公立醫(yī)院基于成本控制的全面預(yù)算管理探討

周 東

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州

一、全面預(yù)算管理對(duì)于成本控制的重要性

全面預(yù)算管理自20世紀(jì)20年代在美國的一些大型工商企業(yè)產(chǎn)生，經(jīng)歷了不斷發(fā)展和革新后，成了一套系統(tǒng)的管理工具，幫助企業(yè)提高資源利用效率，節(jié)約成本，是現(xiàn)代企業(yè)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段之一。

在我國，公立醫(yī)院的運(yùn)行一直有其特殊性，秉持公益性原則的同時(shí)也需要自負(fù)盈虧。從2012年開始實(shí)施的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，到2021年1月1日起施行的《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》），國家多部門陸續(xù)發(fā)布了對(duì)于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的各類指導(dǎo)意見和規(guī)章制度，可以看出從國家層面已經(jīng)確立了全面預(yù)算管理的重要地位。

近幾年來，國家一直致力于解決老百姓的看病難問題，醫(yī)療改革的步伐越來越快，改革力度也越來越大，其中全面取消公立醫(yī)院的藥品加成、分級(jí)診療制度的推進(jìn)、嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用增幅、DRGs醫(yī)保付費(fèi)方式的實(shí)行等政策措施，不僅直接減少了公立醫(yī)院的收入，也加大了公立醫(yī)院獲取醫(yī)保資金的難度，對(duì)于一些中小型公立醫(yī)院來說，面臨的壓力則更為突出。從經(jīng)濟(jì)角度來說，在收入增長遭到遏制的情況下，公立醫(yī)院要尋求長遠(yuǎn)發(fā)展，就只能依靠成本控制，而全面預(yù)算管理正是降低運(yùn)營成本的有效工具之一。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的突出問題

目前，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理雖已實(shí)施多年，但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)院規(guī)模存在較大差異，導(dǎo)致各家公立醫(yī)院的預(yù)算管理水平不一，并且大部分醫(yī)院的預(yù)算管理還僅僅停留在財(cái)務(wù)層面，真正能夠發(fā)揮預(yù)算的管理作用，實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)的則鳳毛麟角。目前突出的問題主要集中在以下幾個(gè)方面。

1.管理意識(shí)不到位

公立醫(yī)院由于其公有的屬性，在過去的發(fā)展歷程中，大部分醫(yī)院管理者往往習(xí)慣于粗放型的管理模式，將主要的精力放在醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和收入的增長上，而對(duì)于資源的利用效益則關(guān)注度不高。目前大部分公立醫(yī)院的預(yù)算與成本管理由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，其他職能部門往往只負(fù)責(zé)將一些數(shù)據(jù)簡單匯總上報(bào)財(cái)務(wù)部門，業(yè)務(wù)部門參與其中的則更少，財(cái)務(wù)部門再結(jié)合歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行一定的調(diào)整來作為醫(yī)院預(yù)算管理的依據(jù)。醫(yī)院各個(gè)層面將預(yù)算管理更多地認(rèn)為是一種指令性任務(wù)，停留在報(bào)表層面，其真正的管理職能并沒有得到充分發(fā)揮。全面預(yù)算管理的意識(shí)不到位是產(chǎn)生其他所有問題的根源，這一問題不解決，預(yù)算管理只能是“預(yù)算”而談不上“管理”，也只會(huì)給公立醫(yī)院帶來不必要的工作量。

2.管理體系不健全

按照《實(shí)施辦法》的要求，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面預(yù)算管理組織體系，所有部門均應(yīng)納入這一體系。大部分公立醫(yī)院都設(shè)置了相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，但發(fā)揮職能的相對(duì)較少，預(yù)算與成本管理大多由財(cái)務(wù)部門全權(quán)負(fù)責(zé)。財(cái)務(wù)部門由于職能限制，無法及時(shí)、全面和深入地了解醫(yī)院各個(gè)科室的具體業(yè)務(wù)開展?fàn)顩r，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)就無法得到足夠的數(shù)據(jù)支持，也就無法對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營成本實(shí)施有效控制，同時(shí)對(duì)預(yù)算后續(xù)的執(zhí)行也會(huì)帶來諸多問題。

另外，目前行政主管部門對(duì)于公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行考核也很單一，往往只關(guān)注財(cái)政相關(guān)資金的執(zhí)行情況。而在公立醫(yī)院的運(yùn)行過程當(dāng)中，大量的還是涉及其自有資金的業(yè)務(wù)，這部分業(yè)務(wù)欠缺績效考核，導(dǎo)致了很多的資源浪費(fèi)，尤其是一些高價(jià)值的儀器設(shè)備如果利用效率不高，閑置的損失由誰來承擔(dān)，大部分公立醫(yī)院并沒有明確的責(zé)任落實(shí)。再者，預(yù)算對(duì)于大部分科室來說更像是一個(gè)“緊箍咒”，科室出于自身目的考慮，也不愿意將預(yù)算做得很緊來限制自己，往往也都會(huì)注入一些“水分”，從而給自己留有余地?？己藱C(jī)制的不健全，導(dǎo)致了預(yù)算編制與執(zhí)行的好或差，對(duì)于科室并沒有明顯的影響，使得科室不愿意花過多精力去提升這一方面的管理能力。

3.信息化建設(shè)相對(duì)落后

信息化是現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)發(fā)展的趨勢，近幾年來，公立醫(yī)院對(duì)于信息化建設(shè)的投入也在不斷加大，HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，少則幾百萬元，多則上千萬元。但我們發(fā)現(xiàn)，從資金投入來看，目前大部分公立醫(yī)院的信息化建設(shè)重點(diǎn)多集中在醫(yī)療方面，對(duì)于管理方面的信息化建設(shè)相對(duì)就很少，這也與之前醫(yī)院發(fā)展重規(guī)模和收入、輕管理和成本控制有關(guān)。全面預(yù)算管理與成本控制涉及醫(yī)院所有部門，相關(guān)數(shù)據(jù)收集與分析的工作量十分龐大，沒有信息系統(tǒng)的支撐，數(shù)據(jù)就無法及時(shí)有效取得，預(yù)算管理也只能是空談。

三、公立醫(yī)院做好全面預(yù)算管理與成本控制的建議

全面預(yù)算管理在大型企業(yè)已實(shí)踐多年，在提高管理水平、增強(qiáng)企業(yè)競爭力方面發(fā)揮了巨大作用，公立醫(yī)院按照現(xiàn)代化管理的要求，在借鑒國內(nèi)外各類企事業(yè)單位經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，也完全有能力做好全面預(yù)算管理。結(jié)合目前大部分醫(yī)院面臨的狀況，主要提以下幾點(diǎn)建議。

1.加強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算管理與成本控制重要性的認(rèn)識(shí)

全面預(yù)算管理中包含的一層重要含義就是“全員參與”，上至最高負(fù)責(zé)人，下至各崗位一線員工。目前，DRGs醫(yī)保支付方式已啟動(dòng)實(shí)施，醫(yī)保只會(huì)按照相關(guān)診斷進(jìn)行定額付費(fèi)，超出的費(fèi)用完全需要由醫(yī)院自身承擔(dān)，這讓越來越多的醫(yī)院管理者開始感受到成本控制的迫切性。預(yù)算管理部門一定要借此機(jī)會(huì)宣傳好全面預(yù)算管理對(duì)于成本控制的重要性，同時(shí)做好深入培訓(xùn)，讓每一位員工都有對(duì)于預(yù)算和成本的認(rèn)知，了解醫(yī)院這么做的目的是為了更好地發(fā)展，這樣才能給員工帶來更多的切身利益，從而得到全員的認(rèn)可。

這其中最緊迫也是最關(guān)鍵的是要培養(yǎng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的預(yù)算管理意識(shí)。雖然大家都感受到了成本控制的重要性，但是由于各家醫(yī)院的實(shí)際狀況不盡相同，如何才能有效降低成本并沒有統(tǒng)一的可執(zhí)行措施，加上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者基本上都有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對(duì)管理學(xué)的研究不深，全面預(yù)算管理對(duì)于成本控制的重要性也感受不深，這就更需要負(fù)責(zé)預(yù)算管理的職能部門去普及這一方面的知識(shí)。建議可以利用相關(guān)的醫(yī)院或者企事業(yè)案例，以數(shù)據(jù)的形式來直觀反映實(shí)行全面預(yù)算管理對(duì)降低運(yùn)營成本的效果。

2.建立完善的全面預(yù)算管理與成本控制體系

根據(jù)最新發(fā)布的《實(shí)施辦法》，預(yù)算管理的基本原則、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及職責(zé)、預(yù)算主要內(nèi)容和流程等，都已進(jìn)行了明確，從國家層面已經(jīng)為公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理搭建了一個(gè)整體框架，醫(yī)院要做的就是根據(jù)自身的實(shí)際情況去充實(shí)這個(gè)框架，打造一套屬于自己的全面預(yù)算管理體系。

根據(jù)目前公立醫(yī)院在預(yù)算和成本管理中普遍存在的一些問題，在建立這套體系的過程中，以下這些關(guān)鍵問題值得重點(diǎn)關(guān)注。

（1）各預(yù)算組織機(jī)構(gòu)必須充分發(fā)揮職責(zé)，做到全員參與，避免出現(xiàn)牽頭部門閉門造車的局面。建議各部門指定專人作為預(yù)算管理員，尤其是一些涉及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)較多或者收支金額占比較大的職能部門，從實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)來看，這對(duì)于預(yù)算與成本管理的各項(xiàng)工作順利開展都十分必要。

預(yù)算與成本管理的牽頭部門往往是財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)之間必然有一定距離，尤其是醫(yī)院這樣一個(gè)專業(yè)性較強(qiáng)的組織。通過預(yù)算管理員的銜接，可以使財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)相協(xié)同，業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算的合理性、必要性和績效性負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門對(duì)預(yù)算的合法性、合規(guī)性負(fù)責(zé)，雙方形成合力共同做好預(yù)算。預(yù)算管理是一項(xiàng)大工程，僅僅依靠一個(gè)部門的幾個(gè)人是無法做好的，這一點(diǎn)我們必須要有清晰的認(rèn)識(shí)。

（2）預(yù)算編制必須科學(xué)精準(zhǔn)，不能簡單地按照上年發(fā)生數(shù)進(jìn)行一定比例的調(diào)整就當(dāng)作是下一年度的預(yù)算，各項(xiàng)收入支出必須要有測算依據(jù)，這些依據(jù)要有足夠的說服力，具體應(yīng)由相關(guān)的歸口管理部門負(fù)責(zé)，落實(shí)主體責(zé)任。建議實(shí)施以“零基預(yù)算”為主的預(yù)算編制方式，跳出原有的模式，重新審議各類費(fèi)用支出的必要性及合理性，將各類支出的測算依據(jù)都“曬”出來，才能將其中的“水分”擠干，減少低效無效的開支，節(jié)約成本。

同時(shí)，預(yù)算編制必須緊密結(jié)合醫(yī)院的長短期規(guī)劃，醫(yī)院是否計(jì)劃擴(kuò)大規(guī)模，還是在現(xiàn)有基礎(chǔ)上做專做強(qiáng)，未來的發(fā)展戰(zhàn)略及時(shí)間進(jìn)度安排，這些都會(huì)對(duì)預(yù)算產(chǎn)生重大影響，需要事先與管理層做好充分的溝通，才能編準(zhǔn)預(yù)算。預(yù)算編制是起點(diǎn)，直接關(guān)系到預(yù)算管理的可行性，切不可搞形式主義。

（3）預(yù)算在執(zhí)行過程中要堅(jiān)持約束性的原則，避免隨意調(diào)整，確有特殊情況的，應(yīng)上報(bào)相關(guān)的職能機(jī)構(gòu)通過后才可執(zhí)行。只有通過預(yù)算的剛性約束才能讓各部門真正樹立起預(yù)算意識(shí)，才能避免隨意支出，達(dá)到節(jié)約成本的目的，也能倒逼各部門在預(yù)算編制時(shí)就做好充分調(diào)研和精準(zhǔn)測算，提高預(yù)算的編制質(zhì)量。

在預(yù)算實(shí)施前務(wù)必做好兩項(xiàng)工作：一是與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面進(jìn)行充分溝通，得到主要領(lǐng)導(dǎo)及各業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)的理解支持，否則在實(shí)施過程中，預(yù)算管理部門很有可能成為眾矢之的；二是做好特殊情況下預(yù)算調(diào)整的流程管理，不可過于繁雜漫長，影響辦事效率，可以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行審批權(quán)限的劃分。在約束的范圍內(nèi)，不斷提高管理效率，才是我們希望達(dá)到的目的，而絕不是為了設(shè)置障礙。

（4）預(yù)算的分析和考核不可缺失，全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)建立PDCA循環(huán)管理模式，分析查找預(yù)算流程中可能存在的漏洞，通過預(yù)算考核將醫(yī)院利益與員工利益結(jié)合起來。同時(shí)，分析和考核應(yīng)滾動(dòng)進(jìn)行，除了年度的分析和考核，還可以增加月度、季度或者半年度，根據(jù)各家醫(yī)院自身的實(shí)際需求設(shè)定，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改，以提高預(yù)算管理質(zhì)量。但也要注意避免過度考核，這就需要在循環(huán)管理的模式下不斷優(yōu)化完善，找到各自的平衡點(diǎn)。

目前，財(cái)政部門對(duì)于涉及財(cái)政專項(xiàng)的資金已實(shí)行了全面績效考核，從實(shí)施的效果來看，大大提高了財(cái)政資金執(zhí)行的規(guī)范化和效益性，減少了亂花錢的現(xiàn)象。公立醫(yī)院的很多項(xiàng)目涉及的是自有資金，尚未在財(cái)政的績效監(jiān)管范圍內(nèi)，大部分醫(yī)院雖然在前期項(xiàng)目立項(xiàng)階段把控較嚴(yán)，但對(duì)于后續(xù)的實(shí)施情況缺乏考核。醫(yī)院可以參考財(cái)政的模式，建立預(yù)算績效考核指標(biāo)體系。以購買大型設(shè)備預(yù)算為例，在前期論證階段，必然會(huì)對(duì)設(shè)備的使用效率和成本回收期等情況進(jìn)行測算，可以將相關(guān)因素納入指標(biāo)考核體系，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲方案，后期根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況來實(shí)施獎(jiǎng)懲，不僅可以規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，還能起到一定的激勵(lì)作用，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益。

（5）在建設(shè)完善的全面預(yù)算管理與成本控制體系過程中，預(yù)算管理部門要始終銘記全面預(yù)算管理是為了以最經(jīng)濟(jì)的資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)這個(gè)“初心”，而要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)就必須依靠醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的發(fā)展，所以我們要秉持“業(yè)務(wù)先導(dǎo)”的原則，避免本末倒置。在管理中要與業(yè)務(wù)部門加強(qiáng)溝通合作，既要有監(jiān)督也要有指導(dǎo)，推動(dòng)業(yè)財(cái)融合。要將全面預(yù)算管理融入業(yè)務(wù)開展的各個(gè)環(huán)節(jié)中去，助力業(yè)務(wù)發(fā)展，共同推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)降本增效，切不可與其他業(yè)務(wù)部門站在對(duì)立面。

3.加強(qiáng)全面預(yù)算管理與成本控制信息系統(tǒng)的建設(shè)

全面預(yù)算管理是精細(xì)化的管理活動(dòng)，必然需要信息化的有力支撐，當(dāng)前現(xiàn)代大型企業(yè)都已具備較為完善的預(yù)算管理系統(tǒng)，因此從技術(shù)層面來說，公立醫(yī)院的預(yù)算與成本管理系統(tǒng)建設(shè)不存在較大的技術(shù)壁壘。醫(yī)院可以聘請(qǐng)專業(yè)的第三方公司來建設(shè)相關(guān)的管理系統(tǒng)，若自身信息技術(shù)團(tuán)隊(duì)較強(qiáng)，也可以通過自主開發(fā)來實(shí)現(xiàn)。信息系統(tǒng)在建設(shè)過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

（1）信息化建設(shè)也是一項(xiàng)較大的投入，并且不會(huì)產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，建設(shè)效果如果不理想，反而會(huì)使業(yè)務(wù)流程復(fù)雜化、降低辦事效率，同時(shí)還會(huì)使其他各部門對(duì)全面預(yù)算管理產(chǎn)生抵觸情緒。因此在信息化建設(shè)初期，必須要做好充足的前期調(diào)研和準(zhǔn)備工作，不能盲目上線。

（2）信息系統(tǒng)建設(shè)必須堅(jiān)持全面性原則，預(yù)算管理的所有流程都必須納入其中，避免留下“孤島”。同時(shí)，需要對(duì)醫(yī)院原有的各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行整合和流程再造，最終實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的一鍵采集、生成和分析，減輕數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的工作量，使管理人員有更多的精力去分析數(shù)據(jù)，真正發(fā)揮管理的職能。

（3）預(yù)算管理的牽頭部門需要全程融入信息系統(tǒng)建設(shè)，并且應(yīng)該全面掌握該系統(tǒng)的架構(gòu)和組織模式。前期需要做好充分調(diào)研，開發(fā)階段需要做好溝通和協(xié)調(diào)，試用階段需要根據(jù)各業(yè)務(wù)科室的使用反饋，結(jié)合預(yù)算與成本管理各流程中的制度要求進(jìn)行優(yōu)化，在正式投入運(yùn)行后，也要根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模、相關(guān)規(guī)章制度等情況變化而不斷調(diào)整完善。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院運(yùn)用全面預(yù)算管理模式，將實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的粗放型管理模式向精細(xì)化管理模式的轉(zhuǎn)變。本文從目前公立醫(yī)院所面臨的各類市場環(huán)境出發(fā)，提出醫(yī)院成本控制需求的迫切性，同時(shí)基于全面預(yù)算管理對(duì)實(shí)現(xiàn)成本控制的重要作用，以及結(jié)合目前公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行中碰到的一些問題，對(duì)做好全面預(yù)算管理提出了幾點(diǎn)建議。在這一領(lǐng)域，作為醫(yī)院的管理者們來說，不管是頂層設(shè)計(jì)還是基礎(chǔ)工作，需要學(xué)習(xí)和探索的還有很多，這類管理人才的培養(yǎng)也十分重要。未來不管是從國家層面的要求來說，還是公立醫(yī)院自身為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的需求，實(shí)施全面預(yù)算管理勢在必行，在這個(gè)蛻變過程中，公立醫(yī)院也必然會(huì)經(jīng)歷“陣痛期”，越早實(shí)現(xiàn)管理轉(zhuǎn)型，將越早具備更強(qiáng)的市場競爭力，也更有能力去實(shí)現(xiàn)自身的社會(huì)價(jià)值。