.1 燥邪陰陽之辨 1)理論之辨：從理論來看，春生、夏長、秋收、冬藏為一年的季節(jié)特性，秋氣主收，其氣清肅，自然界呈現(xiàn)一派肅殺之景象，而燥為秋季主氣，故燥邪屬陰。劉完素首提燥屬陰邪，因其具有“冬月甚而夏月衰”的特點(diǎn)。劉完素在《黃帝素問宣明論方·燥門》云：“金燥雖屬秋陰，而其性異于寒濕，反同于風(fēng)火熱也?！奔丛镆讉帲蓪?dǎo)致津液受損而出現(xiàn)類似于火熱之邪致病的征象，故也可從表現(xiàn)反推燥為陽邪。明代張介賓首次提出“燥亦有陰陽”的觀點(diǎn)，《景岳全書》曰：“燥從陽者因于火，燥從陰者發(fā)于寒?！闭J(rèn)為燥邪具有陰陽兼具的特性[23]?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為燥邪不似風(fēng)寒暑濕火等邪氣具有公認(rèn)的、顯著的陰陽屬性，而臨床上常賴兼寒、兼熱以判定溫燥、涼燥才能確定涼潤或溫潤之法進(jìn)行治療，故相對于其他五淫而言，燥邪具有趨于中性、偏性不突出的特點(diǎn)[24]。劉媛等[10]認(rèn)為秋燥的溫涼有內(nèi)在一致性，即從燥邪產(chǎn)生的角度而言燥邪屬涼，從燥邪產(chǎn)生以后的表現(xiàn)性質(zhì)而言屬溫，實(shí)質(zhì)上并不存在矛盾。陳一凡等[17]運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量分析法搜集整理古今關(guān)于燥邪陰陽屬性的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)燥邪屬陰的觀點(diǎn)目前更受認(rèn)可。2)放射性皮炎之辨：在中醫(yī)理論中“陽”具有在外、運(yùn)動、溫?zé)岬奶刭|(zhì)，而放射性皮炎的臨床表現(xiàn)多為皮膚發(fā)紅、疼痛、脫皮、皸裂及出血等，因此從皮膚癥狀來看放射性皮炎具有“陽”的特點(diǎn)，由此可反推輻射的燥邪應(yīng)屬陽。此燥邪的來源與節(jié)氣無關(guān)，故不屬于秋燥初期的溫燥，而是一種特殊的溫?zé)嵩镄啊；颊咴缙谥饕憩F(xiàn)為“諸澀枯涸，干勁皴揭”的燥邪癥狀，后期則多見熱盛動血等偏火邪致病的特點(diǎn)。該燥邪具有溫?zé)嶂?，但初期癥狀較輕且局限。放射治療初起僅有局部皮膚癥狀而無全身表現(xiàn)，多見脫屑、紅斑、疼痛而不會出現(xiàn)溫燥為病，導(dǎo)致諸如身熱頭痛，口鼻干燥，干咳無痰或痰少而黏，咽喉干痛，咳逆上氣、微喘等癥狀。由于患者個(gè)體的差異性及治療部位的不同，初起皮膚癥狀出現(xiàn)的時(shí)間也因人而異，有的患者甚至無明顯變化[25]。該燥邪在中后期局部癥狀較重，熱象明顯。后期局部皮炎的表現(xiàn)可見疼痛、水腫、皸裂及出血，熱象較初期逐步加重，較溫燥致病更具有局部皮膚損傷由輕到重的變化趨勢。全身反應(yīng)則根據(jù)放射治療部位的不同表現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異，如放射治療部位在鼻咽、口腔部位的患者除局部皮膚損傷外，口鼻干燥出血、唾液減少、吞咽困難等為常見表現(xiàn)，而針對乳腺放射治療的患者，存在局部皮炎癥狀的同時(shí)，口鼻干燥相對于口鼻部放射治療表現(xiàn)較輕，一旦出現(xiàn)放射性肺炎等不良反應(yīng)還會伴有咳嗽氣喘等癥狀。

3.2.2 燥邪內(nèi)外之辨 1)理論之辨：燥邪分內(nèi)外首見于明代李梴所編著的《醫(yī)學(xué)入門·治燥門》，他指出：“外因時(shí)值陽明燥令，久晴不雨，黃埃蔽空，令人狂惑皮膚干枯屑起?！盵26]秋分以后，燥金主事，夏月炎蒸，津液枯涸，致使人體易于感燥，由外入侵人體。目前臨床上外燥為病，多見惡寒發(fā)熱、頭痛、有汗或無汗、干咳少痰、口鼻干燥等癥狀。內(nèi)燥因熱盛傷津或汗、吐、下后耗傷津液而出現(xiàn)口鼻干燥，煩熱口渴，皮膚干燥粗糙甚則皮膚肌肉皸裂，毛發(fā)干枯不榮等癥狀。2)放射性皮炎之辨：放射線這種特殊燥邪的侵襲方式與由外部入侵人體的外燥相似，但因與秋季燥金之氣無關(guān)，故患者一般很少出現(xiàn)以上外燥的外感表現(xiàn)，因此放射線本質(zhì)不屬外燥。該燥邪初期致病即入里，具有隱匿性。此時(shí)內(nèi)部的燥邪隨著時(shí)間的延長而逐步累積，里證不顯。因皮表為入侵的主要途徑，皮膚此期在表的癥狀表現(xiàn)明顯，正邪交爭主要見于衛(wèi)分，故患者僅見局部皮膚發(fā)紅、疼痛、脫屑等。該燥邪易出現(xiàn)內(nèi)外相互引動而同病。中后期一方面在皮表的正氣耗損，無力抗邪，留于表的燥邪入里，另一方面在里累積的燥邪隨著放射治療次數(shù)的增加以及陰液的耗傷，熱勢逐步擴(kuò)散，除表現(xiàn)為潰瘍出血等皮損加重外，還伴隨口渴、尿黃、便干等全身癥狀，故該燥邪應(yīng)屬內(nèi)燥。該溫?zé)嵩镄霸诔跗陔m看似溫和且臨床表現(xiàn)局限，但形屬外燥而實(shí)屬內(nèi)燥，是一種特殊的溫?zé)嵩镄啊?/p>

4 治療

目前通過養(yǎng)陰潤燥聯(lián)合益氣、清熱、活血的方法在放射治療相關(guān)不良反應(yīng)如頭頸部放射治療后口干，鼻咽癌放射治療后咽黏膜損傷，放射性肺炎、放射性食管炎等方面均取得了一定療效[27-30]。在立論輻射為“火熱毒邪”基礎(chǔ)上，放射性皮炎多用清熱解毒、涼血活血的藥物，單味中藥如紫草、黃芩、蘆薈等，在復(fù)方制劑方面則以清熱解毒劑為主，加用益氣斂瘡如黃芪，燥濕如蒼術(shù)、厚樸，理血如當(dāng)歸、地榆、血余炭、紅花等配合藥物制劑方法加工為油膏、散劑、溶液劑及涂膜劑等各種劑型[31]，以適應(yīng)各種用藥需求。因放射性皮炎為一種特殊的溫?zé)嵩镄?，故不能單純類推于溫燥治法。在治療上?yīng)根據(jù)皮炎表現(xiàn)的輕重以生津、滋陰、養(yǎng)陰為主兼清熱解毒、益氣、涼血、活血、止血、燥濕。

清代《燥氣總論》云：“燥氣者，秋氣也，兼火、濕、寒三氣而有之也……雖兼有火、濕、寒三義，而寔非正火、正濕、正寒可比?！薄肮试餁庵畏?，其未化為火、為濕、為寒者，當(dāng)兼三者之義而治之，其已化為火、為濕、為寒者，亦于三者專氣之義大有徑庭，不可以治濕、治火、治寒之正法，而不知其為燥也。”基于以上治法結(jié)合現(xiàn)代RTOG分期，可將皮炎的內(nèi)治大致劃分為3期，以“燥者潤之”為總的治療原則。

4.1 內(nèi)治

4.1.1 初期(0～1級) 初起0～1級患者皮炎表現(xiàn)為紅斑、脫發(fā)、干性脫皮等燥邪特點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)以清燥生津?yàn)橹?，如沙參麥冬湯加減。若紅斑隱隱可不加清熱解毒藥物，生津潤燥后紅斑可自行消退；若紅斑較明顯，可加用少量清熱解毒藥物如金銀花、蒲公英等；氣隨津傷，故可加入少量益氣之藥如黃芪，使得津液生化有源且布散得宜；此時(shí)脫發(fā)為土地干裂禾苗不長，還未傷及營血，故清燥生津使皮膚潤澤，毛發(fā)即可再生。

4.1.2 中期(2～3級) 2～3級時(shí)除紅斑加重外，還出現(xiàn)濕性脫皮及水腫表現(xiàn)，此為燥邪瘀滯氣機(jī)使水液不能布散，郁于表而燥，留于內(nèi)則成濕，因此在初期方劑基礎(chǔ)上加大滋陰潤燥力量?？杉佑美麧裥兴幹螡裥悦撈ぜ八[，如厚樸、砂仁、檳榔等；氣行氣充則水濕自化，故可加入太子參、木香等益氣行氣之藥；“氣為血帥、血為氣母”，此時(shí)氣機(jī)郁滯必影響血行，可“先安未受邪之地”，加用涼血活血之藥，如牡丹皮、丹參、赤芍等；在分析患者癥狀的同時(shí)，也可考慮加入桂枝，其性溫且起到調(diào)理營衛(wèi)的作用，在溫化水濕的同時(shí)可佐制全方的寒涼之性，滋陰潤燥而不礙脾胃。

4.1.3 后期(4級) 此期患者多見皮膚潰瘍、出血，因此需益氣養(yǎng)陰，涼血止血兼清熱、斂瘡為主，以清燥救肺湯加減?？杉佑冒酌└?cè)柏葉、茜草炭、地榆炭等具有涼血止血的藥物；此期燥邪化火熱傷營血，火熱毒邪耗血動血，因此可見皮膚破潰，在清熱養(yǎng)陰涼血的基礎(chǔ)上可加入赤石脂等具有止血斂瘡功效的藥物，且赤石脂味甘、酸、辛，性溫，在全方偏寒涼時(shí)可起到佐制以及“陽中求陰”的作用。

4.2 外治 除內(nèi)治法外，李仝教授根據(jù)其多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在燥邪理論的基礎(chǔ)上，以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為法創(chuàng)制加味四妙勇安方治療急性放射性皮炎[25]。加味四妙勇安方包括金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草、生黃芪、連翹、紫草、公英、冰片。本方中生黃芪補(bǔ)氣生血，托毒斂瘡，利水消腫；生甘草補(bǔ)氣健脾，清熱解毒，調(diào)和藥性；玄參清熱涼血，滋陰降火；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，以上4味藥主在固本養(yǎng)陰，兼清熱利水。金銀花、連翹相伍，輕清升浮宣散，清氣涼血解毒之力增強(qiáng)，同時(shí)“透熱轉(zhuǎn)氣”給邪以出路；紫草清熱涼血，消斑透疹；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)；冰片清熱止痛，在外治藥中具有良好的透皮作用，此5味藥主在清熱涼血解毒。經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，該方與三乙醇胺乳膏療效相當(dāng)[32-33]，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面具有一定的優(yōu)勢。

5 展望

輻射現(xiàn)以火熱毒邪論居多，放射性損傷多有傷陰耗血之弊。本文基于燥邪理論探討放射性皮炎的發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為輻射應(yīng)屬區(qū)別于自然界特殊的溫?zé)嵩镄?，歸于內(nèi)燥，在疾病初期即入里，但表現(xiàn)輕淺且局限，隨著病情進(jìn)展局部癥狀加重兼夾濕邪且熱象彌散全身。燥邪區(qū)別于火熱毒邪致病理論，與放射性皮炎更加契合，故在一定程度上可指導(dǎo)放射性皮炎的臨床治療，以期使得更多的患者受益。