內(nèi)鏡十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)研究進(jìn)展

葉可柯 顧劍鋒 張星鑫

十二指腸乳頭腫瘤是臨床少見的疾病，好發(fā)年齡在40～60歲，占消化道腫瘤的5%，其中良性的腺瘤占70%[1]。Freeman 等[2]報道在尸體解剖的發(fā)現(xiàn)率為0.04%～0.64%[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，十二指腸乳頭腫瘤的檢出率已見提高。1983年，Suzuki 等[3]首次報道內(nèi)鏡十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)（endoscopic papillectomy，EP）治療十二指腸乳頭良性腫瘤獲得成功。因手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及病死率低，受到了內(nèi)鏡醫(yī)師的高度關(guān)注和患者的青睞。EP 手術(shù)的可行性、有效性和安全性，已逐漸被人們所接受，并已成為治療早期十二指腸乳頭腫瘤的首選方法。該技術(shù)在國內(nèi)開展較晚，鮮見有大宗病例的研究報道?，F(xiàn)就對EP 手術(shù)的研究進(jìn)展概況做一綜述。

1 乳頭部的解剖生理

十二指腸乳頭是肝臟、膽囊和胰腺的膽汁和胰液排出的通道，其所在位置重要。乳頭結(jié)構(gòu)特殊、功能復(fù)雜，其神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的機(jī)制尚不清楚，對外科細(xì)胞分子生物學(xué)的研究還不深入。因此，手術(shù)醫(yī)生必須先把乳頭部的解剖關(guān)系掌握，才能在術(shù)時順利完成手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

Vater壺腹（vater ampulla）又稱肝胰壺腹（hepatopancreatic ampulla），是一個范圍較為廣泛的復(fù)雜結(jié)構(gòu)功能區(qū)域，解剖學(xué)上屬于肝外膽道的一部分，常被看作一個獨(dú)立的解剖單元（ICD 編號C2.1），包含膽總管末端和主胰管匯合形成的膽胰管接合部，Oddi 括約肌，并斜穿十二指腸壁經(jīng)乳頭開口于腸道，全長約1.5 cm，且常有變異。因Oddi 括約肌向前突出而使十二指腸黏膜隆起而形成了十二指腸乳頭（papilla duodeni）。

胰腺有兩個導(dǎo)管，分別引流胰腺腹葉和背葉的胰液，前者為Wirsung管，后者為Santorini 管。以Wirsung 管為主者，占90%，大多數(shù)主胰管進(jìn)入壺腹。少數(shù)病例先進(jìn)入膽總管或十二指腸后，再與壺腹相通。Wirsung 管的乳頭開口為大乳頭或主乳頭，Santorini 管的乳頭開口為小乳頭或副乳頭。胰管開口呈V 型者占38%，Y 型者占62%。在乳頭周圍的十二指腸黏膜從乳頭上方有一細(xì)長的縱向皺褶，直達(dá)乳頭上然后分叉轉(zhuǎn)而向下，逐漸消失。另外還有一常見的橫形褶，恰將乳頭口掩蓋。因此，在切開十二指腸壁后再找十二指腸乳頭就十分困難。膽總管壁內(nèi)段和壁外段內(nèi)膜并非相同，后者光滑，前者有細(xì)窄的縱形皺襞頗似絨毛，但在乳頭下端處又變得光滑。在膽總管壁內(nèi)段，特別是在乳頭部有許多葡萄狀分泌黏液的腺體，并能伸入至括約肌纖維之間，一旦乳頭腺體增生過盛，即可發(fā)生腺肌瘤?。╝denomyomatosis）或稱Baggenstoss 病[4]。

劉云建等[5]對50 例正常人標(biāo)本的十二指腸乳頭部進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)膽總管、胰管、壺腹末端長度分別為（32.1±8.7）mm、（9.9±4.1）mm、（12.6±2.8）mm。膽總管和胰管的夾角平均為35.6°。十二指腸大乳頭均在十二指腸降段上的縱皺襞處開口。在十二指腸降段上1/3 段開口的占8.54%，中1/3 段的占72.33%，下1/3 段的占19.22%。壺腹部和十二指腸乳頭部的營養(yǎng)血管豐富，均來源于胰十二指腸上動脈及下動脈。平均為2 支。其中肝胰壺腹部和十二指腸乳頭區(qū)9～12 點(diǎn)鐘處的動脈較為集中，有50 支（45.9%）。3～6 點(diǎn)鐘處分別是21 支（19.1%）和23 支（20.9%）[5-6]。但Mirjalili 等[7]的研究是在十二指腸乳頭有45%的動脈血供應(yīng)位于3 點(diǎn)和9 點(diǎn)鐘方向，而10 點(diǎn)和11 點(diǎn)鐘方向則是動脈分布相對較少的區(qū)域，這和國人的解剖有所差異，術(shù)時應(yīng)予注意。

2 病理表現(xiàn)

十二指腸乳頭腫瘤分為良性和惡性兩種。良性腫瘤包括腺瘤、纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、錯構(gòu)瘤等，以腺瘤為主。腺瘤又分為管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤和混合型，應(yīng)注意的是乳頭部的腺瘤具有癌變傾向，特別是絨毛管狀腺瘤的惡變率最高，類似于結(jié)直腸腺瘤的病變過程，呈現(xiàn)出“腺瘤-腺癌”的發(fā)展過程。十二指腸乳頭惡性腫瘤絕大多數(shù)為腺癌。組織學(xué)分為腸型和膽管型，又分為腫塊型、潰瘍型、混合型及其他型4 種類型。腫瘤的腫塊形成有兩種亞型（腫瘤暴露型和非暴露型）。分子生物學(xué)研究表明，K-ras 基因突變與腸型有關(guān)，p53 基因過度表達(dá)可能在腫瘤潰瘍形成中起重要作用。而家族性腺瘤性息肉?。╢amilia adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）、Gardner-Turcot 綜合征、Von Reeklinghausen 綜合征、Lynch 綜合征則易發(fā)展為癌癥[8]。

低級別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）的性質(zhì)均屬于非浸潤性癌。現(xiàn)已將過去在診斷中最易出現(xiàn)分歧的重度異型增生、原位癌以及可疑浸潤性癌，明確地歸屬于高級別上皮內(nèi)瘤變。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 十二指腸乳頭腫瘤在發(fā)病早期即可出現(xiàn)無痛性黃疸，隨著病情的進(jìn)展，臨床癥狀便逐漸加重，相繼出現(xiàn)食欲不振、食后不適、腹痛、腹脹和黑便等癥狀。由于乳頭腫瘤臨床特異性較低，且惡性腫瘤早期血清CA19-9、CA125、CEA 陽性率不高，因此，結(jié)合臨床選擇其他輔助診斷手段就尤為重要。而進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，獲取標(biāo)本做病理檢查無疑是最佳的選擇。

3.2 輔助診斷檢查

3.2.1 影像學(xué)診斷 對于早期癌癥或腫瘤較大的腺瘤患者，利用內(nèi)鏡可明確腫瘤的來源。非暴露型腫瘤的起源并不在十二指腸壺腹，而常是在膽道或胰管。十二指腸乳頭腫瘤，在乳頭部常有結(jié)節(jié)或腫塊，累及膽管和胰管的小病灶也?？芍履懝芗耙裙軘U(kuò)張。CT、核磁共振（MR）、核磁共振成像（MRCP）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等檢查對于腫瘤的大小、侵及范圍、有無腫瘤的轉(zhuǎn)移等可提供重要依據(jù)，MR 檢查評估周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期優(yōu)于超聲內(nèi)鏡，而CT 和PET-CT 則更易發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶。

3.2.2 內(nèi)鏡檢查 有研究報道在內(nèi)鏡下乳頭腺瘤表面的黏膜色澤大多變淺，或呈微紅色，而癌腫幾乎都呈紅色。但若發(fā)現(xiàn)黏膜上有小紅點(diǎn)或伴有小的侵蝕，則應(yīng)疑有癌癥。內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）是壺腹腫瘤T1分期的首選檢查項(xiàng)目。能清晰顯示十二指腸乳頭區(qū)胰管、膽管和胰腺實(shí)質(zhì)的關(guān)系。用靜脈注射造影劑的超聲內(nèi)鏡對比增強(qiáng)技術(shù)（CE-EUS）可提供進(jìn)入腫瘤血管數(shù)量信息，可評估內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)生出血的風(fēng)險。線性EUS 在腫瘤的大小的術(shù)前評估、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管的浸潤的檢測方面優(yōu)于螺旋CT。導(dǎo)管內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）可清楚顯示Oddi 括約肌層及十二指腸壁固有肌層有無浸潤，對胰管和膽管內(nèi)的病變則更能清晰地顯示。

3.2.3 其他檢查 低張性十二指腸造影（hypotonic duodenography，HDG）能提供關(guān)于病變和十二指腸整體圖象，能糾正常規(guī)造影時的充盈不佳或腸壁的收縮假像，特別是在憩室的開口很小，或隱藏于十二指腸皺襞中而無法識別時，HDG 優(yōu)于內(nèi)鏡。若HDG 檢查時發(fā)現(xiàn)十二指腸袢不規(guī)則或變得僵硬，這可能是腫瘤晚期侵犯十二指腸壁或已侵及胰腺。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）可以清晰顯示乳頭表面的微血管結(jié)構(gòu)，有助于對腫瘤邊緣的確定。內(nèi)鏡智能分光比色（fuji intelligent chromoendoscopy，F(xiàn)ICE）及高清放大內(nèi)鏡（high definition magnification endoscopy，HDME）對術(shù)前評估都有一定的輔助作用[9-10]。

3.2.4 活體組織病理檢查 對十二指腸乳頭腫瘤的準(zhǔn)確診斷常依賴于活檢標(biāo)本的病理檢查，但即使病理檢查提示為良性腫瘤，也不能完全確診。活檢診斷準(zhǔn)確率為45%～80%。而假陰性率高達(dá)16%～60%。有研究報道十二指腸乳頭的活檢標(biāo)本，其敏感性為21%，行括約肌切開術(shù)后活檢的敏感性為37%[11]。因此，術(shù)前行一次活檢并不可靠。

4 手術(shù)適應(yīng)證

EP 手術(shù)的適應(yīng)證，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Palma 等[12]指出，手術(shù)的原則是完整切除腫瘤，將EP 手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等危險度降至最低。根據(jù)相關(guān)報道手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，其手術(shù)適應(yīng)證歸納如下：（1）乳頭腫瘤病理檢查為T1期者；（2）腫瘤直徑5 cm；（3）無乳頭固定，病灶無潰瘍、出血、組織脆性增加等惡性病變征象；（4）術(shù)前經(jīng)EUS、IDUS、CT、MR 或CT-PET 等檢查未發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤向膽管、胰管擴(kuò)散，或有腫瘤轉(zhuǎn)移[13-15]。

5 內(nèi)鏡手術(shù)

EP 手術(shù)主要是通過切割、圈套、電凝、射頻等多種手段進(jìn)行病灶的切除和止血。

5.1 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）是對扁平或隆起的病變，通過用在其基底部注射液體或負(fù)壓吸引的方法，使病變所在黏膜與其固有層剝離，成為假蒂狀息肉，再用圈套的方法，或用高頻電切技術(shù)切下病變組織和腫瘤[16]。因黏膜下有液體隔離，可避免誤傷腸管而并發(fā)穿孔的風(fēng)險。

5.2 內(nèi)鏡下黏膜整片切除術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在EMR 的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。與EMR 相比，切除的范圍稍大，有助于更好的整體切除，實(shí)現(xiàn)腫瘤手術(shù)的根治。主要是針對乳頭癌前病變或癌變早期進(jìn)行手術(shù)，切除深度可包含黏膜全層，黏膜肌層及大部分的黏膜下層。ESD 常用于以下幾個方面：（1）被診斷為黏膜內(nèi)至黏膜下淺表浸潤癌；（2）具有黏膜纖維化的病變，其直徑2 cm；（3）用圈套器整塊切除有困難；（4）大息肉或息肉有早期癌變。

5.3 EP 1983年，Suzuki 等[3]首次報道了施行EP手術(shù)治療十二指腸乳頭良性腫瘤2 例獲得成功。因手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，易被患者接受。具體操作是插入十二指腸鏡至十二指腸降部，仔細(xì)檢查乳頭及其周圍情況，確定腫瘤后，插入圈套器，當(dāng)完全把腫瘤基底部套住后，收緊并切除腫瘤。及時回收標(biāo)本，送病理檢查。切除創(chuàng)面出血點(diǎn)用氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）妥善處理。切割和凝血過程應(yīng)穩(wěn)妥，止血要徹底可靠[17]。

5.4 內(nèi)鏡雙圈回縮切除術(shù) Soma 等[18]報道，對十二指腸乳頭良性腫瘤施行內(nèi)鏡雙圈回縮切除術(shù)12 例獲得成功。使用4.2 mm 工作通道的治療性十二指腸鏡進(jìn)行內(nèi)鏡雙圈回縮切除術(shù)（TJF-240 Olympus，Optical）；將0.5%靛藍(lán)胭脂紅溶液噴灑到腫瘤表面上，觀察腫瘤的精確度后，用高頻六角形圈套（SD-6L-1 最大環(huán)徑為22 mm，Olympus）通過器械的端口插入切割圈套；在插入之前，先把切割圈套鉤在拉動圈套上，這兩個圈套可以插入同一個內(nèi)鏡通道而不會纏結(jié)。腫瘤被拉動圈套抓住并拉向十二指腸腔使其更容易完全套住腫瘤，松開拉動圈套后，將腫瘤的基底部環(huán)起來，并在安全的邊緣收緊切割圈套切割；整個切除采用單極電外科切割電流；切除后將鼻膽引流管放置在膽管中，在胰管中放置一根塑料支架管以免并發(fā)胰腺炎。術(shù)后發(fā)生輕度出血和胰腺炎各1例，均對癥治愈。所有患者均在術(shù)后3、6、12 個月進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查和活檢，效果滿意。這種新型EP 手術(shù)技術(shù)有兩個優(yōu)點(diǎn)：（1）在內(nèi)鏡下能清楚觀察到腫瘤的邊緣，可安全、可靠地進(jìn)行圈套、收緊、切割；（2）通過拉動腫瘤抓取圈套能獲得相對較深的垂直邊緣并進(jìn)行切割。

5.5 內(nèi)鏡尼龍繩套扎術(shù) 張迎春等[19]報道23 例年齡58～81歲，十二指腸乳頭腺瘤3 cm 的患者經(jīng)內(nèi)鏡尼龍繩套扎治療。術(shù)時先在膽管和胰管放置支架，然后用尼龍繩套圈把腫瘤和支架一并套住、收緊，直至乳頭黏膜變?yōu)樽霞t色。術(shù)后并發(fā)胰腺炎2例，膽管炎1例，均對癥保守治愈。1 周后內(nèi)鏡復(fù)查，套扎之腫瘤均全部脫落。隨訪1年，有2 例腺瘤復(fù)發(fā)。因切下的腫瘤已由腸道排出，故失去了腫瘤標(biāo)本病理檢查的機(jī)會。

6 術(shù)后并發(fā)癥

EP 手術(shù)的并發(fā)癥有出血、胰腺炎、膽管炎、穿孔等。一般并發(fā)癥的癥狀較輕。Heinzow 等[20]報道，經(jīng)Mata 分析，一項(xiàng)包含426 例EP 手術(shù)的并發(fā)癥總發(fā)生率約為25%。在早期并發(fā)癥中，胰腺炎發(fā)生率為5%～15%，出血發(fā)生率為2.0%～16%，總死亡率為0.4%[20]。Ito 等[21]報道EP 手術(shù)的并發(fā)癥中，胰腺炎的發(fā)生率為0～30%，出血率為0～30%，膽管炎發(fā)生率為0～11%，穿孔發(fā)生率為0～7%，晚期并發(fā)癥主要是乳頭狹窄，發(fā)生率為0～10%。

7 術(shù)后隨訪

由于EP 術(shù)后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在0～33%。術(shù)后必須進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪。但隨訪的時間尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)性病變通常是良性的，大多數(shù)可通過內(nèi)鏡處理[22-23]。

8 討論

對于十二指腸乳頭部腫瘤的手術(shù)一直存在著爭議。而EP 手術(shù)是近幾年才得以開展起來的手術(shù)，因?qū)W者研究的方向不同，觀點(diǎn)不一，尚未達(dá)成共識，存有下列分歧。

8.1 EP 手術(shù)與傳統(tǒng)PD 手術(shù) 十二指腸乳頭腫瘤大多數(shù)為良性腺瘤。若為惡性，則就要施行胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）。PD 手術(shù)創(chuàng)傷大，要改變胃腸道的正常生理通道，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率為25%～33%，其死亡率達(dá)2%～10%，均比EP 手術(shù)的高[17]。而EP 手術(shù)創(chuàng)傷小，保持了消化道原有的正常生理通道，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)又快，治療費(fèi)用低，很快引起內(nèi)、外科醫(yī)師的高度關(guān)注，并受到患者的青睞，現(xiàn)有替代傳統(tǒng)PD 之勢。但Yoon 等[24]報道在66 例乳頭腫瘤中，9%的患者已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并經(jīng)歷了12 次復(fù)發(fā)的內(nèi)鏡手術(shù)處理。Winter 等[25]在研究中發(fā)現(xiàn)，在25 例T1期腺瘤中有28%的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。John 等[26]對十二指腸乳頭部腫塊157 例進(jìn)行了研究，其中良性腺瘤51例，惡性腺癌106 例。因在內(nèi)鏡活檢陰性病例中，近一半的T1期腫瘤患者已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。故建議凡活檢證明腺癌者都應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)PD手術(shù)。Wiel 等[27]報道EP 手術(shù)87例，平均年齡65歲，其中56 例（64%）局限于壺腹腺瘤（adenoma confined to the ampulla，ACA），20 例（23%）是 側(cè)向擴(kuò)散腺瘤（lateral spreading adenomas，LSA），11 例（13%）是導(dǎo)管內(nèi)延伸腺瘤（introductal extension adenoma，IEA）。腫瘤直徑為16.3～41.4 cm。術(shù)后22 例發(fā)生并發(fā)癥，其中出血發(fā)生率為11.5%，穿孔8.1%。經(jīng)14 年回顧性列隊(duì)研究，ACA 的治愈率為87.5%，LSA 的治愈率為85%，而IEA 只有1 例治愈。故推薦施行PD 手術(shù)。

8.2 黏膜下注射液體 在黏膜下注射液體可使黏膜與黏膜下組織分離，乳頭抬起，雖然便于局限于黏膜上的腫瘤切除，但會給圈套切除帶來操作上的困難。若注射液體后乳頭不能均勻抬起，則可認(rèn)為腫瘤已侵及黏膜下層，提示為惡性腫瘤，不宜做EP手術(shù)，而應(yīng)做傳統(tǒng)PD 手術(shù)。

8.3 整塊切除與分片切除

8.3.1 整塊切除 整塊切除腫瘤是腫瘤手術(shù)的基本要求。因?yàn)樗中g(shù)徹底，標(biāo)本完整，符合病理檢查診斷的要求，并可減少出血，縮短手術(shù)時間，并有利于麻醉的蘇醒[28]。

8.3.2 分片切除（piecemeal resection，PR）對于較大的腫瘤可分片切除，這樣層次清楚，避免誤傷。文獻(xiàn)[18]對十二指腸乳頭較大的腺瘤主張分片切除，雖然分塊切除會增加手術(shù)的時間，存在有腫瘤播散的風(fēng)險，并影響對標(biāo)本進(jìn)行精確的組織病理學(xué)的評估。此外，還會增加根除所需的ERCP 檢查的次數(shù)，分塊切除需2.7次，而整塊切除只需1次，并強(qiáng)調(diào)這對于能避免出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥而言是值得的。

8.4 支架的放置 術(shù)中選擇性地放置膽管或胰管支架可更好引流膽汁和胰液，可以減少因消化液的刺激創(chuàng)面而發(fā)生遲發(fā)性出血，可降低發(fā)生術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險，并可預(yù)防乳頭狹窄。但亦有學(xué)者認(rèn)為，只有在膽汁引流不暢或在術(shù)時疑有穿孔時才需放置支架。內(nèi)鏡增擴(kuò)術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)十二指腸鏡進(jìn)行，其方式與黏膜病變的圈套息肉切除術(shù)類似，但在內(nèi)鏡增擴(kuò)術(shù)后使用支架植入則可預(yù)防胰腺炎和膽管的狹窄[12]。在美國消化內(nèi)鏡學(xué)會指南中推薦預(yù)防性放置胰管支架及術(shù)中應(yīng)用吲哚美辛栓納肛以降低術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險[29-30]。

8.5 術(shù)前活檢 術(shù)前活檢盡管有30%惡性腫瘤的漏診率，但無疑是必不可少的。對獲取標(biāo)本要注意多次、多點(diǎn)和深度。研究表明，在乳頭切開10 d 內(nèi)進(jìn)行深層活檢，每次至少取6 塊標(biāo)本，有助于提高活檢病理學(xué)檢查的準(zhǔn)確率[31-32]。

8.6 術(shù)后隨訪時間 由于十二指腸乳頭腺瘤切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在0～33%，特別是FAP者，因其是常染色體顯性遺傳性疾?。╝utosomal dominant inheritance，ADI），常并發(fā)十二指腸和壺腹部腫瘤。術(shù)后必須進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪，但隨訪的時間和標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。一般認(rèn)為術(shù)后3～6 個月內(nèi)就應(yīng)開始復(fù)查。之后每隔3～6 個月常規(guī)進(jìn)行復(fù)查，持續(xù)2 年[33-34]。乳頭腺瘤的復(fù)發(fā)取決于腫瘤的性質(zhì)，瘤體的大小，有無腫瘤殘留，以及醫(yī)生的專業(yè)知識和技術(shù)水平。復(fù)查若確診為癌，則應(yīng)施行傳統(tǒng)PD 手術(shù)或腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatic duodenectomy，LPD）。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷提高，EP 手術(shù)作為新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，正逐漸走向成熟。但仍需深入研究，提高認(rèn)識，達(dá)成共識，努力推動其向前發(fā)展。