中醫(yī)辨證應用毒性藥物的安全性探討

王道坤

甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030

古代醫(yī)學家認為毒性是藥物的偏性，用中藥治病就是利用藥物的偏性糾正人體的陰陽偏盛偏衰，以寒性藥治療熱性病變，用熱性藥治療四肢發(fā)涼的寒癥。這就是中藥治病的原理。古人根據(jù)用藥后的反應，對藥物進行區(qū)分，如分為寒、熱、溫、涼（平）四氣，根據(jù)其味分為酸、苦、甘、辛、咸五味，把二者結(jié)合起來應用，得出“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰”等用藥經(jīng)驗。臨床中既有運用藥食同源的藥物治療的方劑，也有運用附子、細辛、半夏等有毒藥物治療的方劑，在臨床上都取得了很好的療效。既然從古至今都是這么用，為什么到現(xiàn)在卻有中藥不安全一說呢？

究其原因是沒有按中醫(yī)的理論來用中藥。有的人連基本的知識都沒掌握，如“藥性賦”都沒念過，就來開中藥，怎么能不犯錯誤呢？有的還沒有根據(jù)的超大劑量用藥，怎么能不產(chǎn)生負作用呢？古人說“過猶不及”。另外，有的人一味根據(jù)西醫(yī)的藥理研究，片面地渲染中藥的負作用，不懂中藥配伍。中醫(yī)理論認為只要配伍恰當，就可減輕或者消除中藥的副作用。如十棗湯中，大戟、芫花、甘遂都是有毒的藥物，但是配上十個大棗煎服，在一定的量的范圍內(nèi)，就沒有副作用。因此一些事故的發(fā)生，主要是錯誤用藥導致的。

有的中藥本身有毒副作用，這個現(xiàn)象本來也是無可非議的，是正?，F(xiàn)象。應用西藥發(fā)生不良反應少嗎？應該說更多、更普遍。但是人們已經(jīng)習以為常，司空見慣了。比如應用青霉素、化療藥、激素等，毒性有多大，大家心中都清楚。

由于部分醫(yī)生沒有按照中醫(yī)藥的理論使用中藥，在國內(nèi)外相繼發(fā)生了一些中藥不良反應，如日本的“小柴胡事件”等，引發(fā)了人們對中藥安全性的普遍關注和疑慮。值得我們認真思考。

1 從“臨床真實世界”看中藥安全性

1.1 從臨床應用十棗湯，談中藥安全性

案患者張某，18 歲，女性。西醫(yī)診斷：結(jié)核性腹膜炎腹水?？滔掳Y狀：腹大如鼓，青筋暴露，氣喘不得平臥。屢用氫氯噻嗪、灑利汞、呋塞米等不效。臨床診斷為腹水。病機屬體虛邪實，當峻下逐水、祛邪為要。處方十棗湯。隔日復診，諸癥悉減，刻下大便尚可，小便利，但口吐黃綠色水，眠差。診察癥狀類似于中毒之狀，不解?！斗絼W》所載十棗湯，其歌括言：“大戟芫花甘遂平，妙將十棗煮湯行。胸水腹水一身腫，不用不知其功宏。”此方此癥，當解。然此癥又何出變癥？后查其處方，恍然大悟。十棗湯以大棗為要，緩諸藥之峻猛，然棗亦有大小之別，該患者所用大棗為臨澤小棗，個頭太小。遂囑其用棗30 枚，原方繼進，以觀后效。三日后復診，諸癥減，未見明顯不適，囑原方繼服。1 周后，腹水全消，其余癥狀明顯改善。隨后繼開十全大補湯，囑連服1周。1周后患者基本無明顯癥狀，臨床獲效。囑主管大夫復查肝功和腎功，未見異常。病愈出院。

按此案患者腹大如鼓，青筋暴露，氣喘不得平臥，乃是水飲留于胸腹所致，臨癥處方十棗湯，患者諸癥減，然口吐黃綠色水，似中毒。查其方藥，蓋是棗小不足以制峻藥猛攻所致。臨澤大棗太小，分量不夠，導致患者服用十棗湯出現(xiàn)毒性反應。加大棗量，則安然無恙。

1.2 從臨床應用大量附子，談中藥安全性

案患者李某，女，40 歲，大學教師，因腰膝關節(jié)疼痛半年，于2008 年6 月7 日就診?；颊呤种戈P節(jié)及全身肌肉劇痛，畏寒，盛夏身著棉衣棉褲，出虛汗，心慌，眠差，納可，二便正常，舌淡胖有齒痕，苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈沉細無力。綜合脈證，認為患者系肝腎虧虛，陽氣不足，寒邪凝滯，經(jīng)脈不通所致。宜補氣血，益肝腎，救陽氣，通經(jīng)絡。處方：獨活10 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，懷牛膝15 g，秦艽12 g，防風10 g，細辛6 g，當歸15 g，黨參15 g，云茯苓15 g，炙甘草6 g，肉桂6 g，熟地黃15 g，白芍12 g，川芎12 g，附子（先煎）60 g，紅參（兌服）10 g。

患者持續(xù)服藥至2009年1月8日，歷時180多天，先后就診18 次，持續(xù)服用附子累計8770 g。一直用至脈不沉有力，畏寒心慌皆去，虛汗疼痛消失，才停藥觀察。2009 年6 月26 日體檢報告顯示患者肝腎各項化驗指標，無異常。隨訪至2019年，患者未再復發(fā)。

按 患者有腰膝關節(jié)疼痛半年，伴畏寒、虛汗多等癥，且舌質(zhì)淡胖，脈弱，辨病為痛痹。辨證為陽氣極虛，寒邪凝聚，氣血不通。因而以獨活寄生湯為主方加減，由于患者陽氣虛衰極為明顯，因此在原方中加入大量附子（最大量用到120 g）以祛風濕，止痹痛，溫陽補氣（藥典規(guī)定為3～15 g）[1］。附子首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[2］，經(jīng)云：“附子味辛甘，性大熱燥烈，有毒，列為下品?！倍侗静菪戮帯穂3］論之更詳，對其效用推崇，曰：“味辛，氣溫，大熱，浮也，陽中之陽，有大毒……無經(jīng)不達，走而不守……去四肢厥逆，祛五臟陰寒，暖腳膝而健筋骨，溫脾胃而通腰腎，真奪命之靈丹，回春之仙藥也?！逼湟嘣唬骸案阶邮巧⒑仃栔谝灰帲湫灾疗?，用之當，則立刻重生；用之不當，則片時可死。畏之不敢用者，因循觀望，必有失救之悲；輕之而敢于用，孟浪狂妄，又有誤殺之嘆。要在人辨寒熱陰陽，而慎用之也?！?/p>

1.3 從臨床長期服用“氣剛性峻”藥，談中藥安全性

案患者洪某，男，79 歲。2013 年7 月13 日初診?；颊咦允瞿蝾l、尿急、遺尿嚴重1月。2006年12 月被蘭州某三甲醫(yī)院確診為膀胱癌，并行膀胱癌電切術。又于2013 年6 月3 日再次入院。尿常規(guī)示：尿蛋白（++），白細胞16個/HP；前列腺穿刺活檢示：低分化腺癌，Gleason 評分（5+4），經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：前列腺惡性腫瘤；骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤；膀胱惡性腫瘤電切術后?？滔伦C見尿頻，尿急，尿痛，遺尿嚴重，臀部麻木，心情煩急，疲乏無力，納差，頭暈。大便干結(jié)，4～5 日一行，舌質(zhì)暗紅，寸脈細數(shù)，尺脈弱?？v觀脈癥：患者系肝腎精血不足，下焦?jié)駸崂p綿，瘀毒互結(jié)為患，宜補益肝腎，清熱利尿，化瘀散結(jié)。處以導赤散和六味地黃湯加味。藥物組成：生地黃30 g，木通12 g，竹葉12 g，炙甘草6 g，熟地黃50 g，山萸肉15 g，山藥30 g，茯苓30 g，澤瀉12g，牡丹皮6g，陳皮12 g，半夏15 g，玉片20 g，西洋參（兌服）20 g，三棱15 g，莪術15 g，桑螵蛸30 g，覆盆子30 g，天麻15 g。7劑，每日1 劑，早晚飯后1 h 服。同時配服敦煌石室大寶膠囊、加味犀黃膠囊，每日3 次，每次各3粒，飯前30 min分鐘服。

2013 年7 月20 日二診。患者自述藥后大便每日一行，食納好轉(zhuǎn)，小便次數(shù)減少，疼痛緩解，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，邊有瘀斑，寸脈細小數(shù)，尺脈弱。上方調(diào)整如下：生地黃30 g，竹葉12 g，炙甘草6 g，熟地黃60 g，山萸肉15 g，山藥30 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，陳皮12 g，半夏15 g，玉片20 g，西洋參（兌服）20 g，桃仁12 g，三棱15 g，莪術15 g，桑螵蛸30 g，覆盆子30 g，天麻15 g。7劑。服法同前。

2013 年8 月4 日三診。患者自述服藥后諸癥悉減，精神好轉(zhuǎn)，臀部麻木依然存在，小便細、量少，舌淡紅苔薄白，脈弦。前方加枸杞子15 g，去玉片。繼服15劑，服法同前。

2014 年2 月19 日二十診。患者自述：服藥后癥狀減輕，會陰部略有麻木不適，食欲好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加，唯畏寒怕冷，面色紅有光澤，舌質(zhì)淡紅，苔白略膩，脈象細緩。2014 年2 月17 日檢查：腫瘤標志物游離前列腺特異性抗原0.1，前列腺特異性抗原0.88；膽固醇略高，肝功腎功正常。

患者食欲好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加，經(jīng)云：“有胃氣則生。”今胃氣來復，囑停藥觀察。囑心情舒暢，適當運動?！肮热夤?，食養(yǎng)盡之。”處方調(diào)整為：熟地黃50 g，山萸肉15 g，山藥15 g，茯苓30 g，陳皮12 g，玉片15 g，三棱15 g，莪術15 g，覆盆子30 g，天麻15 g，枸杞子15 g，白術30 g，木香（后下）10 g，海螵蛸15 g，紅參（兌入）20 g，炙甘草6 g。14 劑，每日1劑，水煎早晚分服。服盡后停藥觀察。

2019 年1 月6 日隨訪：從2013 年7 月13 日開始，連續(xù)服用中藥調(diào)理6 個月后，身體日漸恢復，現(xiàn)面色紅潤，腿腫消，飲食佳，每夜可睡6 h，上下樓比較輕松，大小便正常，每天散步1公里左右。

按 該患者先后患兩種惡性腫瘤，并發(fā)多處骨轉(zhuǎn)移?；颊邎猿种兴幷{(diào)理6 個月后，身體日漸恢復，病情得到控制，至今已經(jīng)生存14 年。處方中一直伍用醋三棱、醋莪術、枳實，旨在祛邪扶正，研究發(fā)現(xiàn)“用治癌癥，頗有效用?！盵4］《本草正》：謂其“性剛氣峻”，傷正氣，不可久用[5］。由于配伍了扶正藥，所以服用半年，也未發(fā)生毒副作用。

1.4 從臨床長期服用中成藥，談中藥安全性

案杜某，男70歲。2018年9月26日初診：自述上腹部脹滿疼痛1 年3 個月，曾于2017 年12 月14 日在中日友好醫(yī)院行胃鏡檢查，診斷為萎縮性胃炎、反流性食管炎。幽門螺桿菌測定結(jié)論：送檢樣品（未檢測到）幽門螺桿菌。彩色超聲診斷報告：未見明顯異常。病理報告：（胃竇）黏膜，輕-中度慢性炎，固有腺體減少，黏膜肌增生，輕度腸化伴輕度非典型增生。此外，該患者于1995 年患膀胱癌3 期，行手術切除，術后服用中藥兩年，病情平穩(wěn)。高血壓病史50年。

刻下患者自述胃脘部脹滿不適1 年多，反酸、燒心，口干，腰疼，咳嗽痰多色黃，舌淡紅，苔厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎癌前病變；中醫(yī)診斷：胃痞重癥，證屬肝郁脾虛，氣陰兩虛。治宜疏肝和胃。擬疏肝和胃湯合枳殼益胃湯加減。處方：陳皮15 g，法半夏12 g，茯神40 g，醋柴胡12 g，白芍12 g，枳殼12 g，炒苦杏仁12 g，鹽杜仲15 g，酒黃精15 g，三棱10 g，莪術10 g，海螵蛸30 g，浙貝母12 g，三七粉6 g（分兩次沖服），北沙參15 g，麥冬12 g，生地黃15 g，當歸15 g，厚樸15 g，炮姜12 g，炙甘草6 g。7 劑。每日1 劑，水煎服。配服萎胃靈和治萎防變膠囊，每次各3粒，每日3次。

2019年4月26日二診?；颊咦允龇兴?劑及萎胃靈、治萎防變膠囊，療效很好，遂繼服萎胃靈、治萎防變膠囊10 個月?？滔挛覆渴孢m，體質(zhì)量增加了4 kg。面色紅潤，睡眠、飲食、二便均可。舌淡紅苔薄白，脈細有力。2019 年4 月16 日在北京中日友好醫(yī)院行電子胃鏡檢查，診斷為淺表萎縮性胃炎。病理診斷：（胃竇）黏膜輕度慢性炎。實驗室理化檢查顯示：肝功能、腎功能均正常。B超示：肝膽胰脾腎未發(fā)現(xiàn)異常。為鞏固療效，囑再服萎胃靈和治萎防變膠囊，每次各3粒，每日3次。連服1個月。

2019 年6 月12 日隨訪?；颊咭磺姓?，囑停藥觀察，并于兩年后行胃鏡檢查。

按該患者被西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎癌前病變，中醫(yī)診斷為胃痞證，治以疏肝和胃湯和枳殼益胃湯。疏肝和胃湯以四逆散為基礎方，重在行氣疏肝，佐以陳皮、半夏理氣和胃；枳殼益胃湯以北沙參、麥冬、生地黃滋養(yǎng)一身陰液，加枳殼以通行胃氣，為胃行其津液。此外，萎縮性胃炎癌前病變既有脾胃虛弱之“痞”癥，又有胃絡久病瘀阻之“萎”癥，故臨床又加三棱、莪術、三七以破氣行血，活血化瘀。全方共奏疏肝和胃、養(yǎng)陰益胃之功效。藥后諸癥悉減，說明藥已對癥。此后，患者繼服萎胃靈和治萎防變膠囊10 月余，諸癥皆消，未見不良反應。

2 預防中藥不良反應之臨證經(jīng)驗

首先要改變對中藥毒性的恐懼心理，切莫投鼠忌器。因為帶有毒性的中藥早已在古人的臨床實踐和現(xiàn)代研究中，掌握了其安全用藥、用量的規(guī)律。只要牢牢掌握這些用藥規(guī)律，按照中醫(yī)的理法方藥理論應用中藥就能減少中藥不良反應發(fā)生，才能促進中藥事業(yè)的健康發(fā)展。

2.1 治病必須”謹守病機”只說辨證論治，容易造成誤解，容易走上西醫(yī)對癥治療的道路。經(jīng)云：“審察病機，無失氣宜，此之謂也……故大要曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之。必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也?！币虼艘欢ㄒ坝^其脈證，謹守病機，隨證治之”，本著“寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之”的大原則進行處方遣藥。

2.2 治病必須懂藥性中藥有四氣五味，寒熱溫涼，升降浮沉的特性，臨床醫(yī)師要根據(jù)這些藥性來選藥組方，否則就容易出現(xiàn)不良反應。晉代王叔和曰：“通乎藥性，然后可以為醫(yī)?！盵6］清代龍子章的經(jīng)驗是：“學醫(yī)第一看藥性，記住藥性心有定，某藥入某經(jīng)。某藥治某病，或是溫，或是涼，與某癥相稱；或是補，或是瀉，與某癥相應?！?/p>

用藥如用兵，知己知彼，才能百戰(zhàn)百勝。諸藥之性，各有其功，溫涼寒熱，補瀉宜通。君臣佐使，運用于衷，相反畏惡，立見吉兇。所以前賢這些忠告一定要記取。如十八反、十九畏以及妊娠禁忌等。沒有掌握這些最基本的技能，可以說還沒有拿到開中藥的“入場券”。用中藥，不是看到炎癥，就用黃連、黃芩、蒲公英、石膏等一大堆清熱解毒藥，就能取得療效。也不是一看到癌癥就選擇有抗癌作用的中藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、全蝎、蜈蚣、藤梨根等幾十味藥，就能治療癌癥。這不是中醫(yī)處方，是什么？這是“購藥單”。這是西醫(yī)的思維方式——湊藥，嚴格講，這不是中醫(yī)處方。

2.3 懂配伍、慎劑量《素問·通評虛實論篇》云：“有故無損，亦無損也?！币馑际钦f，孕婦生病了，身體陰陽氣血不平衡，就需要用藥物的偏性來調(diào)整，使其平衡，這時用藥，藥雖然有毒，只會治病，不會損傷胎兒，也無損于孕婦的健康。但孕婦用藥不可過量。如妊娠惡阻，我常常用旱半夏配生姜止惡心嘔吐，療效很好，對母子都沒有影響。每個患者都是這樣，理論根據(jù)是“有是證，用是藥”和《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！?/p>

2.4 藥物炮制的重要性中醫(yī)經(jīng)歷了幾千年的臨床實踐，針對藥物毒性，積累了豐富的經(jīng)驗，總結(jié)出“取利去弊”的辦法——用炮制去除毒性。在臨床應用之前一定要做好諸如附子半夏、何首烏等藥物的炮制工作，以減少臨床用藥中出現(xiàn)的毒副作用。

總之，只要在中醫(yī)理論的指導下，按照中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治用藥，應該說是很安全的。