C-TIRADS、超聲造影、BRAFV600E基因?qū)BSRTCⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值分析

胡加銀 李陶 夏紀(jì)筑

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（四川 瀘州 646099）；2陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（重慶 400042）

Bethesda甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)（TBSRTC）提供了一種標(biāo)準(zhǔn)化診斷甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）結(jié)果，將細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果共分為6類。其中Ⅲ類為意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變（AUS/FLUS），檢出率約10%，處理意見為進(jìn)行重復(fù)FNA或分子檢測(cè)或診斷性腺體切除［1-2］。但重復(fù)FNA會(huì)帶來不確定性，研究［3-4］顯示重復(fù)FNA會(huì)再次產(chǎn)生10%～40%的不確定結(jié)節(jié)，而且需要等待3個(gè)月，而診斷性手術(shù)切除證實(shí)部分結(jié)節(jié)為良性。2020年發(fā)布的符合中國(guó)國(guó)情的超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（C-TIRADS）［5］，研究［6-7］證實(shí)其能夠提高超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷效能。超聲造影（CEUS）可提供常規(guī)超聲無法顯示的結(jié)節(jié)內(nèi)部微血流情況，繼而可觀察結(jié)節(jié)的增強(qiáng)方式，能為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供有用信息。BRAFV600E基因是檢測(cè)甲狀腺癌最常用的分子標(biāo)記物，廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性預(yù)判及指導(dǎo)預(yù)后。鑒于TBSRTCⅢ類不確定結(jié)節(jié)的處理是目前的臨床難題，本研究將探討C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因單一及聯(lián)合對(duì)這類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，旨在為臨床選擇最佳診療方案提供更多信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月至2021年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院行FNAC診斷為TBSRTCⅢ類的120例患者，其中單發(fā)結(jié)節(jié)患者62例，多發(fā)結(jié)節(jié)患者58例，多發(fā)結(jié)節(jié)患者選取二維超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)最高者作為FNA目標(biāo)結(jié)節(jié)，共計(jì)120個(gè)結(jié)節(jié)，其中男29例，女91例，年齡19～72歲，中位年齡46歲。結(jié)節(jié)最大徑0.4～5.1 cm，平均（0.90±0.06）cm，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)初次行FNA且結(jié)果為TBSRTCⅢ類；（2）結(jié)節(jié)穿刺前行CEUS；（3）同時(shí)行BRAFV600E基因檢測(cè)；（4）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且臨床影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)非首次行FNA；（2）臨床資料保存不全。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器及試劑 使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲選用ML6-15探頭，頻率6～15 MHZ。超聲造影選用L9探頭，頻率9 MHZ，造影劑采用SonoVue造影劑，基因檢測(cè)使用北京泛生子基因公司BRAF基因檢測(cè)盒。

1.2.2 C-TIRADS［1］分類標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)結(jié)節(jié)二維超聲5項(xiàng)惡性指標(biāo)（實(shí)性、極低回聲、微鈣化、垂直位、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯）及1項(xiàng)良性指標(biāo)（彗星尾偽像）進(jìn)行計(jì)數(shù)分類，惡性指標(biāo)每符合一項(xiàng)+1分；符合良性特征，-1分，將結(jié)節(jié)分為1類 ～6類：1類，無結(jié)節(jié)，無分值，惡性率0；2類，良性，-1分，惡性率0；3類，良性可能，0分，惡性率＜2%；4A類，低度惡性可能，1分，惡性率2%～10%；4B類，中度惡性可能，2分，惡性率 10%～50%；4C類，高度惡性可能，3或4分，惡性率50%～90%；5類，高度提示惡性，5分，惡性率＞90%；6類，活檢證實(shí)為惡性。本研究以4B類及以上定為惡性，由兩名超過10年淺表器官診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生獨(dú)立判定，存在分歧時(shí)通過討論決定分級(jí)。

1.2.3 超聲造影 清晰顯示結(jié)節(jié)二維超聲后進(jìn)入造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2 mL SonoVue造影劑混懸液，迅速推注5 mL 9%生理鹽水沖洗。觀察結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式、時(shí)間強(qiáng)度曲線等。參照文獻(xiàn)［8-9］診斷標(biāo)準(zhǔn)：以不均勻增強(qiáng)或低增強(qiáng)、向心性充填等征象診斷為惡性，以均勻性高或等增強(qiáng)、完整環(huán)狀增強(qiáng)、無增強(qiáng)等征象診斷為良性。

1.2.4 FNA及BRAFV600E基因突變檢測(cè) 二維超聲根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、深度、周邊血管走形情況，在超聲可視下將穿刺針（八光，規(guī)格：22G×7 cm）刺入結(jié)節(jié)，負(fù)壓反復(fù)提拉旋切約十次，穿刺物涂片2～3張，玻片固定處理后送檢行細(xì)胞病理學(xué)檢查。將細(xì)針抽吸提取物中過多的血液成分及條形組織收集入基因檢測(cè)試劑（北京泛生子基因公司提供）進(jìn)行BRAFV600E基因檢測(cè)，BRAFV600E檢測(cè)錯(cuò)義突變判斷為惡性。

1.2.5 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩種方法聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩種方法中一種或兩種同時(shí)為陽(yáng)性則判為惡性，兩者同時(shí)為陰性則判為良性。三種方法聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：三種方法中一種或兩種或三種同時(shí)為陽(yáng)性則判為惡性，三種方法同時(shí)為陰性則判為良性。但當(dāng)結(jié)節(jié)CEUS為無增強(qiáng)，均判為良性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各診斷方法間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)各指標(biāo)的診斷能力用受試者操作特征曲線（ROC）分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后120例TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因測(cè)定結(jié)果 120例TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)術(shù)后惡性79例（乳頭狀癌74例，濾泡癌4例，彌漫性大B淋巴瘤1例）；良性41例（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，濾泡性腫瘤6例，腺瘤6例，橋本氏甲狀腺炎1例，亞甲炎1例，膠質(zhì)囊腫1例）。術(shù)前C-TIRADS診斷惡性78例，良性42例，術(shù)后惡性70例，良性33例；CEUS診斷惡性67例，良性53例，術(shù)后惡性58例，良性32例；BRAFV600E基因突變61例，均為惡性，59例基因未突變，術(shù)后良性41例，C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比見表1。

表1 C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比Tab.1 Comparison of C-TIRADS，CEUS，BRAFV600Ewith postoperative pathology results 例

2.2 單一診斷比較 C-TIRADS靈敏度及準(zhǔn)確率高于CEUS（P＜ 0.05）及BRAFV600E（P＞ 0.05，表2）；BRAFV600E基因特異度高于CEUS及C-TIRADS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），曲線下面積AUC：BRAFV600E基因（0.886）高于 C-TIRADS（0.845）及CEUS（0.757）見圖1。

圖1 3種單一診斷方法診斷TBSRTCⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線Fig.1 ROC curves of three single diagnostic methods for the diagnosis of TBSRTC classⅢthyroid nodules

表2 C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因檢測(cè)單一診斷方法診斷價(jià)值比較Tab.2 Comparison of diagnostic value of C-TIRADS，CEUS，BRAFV600Egene detection single diagnostic method

2.3 聯(lián)合診斷價(jià)值比較 3種診斷方法任意兩兩聯(lián)合比較中，C-TIRADS+BRAFV600E診斷靈敏度為98.7%，特異度90.2%，準(zhǔn)確率95.8%，均明顯高于C-TIRADS+CEUS 及 CEUS+BRAFV600E，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。C-TIRADS+BRAFV600E曲線下面積AUC最大，為0.945；3種診斷方法聯(lián)合比較，雖診斷靈敏度達(dá)98.7%，但特異度明顯降低（73.2%，圖2）。圖3為一例TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)診療資料。

圖2 聯(lián)合診斷方法診斷TBSRTCⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線Fig.2 ROC curve of combined diagnostic methods in the diagnosis of TBSRTC classⅢthyroid nodules

圖3 1例甲狀腺右側(cè)葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)患者診療資料Fig.3 Diagnosis and treatment data of a patient with cystic solid nodule in the right thyroid lobe

表3 3種診斷方法聯(lián)合診斷價(jià)值比較Tab.3 Comparison of the combined diagnostic value of three diagnostic methods

3 討論

TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)良惡性難以確定，臨床處理較為棘手。TBSRTC［1］將此類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)定為10%～30%，并將重復(fù)活檢作為初次穿刺后診斷為Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的首選臨床管理方案。但目前對(duì)TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)重復(fù)FNA尚存在爭(zhēng)議，部分研究［10-11］認(rèn)為FNA方便快捷，可重復(fù)性高，可獲得準(zhǔn)確結(jié)果。而既往研究［4，12］發(fā)現(xiàn)重復(fù)活檢后被重新分類為TBSRTCⅢ類的比例較高，達(dá)10%～48.6%，因此這部分為無效重復(fù)穿刺，認(rèn)為重復(fù)FNA的診斷價(jià)值被高估。

新版TBSRTC［1］指出Ⅲ類包含意義不明的濾泡性病變及非濾泡性病變，如淋巴細(xì)胞、C細(xì)胞、甲狀旁腺病變等。建議行分子檢測(cè)BRAFV600E和或其他高風(fēng)險(xiǎn)突變（RAS、TERT、TP53），分子檢測(cè)聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用，是對(duì)細(xì)胞學(xué)的有效補(bǔ)充，并有助于甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)分層，為手術(shù)和術(shù)后治療提供指導(dǎo)［13-14］。但突變基因種類多且價(jià)格貴，考慮到成本效益，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇少數(shù)幾種基因或

者BRAF單基因進(jìn)行分子檢測(cè)。其中最常見的是BRAFV600E基因，但BRAF具有高特異性、敏感度低的特點(diǎn)。本研究BRAF診斷特異度高達(dá)100%，敏感度僅為77.2%，與既往研究［15-16］一致，很大程度避免了良性結(jié)節(jié)被高估，但會(huì)導(dǎo)致部分基因未突變的惡性結(jié)節(jié)被低估。研究［17-18］顯示TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)中BRAF突變的病例占15%～54.6%，約20%～60%的乳頭狀癌及濾泡癌不出現(xiàn)BRAFV600E基因突變，而濾泡癌及淋巴瘤等無BRAF突變［19］。本研究BRAFV600E基因未突變率50.47%（53/105），與上述文獻(xiàn)一致。但4例濾泡癌及1例淋巴瘤術(shù)前BRAFV600E均為陰性，所以單基因檢測(cè)的假陰性問題不容忽視。

C-TIRADS作為中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)界的第一個(gè)甲狀腺超聲指南，具有非常高的分類可靠性及較好的臨床可操作性，且為臨床制定處置結(jié)節(jié)的方案提供了較清晰的信息。研究［7，20-23］通過對(duì)比目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分級(jí)系統(tǒng)之間的診斷效能，認(rèn)為C-TIRADS具備更佳的整體診斷效能。本研究C-TIRADS診斷靈敏度為88.6%，特異度80.4%準(zhǔn)確率85.8%；應(yīng)用C-TIRADS聯(lián)合BRAFV600E后診斷靈敏度達(dá)98.7%，特異度90.2%準(zhǔn)確率95.8%，兩者聯(lián)合能有效互補(bǔ)。

本研究CEUS靈敏度為73.4%，特異度78.0%準(zhǔn)確率75.0%，與研究［24］一致，但低于文獻(xiàn)［25］，筆者分析原因?yàn)椋海?）7例結(jié)節(jié)平均直徑（6.5± 0.7）mm，直徑小，易受部分容積效應(yīng)及人眼空間時(shí)間分辨率限制影響，導(dǎo)致誤判；（2）2例甲狀腺炎病灶未伴臨床癥狀，誤判原因可能與炎癥所致血流分布不均導(dǎo)致造影表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)有關(guān)。由于不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的造影表現(xiàn)存在一定的重疊，并且目前甲狀腺超聲造影的診斷指標(biāo)仍存在分歧，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。CEUS對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)及較大結(jié)節(jié)具有一定價(jià)值，可指導(dǎo)對(duì)結(jié)節(jié)有價(jià)值區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺。以及對(duì)于二維超聲表現(xiàn)出惡性征像的僵尸結(jié)節(jié)具有特征性造影增強(qiáng)模式（即全造影周期呈無增強(qiáng)）。所以行CEUS應(yīng)該具有選擇性，并以結(jié)節(jié)二維聲像圖特點(diǎn)作為診斷基礎(chǔ)。

本研究不足之處：（1）考慮成本-效益，本研究只采用BRAFV600E單基因檢測(cè)，而TBSRTCⅢ結(jié)節(jié)病理類型多，突變基因種類多，所以存在診斷不足可能；（2）目前國(guó)內(nèi)C-TIRADS應(yīng)用還未廣泛普及，針對(duì)C-TIRADS的研究還不多，本研究以TIRADS4B類及以上判斷為惡性，可能存在高估良性結(jié)節(jié)及低估惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)；（3）本研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚問題；期待納入更多基因、更大樣本量的研究。

綜上所述，TBSRTCⅢ結(jié)節(jié)良惡性無法確定，這類結(jié)節(jié)給細(xì)胞學(xué)提出了挑戰(zhàn)及給臨床處理帶來困惑，通過C-TIRADS聯(lián)合分子檢測(cè)為鑒別結(jié)節(jié)良惡性提供了更多信息，避免重復(fù)FNA帶來的不確定性及避免不必要的診斷性腺葉切除手術(shù)率，為臨床選擇最佳診療方案提供支持。