基于“玄府-絡(luò)脈理論”探討新型冠狀病毒肺炎的辨證論治*

吳夢(mèng)竹，張 梨，李廷林，張新霞

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

近來(lái)新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）在全球多個(gè)國(guó)家迅速蔓延。截止目前，我國(guó)為此制定了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行版）》并已歷經(jīng)了7 版，中醫(yī)中藥在此次抗疫中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用?！靶?絡(luò)脈”系統(tǒng)是中醫(yī)藏象學(xué)上最細(xì)微的功能和組織結(jié)構(gòu)[1］，古往今來(lái)不少醫(yī)家運(yùn)用“玄府-絡(luò)脈”理論診治中醫(yī)各科疾病，在傳染性非典型肺炎的治療中亦有所應(yīng)用[2］。新冠肺炎發(fā)病與外感寒濕毒邪，致氣機(jī)郁閉，濕痰瘀毒交阻有關(guān)[3-4］，傷及五臟，損及神機(jī)，這與“玄府-絡(luò)脈”系統(tǒng)失司，氣血津液宣通不暢，神機(jī)輸轉(zhuǎn)失常的致病規(guī)律相對(duì)應(yīng)[2］。因此將恢復(fù)“玄府-絡(luò)脈”正常運(yùn)轉(zhuǎn)作為靶點(diǎn)，可以為新冠肺炎的防治提供思路。

1 玄府-絡(luò)脈理論的來(lái)源

玄府首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·水熱穴論篇》云：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，表現(xiàn)汗空也?！眱?nèi)經(jīng)對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)始于汗孔，即汗液出入的要道。張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》中提出：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?。”此有兩大重要意義：一是位置，不僅是皮膚，還包括三焦元真之氣所到之處；二是功能，不僅司汗液出入，還是人體血?dú)饬魍ǖ囊?，依賴血?dú)夤嘧I(yíng)養(yǎng)。金元時(shí)期，玄府理論由劉完素逐漸完善成熟。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提出，玄府“無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶也?！薄吧迪?，則氣充孤絕；出入廢，則神機(jī)化滅?！闭f(shuō)明玄府分布于體表、臟腑、骨骼的微小結(jié)構(gòu)，主精血、津液的流通，氣機(jī)的升降以及神機(jī)的出入運(yùn)轉(zhuǎn)[5］。

《靈樞·脈度》篇，最早提出脈絡(luò)一詞，認(rèn)為“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”，指出絡(luò)脈是由經(jīng)脈別出遍及機(jī)體內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)，具有運(yùn)行氣血、雙向灌注的功效，包括行氣之經(jīng)絡(luò)與行血之脈絡(luò)[6］。

玄府-絡(luò)脈之間關(guān)系緊密：在結(jié)構(gòu)上，玄府與絡(luò)脈皆為全身的微小結(jié)構(gòu)單位；在功能上，玄府與絡(luò)脈中皆可通行氣血、津液，可謂相伴而行。玄府的實(shí)質(zhì)是絡(luò)脈網(wǎng)狀“通絡(luò)”的“門(mén)戶”[1］，氣液、營(yíng)衛(wèi)、精神、津血出入于玄府，流行于絡(luò)脈，二者相互補(bǔ)充，共同組成機(jī)體微觀結(jié)構(gòu)。玄府閉阻則絡(luò)脈中氣血流通受阻；絡(luò)脈行氣血、通營(yíng)衛(wèi)，濡養(yǎng)玄府，若絡(luò)脈空虛或絡(luò)脈受阻，脈絡(luò)不充而玄府失養(yǎng)[7］。概之玄絡(luò)不分家，開(kāi)玄以通絡(luò)，治絡(luò)以養(yǎng)玄，令氣血互滲，流于周身。

2 玄府-絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)的關(guān)系

現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為肺之玄府-絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肺泡氣血屏障相吻合[7］。肺氣血屏障由肺泡表面液體層、I 型肺泡細(xì)胞與基膜、薄層結(jié)締組織、毛細(xì)血管基膜及內(nèi)皮等組成，廣泛分布于肺組織中，是肺泡與毛細(xì)血管進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所。在結(jié)構(gòu)上與玄府的廣泛性、微觀性相對(duì)應(yīng)，功能上與玄府的開(kāi)闔性、通利性相吻合。而在現(xiàn)代肺系組織里，通氣的細(xì)小肺泡與絡(luò)脈行氣之經(jīng)絡(luò)吻合，毛細(xì)血管與絡(luò)脈行血之脈絡(luò)對(duì)應(yīng)。肺臟通過(guò)肺泡（氣絡(luò)）-氣血屏障（玄府）-毛細(xì)血管（血絡(luò)）的正常功能維系機(jī)體氣血的正常轉(zhuǎn)運(yùn)與滲灌。另外，董麗等[8］提出腦玄府絡(luò)脈-血腦屏障的概念，近年來(lái)，對(duì)腎臟玄府絡(luò)脈[9］、肝臟玄府[10］、眼玄府[11］、心玄府[12］的研究也取得了一定的成果。

3 玄府-絡(luò)脈與新冠肺炎的關(guān)系

臨床上運(yùn)用中醫(yī)“玄府-絡(luò)脈”理論指導(dǎo)治療肺部疾病取得越來(lái)越明確的療效[13-16］。王永炎院士認(rèn)為[2］，既往的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）為疫毒之邪上受犯肺，肺之玄府郁閉所致，因此開(kāi)通肺之玄府郁閉，暢達(dá)氣血津液運(yùn)行至關(guān)重要。新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARS-CoV-2）所致的新冠肺炎已成為重大的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，本次新冠肺炎與SARS在宿主、病毒類型、傳播途徑、臨床表現(xiàn)方面有一定程度的相似性，筆者將從以下幾個(gè)方面試析“玄府-絡(luò)脈”學(xué)說(shuō)與新冠肺炎的關(guān)系。

3.1 病變部位與病理產(chǎn)物根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》公布的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果顯示，肺臟主要包括兩大病變：一是滲出性病變，可見(jiàn)大量漿液、纖維蛋白性滲出物形成；二是累及肺血管的病變，表現(xiàn)為肺泡血管充血、水腫、血栓形成。據(jù)以上解剖結(jié)果可知，新冠肺炎在肺部的病變位置累及肺泡與肺泡血管，肺氣血屏障受到破壞，即病變位置可能是肺玄府-絡(luò)脈系統(tǒng)。尸檢結(jié)果亦顯示，病變累及脾臟、心臟、肝臟、腎臟、胃食管及腦等多器官，這與玄府“無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙”的解釋十分契合。因此，新冠肺炎的主要病變部位在肺玄府-絡(luò)脈，也涉及脾胃、心、腦、肝、腎之玄府-絡(luò)脈系統(tǒng)。

作為滲泄氣液的孔竅，玄府閉塞致“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入。”即氣機(jī)升降出入失常，津液不能隨氣敷布，或津停為飲、或聚而為濕，或凝結(jié)成痰，發(fā)為玄府水液病[16］。葉天士認(rèn)為：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！睔庥魟t血液流動(dòng)不暢，且玄府乃絡(luò)脈之門(mén)戶，如若開(kāi)闔不利，絡(luò)脈通路也隨之阻滯，長(zhǎng)此以往，必定成瘀，即所謂“久病入絡(luò)”也[17］。因此，其病理產(chǎn)物為停聚的水液與瘀血，與病理解剖結(jié)果之滲出、血管病變相對(duì)應(yīng)。

3.2 病機(jī)與證候本次新冠肺炎主要以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉疼痛、腹瀉等癥狀。重癥患者表現(xiàn)為呼吸困難或低氧血癥，嚴(yán)重者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、休克甚至多器官衰竭。

目前所知，新冠肺炎屬于“疫病”范疇，“濕”“水飲”等陰邪致病的特征比較明顯[3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此病由寒濕裹挾疫毒侵襲人體而發(fā)病[4］。寒濕侵襲人體皮毛，使皮膚玄府閉阻，“陽(yáng)氣怫郁，不能通暢，則為熱也?！标?yáng)氣不能透達(dá)，郁結(jié)在玄府中，蒸迫水濕而化熱，臨床上以發(fā)熱為初起癥狀。陽(yáng)氣郁結(jié)，無(wú)以榮養(yǎng)四肢肌肉，表現(xiàn)為乏力。疫毒之邪從口鼻而入，上受犯肺，肺之玄府氣機(jī)郁閉，氣不布津，津停為水，集聚為濕，濕凝為痰[16］，氣不行則血不暢，留而為瘀。濕、痰、瘀合毒共閉肺府，肺失宣降，則見(jiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等呼吸道癥狀。寒濕之邪直中脾胃，致玄府閉塞，陽(yáng)氣怫郁，表現(xiàn)為納差、痞滿、嘔惡等；寒勝脾胃陽(yáng)氣，玄府為寒所閉塞，陽(yáng)氣不能運(yùn)化水濕，內(nèi)、外濕合邪，癥見(jiàn)腹瀉等[18］。據(jù)臨床觀察，新冠肺炎患者臨床重癥有神志方面的改變?！端貑?wèn)·宣明論方篇》云：“謂人形精神，與營(yíng)衛(wèi)血?dú)饨蛞?，出入流通。故氣血之盈虧，而神為之累矣?！眲⑼晁卣J(rèn)為，玄府乃“人之眼、目、耳、鼻、身、意，神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也?！毙疄樯駲C(jī)之要道，玄府受損則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，臨床發(fā)為煩躁、譫語(yǔ)、神昏、意識(shí)障礙。

3.3 防治在本次新冠肺炎的中醫(yī)治療中，開(kāi)玄通絡(luò)、恢復(fù)氣機(jī)升降的治療法則有所體現(xiàn)，并取得了一定的療效。

3.3.1 多用辛藥 國(guó)家頒布的基礎(chǔ)方清肺排毒湯里麻黃、細(xì)辛等藥物的使用，體現(xiàn)了劉完素在“辛熱發(fā)散”開(kāi)通玄府的治療理念?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》論麻黃：“輕揚(yáng)上達(dá)，無(wú)氣無(wú)味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。凡藥力所不能到處，此能無(wú)微不至，較之氣雄力厚者，其力更大?！眹?guó)家方案中，生麻黃在寒濕郁肺、寒濕阻肺、遺毒閉肺證型中均有重要應(yīng)用，體現(xiàn)其走竄開(kāi)通玄府，輕發(fā)肌膚經(jīng)絡(luò)中的風(fēng)寒邪氣，深入開(kāi)通臟腑寒痰瘀互結(jié)的效力。

3.3.2 運(yùn)用下法 張從正言：“下者，推陳致新也”，劉河間主張：“腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”，認(rèn)為疾病的病機(jī)是因玄府郁結(jié)、邪氣結(jié)聚體內(nèi)，故強(qiáng)調(diào)以通降之法攻逐水飲、結(jié)塊、燥屎等從下竅排出，從而調(diào)動(dòng)全身的機(jī)能，驅(qū)除玄府的郁結(jié)，使升降出入道路通暢而陰陽(yáng)調(diào)和[19］。國(guó)家建議的防治方案中，在重型疫毒閉肺中應(yīng)用生大黃泄下驅(qū)邪，在普通型濕毒郁肺中采用了藥力較緩的虎杖瀉熱除邪。

3.3.3 顧護(hù)脾胃 李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨陰證陽(yáng)證》中記載了公元1232 年大疫流行的情況，將脾胃內(nèi)傷的病機(jī)與疫病流行相聯(lián)系[20-21］。他認(rèn)為脾胃為后天之本、氣血生化之源，又是升降之樞紐，因而脾胃是玄府氣機(jī)升降出入的要道。在疫病中，與脾胃功能密切相關(guān)癥狀的發(fā)生與玄府閉塞、氣液不得宣通、陽(yáng)熱怫郁關(guān)系緊密。

3.3.4 活血通絡(luò)藥物的使用《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》提出：“對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者……可靜脈給予血必凈每次100 mL，每日治療2 次。”血必凈注射液主要由活血化瘀類中藥組合而成，被推薦用于治療COVID-19 中、重期的患者，具有顯著的臨床價(jià)值，是開(kāi)玄通絡(luò)治法的一大表現(xiàn)。因肺為氣之主而朝百脈，肺之絡(luò)脈病變的治療重在“通絡(luò)行氣”，使肺之絡(luò)脈氣絡(luò)得通，血脈以利。絡(luò)脈得通，則玄府得以濡養(yǎng)，以助氣血流通互滲[7］。

4 小結(jié)

玄府-絡(luò)脈學(xué)說(shuō)的核心是以宣通為用，以閉塞為病，因此開(kāi)通玄府郁閉，暢達(dá)氣血津液運(yùn)行，通利絡(luò)脈阻滯至關(guān)重要[22］。劉完素、葉天士等不拘泥于單一治法，將玄府-絡(luò)脈治法發(fā)展為“升降出入”理論指導(dǎo)臨床選方用藥。新冠肺炎是以肺之玄府-絡(luò)脈閉塞為主要，累及脾、胃、心、腦等機(jī)體全身各部位玄府-絡(luò)脈系統(tǒng)的疾病，應(yīng)以開(kāi)通為順，宣通氣液，逐玄府之邪，恢復(fù)玄府正常功能，令絡(luò)脈調(diào)達(dá)?；谛?絡(luò)脈學(xué)說(shuō)，筆者提出如下建議。

疫病中，麻黃等辛藥的使用重點(diǎn)并非驅(qū)散寒邪，而是以辛散氣味“啟玄通閉”，恢復(fù)氣機(jī)升降出入。選方用藥方面，辛藥開(kāi)玄是劉完素的代表治法。值得深挖的是，劉氏雖注重辛溫之品的使用，卻不局限于使用辛熱藥物開(kāi)通玄府，亦選用辛、苦、寒之品以“使微者、甚者，皆得郁結(jié)開(kāi)通，濕去燥除，熱散氣和而愈。無(wú)不中其病，而免加其害，”即針對(duì)氣機(jī)升降失常所致津停為濕之患，且辛、苦二者辛開(kāi)苦降亦在玄府幽微處復(fù)氣之升降出入，以寒勝陽(yáng)氣怫郁之熱[18］。龐穩(wěn)泰等[23］認(rèn)為，新冠肺炎治以辛味開(kāi)散、苦味降泄，調(diào)暢氣機(jī)，可使邪去正復(fù)，為我們?cè)谝卟≈惺褂眯?、苦藥物開(kāi)通玄府?dāng)U大了思路。大黃等藥物亦不僅僅可以滌蕩腸腑，吳氏在《溫疫論》中指出：“注意逐邪，勿拘結(jié)糞”“勿拘于下不厭遲之說(shuō)，應(yīng)下之證，見(jiàn)下無(wú)結(jié)糞，以為下之早，或以為不應(yīng)下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也，必侯其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患，醫(yī)之咎也?！睆?qiáng)調(diào)治療疫病時(shí)使用下法不必拘泥于是否結(jié)糞，貴在峻下熱結(jié)，使氣機(jī)通降下行，以驅(qū)除毒素堆積，恢復(fù)氣機(jī)升降出入，使九竅通利、神機(jī)通暢[19］。欽丹萍[24］認(rèn)為，治療新冠肺炎，當(dāng)患者未出現(xiàn)大便不通時(shí)，亦可使用下法，以通調(diào)玄府郁結(jié)，從腸道逐邪外出。

葉天士主張“絡(luò)以通為用”。他在《臨證指南醫(yī)案》[25］中提及了多種治絡(luò)方法：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲(chóng)蟻迅速飛走之諸靈，飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā?。主要是?yīng)用辛香藥物、蟲(chóng)類藥物治絡(luò)，“疏其血?dú)饬钇錀l達(dá)”，與玄府治則不謀而合。

此外，將多種開(kāi)玄法靈活運(yùn)用于新冠肺炎的治療中值得進(jìn)一步探究。劉河間的防風(fēng)通圣散是開(kāi)通玄府的代表方，“集發(fā)散通玄、通下開(kāi)玄、滲利開(kāi)玄、清利開(kāi)玄及活血開(kāi)玄于一身……汗、下、清、利四法同用……能開(kāi)通全身內(nèi)外之玄府”[25］。王明杰教授[26］以芳香開(kāi)竅、蟲(chóng)類走竄、辛散宣發(fā)直接開(kāi)玄，認(rèn)為治療因虛而導(dǎo)致玄府衰萎自閉者，亦可用通補(bǔ)之法。