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    DIP付費(fèi)方式下提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的策略

    2022-12-20 22:19:21席先富何雨馨
    經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2022年30期
    關(guān)鍵詞:病組病種公立醫(yī)院

    席先富,蘇 新,何雨馨

    (南充市中心醫(yī)院,四川 南充 637003)

    醫(yī)保支付方式改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一,是合理配置醫(yī)療資源,提高醫(yī)?;鹗褂眯?,不斷提升醫(yī)??茖W(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理水平的重要手段,它直接涉及政府、醫(yī)院和患者三方,是在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所涉及各方面經(jīng)濟(jì)利益的最直接、最敏感、最重要的環(huán)節(jié),也是我國(guó)最為關(guān)注的民生工程之一。

    一、DIP支付方式實(shí)施背景

    我國(guó)醫(yī)保支付方式的發(fā)展大致歷經(jīng)三個(gè)階段。第一階段:改革開放初期,全額公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代,即由“公家”或者單位承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。第二階段:1998年,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌時(shí)代。此外,各地探索中,有上海的總額預(yù)付分級(jí)管理、淮安的按病種結(jié)算、柳州的“總額包干”結(jié)算、牡丹江和濟(jì)寧的單病種付費(fèi)等。第三階段:按人頭、按病種、DRG付費(fèi)等方式。2009年,《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出探索按人頭、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等。2021年,國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》指出,全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革。

    2021年3月,國(guó)家醫(yī)保局召開醫(yī)改試點(diǎn)推進(jìn)視頻會(huì),部署DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作,要求30個(gè)DRG試點(diǎn)城市和71個(gè)DIP試點(diǎn)城市在2021年全部實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。南充市是本次DIP付費(fèi)的試點(diǎn)城市,并于2021年9月全市共609家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)施DIP付費(fèi)。南充市醫(yī)療集團(tuán)是2011年6月成立的醫(yī)療聯(lián)合體,其共有70家成員單位,含7家市級(jí)醫(yī)院、21家縣級(jí)醫(yī)院、31家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院(社區(qū))及11家民營(yíng)醫(yī)院。

    本文以南充市醫(yī)療集團(tuán)為研究對(duì)象,梳理相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合衛(wèi)生專家訪談,研究南充市在DIP付費(fèi)試點(diǎn)下,如何不損害政府與患者的利益前提下,提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益,為政府開展醫(yī)保支付方式改革提供借鑒意義。

    二、DIP支付方式實(shí)施的影響

    DIP付費(fèi)實(shí)施,醫(yī)院收入增長(zhǎng)幅度被嚴(yán)格管控,加之疫情的長(zhǎng)期影響,老百姓就醫(yī)支付能力下降,導(dǎo)致不少公立醫(yī)院的醫(yī)療總收入不增反降。如某三甲醫(yī)院,2022年1—8月醫(yī)療收入僅下降0.6%。這就推動(dòng)公立醫(yī)院從粗放型、規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展向注重降低成本、精細(xì)化管理發(fā)展,優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu),加快技術(shù)進(jìn)步,努力開展學(xué)科建設(shè),注重提升服務(wù)質(zhì)量。

    (一)降低了次均費(fèi)用,緩解了就醫(yī)矛盾

    DIP是病種分值法,通過(guò)構(gòu)建的基于分值的比較體系,將以往各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療行為從“不可比較”變得有“可比性”,醫(yī)院具體收治了多少病例、是哪些病組、難度大小,一目了然,使得同一病組在不同醫(yī)院的治療水平可量化比較,降低了政府對(duì)醫(yī)院監(jiān)管的難度。同一病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)既定,促使醫(yī)院控制不必要的檢查、控制高價(jià)藥材,降低次均費(fèi)用。

    醫(yī)院須提升自身診療水平,在保障醫(yī)療質(zhì)量前提下,主動(dòng)優(yōu)化臨床路徑,降低一些效果較低的治療方式,控制一些非必要的檢查與檢驗(yàn),減少就診、治療與手術(shù)的準(zhǔn)備、等待時(shí)間,努力降低醫(yī)療成本,用國(guó)產(chǎn)藥料替代進(jìn)口藥料,以“日間手術(shù)”替代非必要的住院治療,積極服務(wù)更多的病人,進(jìn)而緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

    (二)通過(guò)DIP付費(fèi),倒逼實(shí)施分級(jí)診療

    以前按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi),醫(yī)院要獲得更多的醫(yī)保基金,需要多開展醫(yī)療項(xiàng)目、多做檢查。而級(jí)別高的醫(yī)院,治療手段多,檢查設(shè)備多,次均費(fèi)用就高;級(jí)別低的醫(yī)院,治療手段少,檢查設(shè)備少,次均費(fèi)用就低。級(jí)別低的醫(yī)院不敢看大病或重病,主動(dòng)轉(zhuǎn)診病人,導(dǎo)致級(jí)別高的醫(yī)院病人越多,次均費(fèi)用越高,醫(yī)保支付的費(fèi)用就越多,反過(guò)來(lái)擠占低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)保額度。

    DIP是病種分值法,醫(yī)院治療的簡(jiǎn)單病種越多,分值就會(huì)降低;復(fù)雜病種越多,分值會(huì)相應(yīng)升高。針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院的分值,可以設(shè)置最低標(biāo)準(zhǔn)值,低于標(biāo)準(zhǔn)值被處罰,高于標(biāo)準(zhǔn)值得到獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院為了提高分值,就需要借助醫(yī)聯(lián)體,減少簡(jiǎn)單病種。此外,醫(yī)保局也可先打包付給醫(yī)聯(lián)體,由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配,實(shí)現(xiàn)了利益共享,提高整體醫(yī)療水平,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院—政府—患者三方共贏。

    (三)DIP付費(fèi)實(shí)施,推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理優(yōu)化

    藥品和耗材零加成實(shí)施,疫情影響長(zhǎng)期存在,DIP付費(fèi)推行,收入增長(zhǎng)受限。這使醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部管理,壓縮運(yùn)行成本,提高服務(wù)效率,提升醫(yī)療質(zhì)量,向內(nèi)部管理要效益。

    1.推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)病種成本核算。DIP付費(fèi)的實(shí)施,針對(duì)不同的病組,設(shè)置有付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法得到支付。這就使醫(yī)院必須主動(dòng)開展病種成本核算,核算病種的收入、支出總額,是否有盈余?收入構(gòu)成情況,成本構(gòu)成情況,收入結(jié)構(gòu)是否可優(yōu)化?成本是否可控制?進(jìn)行精細(xì)化的成本管控,減少非必要的支出,才能獲得較高的收益。

    2.促進(jìn)醫(yī)院提升服務(wù)能力。DIP付費(fèi)的實(shí)施,針對(duì)相同的病組,遵循“同病同價(jià)同治同質(zhì)”原則,不再明確各醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算,鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng),促使醫(yī)院主動(dòng)開展學(xué)科建設(shè),努力提升醫(yī)療服務(wù)能力,積極轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度,用優(yōu)質(zhì)技術(shù)和良好的服務(wù)留住患者。在一定程度上也抑制了過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥行為的發(fā)生,規(guī)范醫(yī)療行為,優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),降低醫(yī)療成本,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

    3.迫使醫(yī)院加快信息化建設(shè)。DIP付費(fèi)的實(shí)施,按病組付費(fèi),病案首頁(yè)的主診斷是結(jié)算的重要依據(jù),病案的完整率決定是否能入組;物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致,編碼統(tǒng)一,方便了醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管,也對(duì)HIS收費(fèi)信息、物價(jià)執(zhí)行信息、購(gòu)銷存信息等提出了新要求。此外,醫(yī)院的管理決策也需要高質(zhì)量信息進(jìn)行支撐,進(jìn)而推動(dòng)了醫(yī)院的信息系統(tǒng)一體化、智能化、可視化的建設(shè)。

    三、提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的策略

    DIP付費(fèi)的實(shí)施,使醫(yī)院的發(fā)展面臨新的壓力,也為醫(yī)院管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。為了適應(yīng)DIP的付費(fèi)方式,公立醫(yī)院可具體從以下幾個(gè)方面著手。

    (一)開展全面預(yù)算管理

    當(dāng)前,大多數(shù)公立醫(yī)院編制收支預(yù)算時(shí),主要采用增量預(yù)算與項(xiàng)目疊加結(jié)合進(jìn)行編制,編制層級(jí)僅包括院級(jí)與科室級(jí)。DIP付費(fèi)推行后,醫(yī)院必須拓展預(yù)算的廣度與深度,將病種成本、項(xiàng)目成本和服務(wù)量等納入全面預(yù)算。具體包括:第一,完善預(yù)算編制的機(jī)構(gòu),編制機(jī)構(gòu)必須包括醫(yī)院運(yùn)管、財(cái)務(wù)、物價(jià)、醫(yī)保、病案、采購(gòu)、藥品、資產(chǎn)、裝備、信息、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門,并明確各部門在預(yù)算編制中的職責(zé),分析診斷分組,把握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)收費(fèi)結(jié)構(gòu),保證醫(yī)療質(zhì)量,進(jìn)行成本管控。第二,開展醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境調(diào)研,分析各部門當(dāng)前的狀態(tài),明確優(yōu)勢(shì)病組與潛力病組,合理配置各項(xiàng)資源,發(fā)展優(yōu)勢(shì)病組,挖掘潛力病組。第三,建立和完善的預(yù)算監(jiān)管反饋機(jī)制,達(dá)到事前有規(guī)劃、事中有監(jiān)管、事后有考核,實(shí)現(xiàn)全方位、全過(guò)程、全覆蓋的預(yù)算管理。

    (二)加大成本控制的力度

    DIP付費(fèi)的實(shí)施后,醫(yī)院的成本控制目標(biāo)不是降低成本數(shù)額,而是選取最為有效的成本控制方案,保持病組成本與分值增幅的相匹配,達(dá)到適宜的成本。具體包括:第一,強(qiáng)化成本管理理念,健全成本管控體系,借助信息化手段,使醫(yī)院成本控制在預(yù)期的范圍之內(nèi),提高成本管理水平。第二,開設(shè)成本調(diào)整機(jī)構(gòu),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況、患者情況及預(yù)算編制數(shù)據(jù),尋找成本控制差異點(diǎn)及其原因,進(jìn)行控制或整改,降低成本管理中的風(fēng)險(xiǎn)。第三,開展精細(xì)化全成本管控,精細(xì)化成本管理,如藥品購(gòu)銷控制、低耗定額管理、材料條碼跟蹤管理、采購(gòu)談判壓價(jià)控費(fèi)、設(shè)備收益分析,使用節(jié)能設(shè)備等。

    (三)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

    DIP的分組是對(duì)臨床循證的有效檢驗(yàn),其主要依據(jù)包括主要診斷和相關(guān)手術(shù)操作。要在DIP付費(fèi)中,獲得較高的醫(yī)保支付就必須做到:第一,加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理,特別是病案首頁(yè)的編碼質(zhì)量,如主診斷、其他診斷和手術(shù)操作的名稱及編碼規(guī)范完整填寫。第二,開展醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)管理,如開展三四級(jí)手術(shù)比例、疑難危重病例占比、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率,CMI值、RW值等指標(biāo)的管理。第三,優(yōu)化臨床路徑管理,結(jié)合醫(yī)院各科室情況和患者的情況,制定標(biāo)準(zhǔn)化的路徑。第四,加強(qiáng)住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)工作,包括評(píng)價(jià)同類疾病的次均費(fèi)用和治療時(shí)間,評(píng)價(jià)結(jié)果納入績(jī)效考核。第五,加強(qiáng)醫(yī)療安全評(píng)價(jià)工作,指標(biāo)包括感染控制、抗菌藥物使用率、服務(wù)態(tài)度等,并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入績(jī)效考核。此外,還可以通過(guò)患者來(lái)對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度、滿意度等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    (四)推動(dòng)薪酬制度改革

    當(dāng)前,不少醫(yī)院的績(jī)效考核體系,采用“院科二級(jí)、醫(yī)護(hù)統(tǒng)一分配”的考核流程,實(shí)行“平衡計(jì)分卡、醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法”的考核模式。這種考核體系無(wú)法細(xì)化到各醫(yī)療組,不能體現(xiàn)各崗位的差異,也不利于開展精細(xì)化管理。DIP付費(fèi)的實(shí)施后,加強(qiáng)了政府的監(jiān)管和考核,醫(yī)院必須建立以DIP付費(fèi)為導(dǎo)向的,按臨床、醫(yī)技、護(hù)理、醫(yī)輔、行后不同序列不同考核方案的,針對(duì)醫(yī)生直接考核到醫(yī)療組的多維度績(jī)效考核體系???jī)效指標(biāo)制定中,可以增加一些公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo),例如CMI值、科研執(zhí)行數(shù)、四級(jí)手術(shù)率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等,保障醫(yī)院發(fā)展與國(guó)家要求一致。

    (五)開展精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理

    DIP付費(fèi)實(shí)施后,首先,醫(yī)院應(yīng)提升其內(nèi)部管理水平,設(shè)立由單位主要負(fù)責(zé)人牽頭的,包括政策與質(zhì)量監(jiān)督、財(cái)務(wù)成本核算、信息、病案統(tǒng)計(jì)與編碼等部門及部分臨床專家的運(yùn)營(yíng)管理體系,明確工作制度,厘清各部門的具體責(zé)任,開展精細(xì)化管理,優(yōu)化醫(yī)療流程,提高運(yùn)營(yíng)效率。其次,加強(qiáng)學(xué)科建設(shè),運(yùn)用波士頓矩陣模型,按技術(shù)與效率指標(biāo)區(qū)分,弄清醫(yī)院的“明星”科室、“問(wèn)題”科室、“金牛”科室、“瘦狗”科室,分類管理,不同類別制定不同措施,減少“問(wèn)題”科室,控制“瘦狗”科室。再次,醫(yī)院應(yīng)制定DIP付費(fèi)相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度,對(duì)醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良現(xiàn)象,進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)管。此外,建立DIP支付影響分析與預(yù)警機(jī)制,掌握真實(shí)、可靠的成本數(shù)據(jù),通過(guò)橫向與縱向比較,積極探索建立醫(yī)院與醫(yī)保局間的協(xié)商談判機(jī)制。

    (六)大力推動(dòng)信息化建設(shè)

    加大醫(yī)院信息化投入,完善醫(yī)院信息管理體系,建立健全醫(yī)院信息共享大數(shù)據(jù)平臺(tái),做到財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)與HIS收入信息、工資薪酬信息、資產(chǎn)信息、電子病歷信息、物流信息等共享,實(shí)現(xiàn)“業(yè)財(cái)融合”。隨著以“新基建”為代表的數(shù)字經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展,帶來(lái)了衛(wèi)生行業(yè)的革新與重構(gòu)。SaaS云軟件對(duì)醫(yī)院優(yōu)化資源配置、創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)模式、提高運(yùn)營(yíng)效率、降低醫(yī)療成本等起到積極推動(dòng)作用。公立醫(yī)院應(yīng)以智慧醫(yī)院建設(shè)為契機(jī),加大信息化投入,提升信息化水平,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,為推進(jìn)公立醫(yī)院全面改革與建成健康中國(guó)提供信息保障。

    總之,目前,我國(guó)鼓勵(lì)積極探索多種醫(yī)保支付方式,推動(dòng)了DIP試點(diǎn)工作的開展。本文結(jié)合作為試點(diǎn)城市的南充市在DIP支付過(guò)程中的探索實(shí)踐,通過(guò)關(guān)注DIP支付方式實(shí)施背景,分析DIP支付方式實(shí)施影響,進(jìn)而提出提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的措施,為醫(yī)保支付方式改革探路。

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