急性前壁心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后主動脈內(nèi)球囊反搏與重組人腦利鈉肽對心功能的保護(hù)作用

馬貴洲 徐榮和 周琳潔 蔡志雄 鄭海生 郭海森 許志浩 陳鋼彬 倪楚民 王瑩

汕頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科（廣東 汕頭 515031）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心內(nèi)科常見的危重癥之一，其中以急性前壁STEMI對患者的心功能影響最大，易出現(xiàn)左心室功能受損，導(dǎo)致不良預(yù)后［1］。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前STEMI最及時(shí)有效的治療手段，可迅速開通梗死血管，改善心功能及預(yù)后［2］。近年來，隨著我國胸痛中心建設(shè)的推廣，急性心梗患者的救治成功率已大幅提高，但是心梗后心衰的發(fā)生率未明顯降低，患者的再住院率及病死率仍然較高［3-5］。

因此，針對急性前壁STEMI患者，在急診PCI的基礎(chǔ)上，如何更有效地改善冠脈灌注，防止左室重構(gòu)，預(yù)防心衰的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，是目前的研究熱點(diǎn)之一。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是國內(nèi)大多數(shù)開展PCI醫(yī)院常用的輔助裝置，相關(guān)研究［6］表明高危心?；颊邞?yīng)用IABP可以改善冠狀動脈血流動力學(xué)，改善心功能。另外，重組人腦利鈉肽（rhBNP）廣泛應(yīng)用于心力衰竭的患者，近年來有研究［7］將rhBNP應(yīng)用于急性心梗合并心力衰竭患者，提示能減少急診PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生。然而將IABP與rhBNP兩者聯(lián)合應(yīng)用于急性前壁STEMI患者急診PCI術(shù)后的心功能保護(hù)方面的研究，國內(nèi)少有報(bào)道。

本研究旨在探討急性前壁STEMI患者在急診PCI的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用IABP與rhBNP對心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分析2019年8月至2020年12月入住汕頭市中心醫(yī)院CCU并接受急診PCI的急性前壁STEMI患者（包括廣泛前壁STEMI）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)我國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019），根據(jù)典型的胸痛病史、心電圖（V1-V5導(dǎo)聯(lián)）ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低和心肌酶學(xué)的改變確診為STEMI；（2）心泵功能分級（Killip）≥Ⅱ級；（3）發(fā)病時(shí)間≤ 12 h；（4）行急診PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙、高危大出血；（2）存在抗血小板禁忌、不能耐受長期雙聯(lián)抗血小板；（3）合并主動脈夾層；（4）合并中重度主動脈瓣關(guān)閉不全；（5）患者及家屬拒絕行PCI者。按照入排標(biāo)準(zhǔn)共納入91例患者，根據(jù)應(yīng)用IABP、rhBNP情況分為三組：（1）A組46例，其中男41例，女5例，采用IABP聯(lián)合rhBNP，平均（64.02±11.28）歲，入院基礎(chǔ)血壓［收縮壓（130.26± 24.52）mmHg，舒張壓（77.67 ± 15.34）mmHg］，基礎(chǔ)心率81.00（72.00，98.25）次/min；（2）B組28例，其中男22例，女6例，僅采用IABP，平均年齡（65.18±10.91）歲，入院基礎(chǔ)血壓［收縮壓（138.43±29.88）mmHg，舒張壓（85.43± 18.37）mmHg，基礎(chǔ)心率89.50（77.50，99.75）次/min；（3）C組17例，其中男15例，女2例，僅采用rhBNP，平均年齡（65.06± 11.98）歲，入院基礎(chǔ)血壓［收縮壓（131.18±18.38）mmHg，舒張壓（80.88 ± 14.20）mmHg］，基礎(chǔ)心率85.00（81.50，92.50）次/min。三組患者在平均年齡、男女比例、入院基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率及既往基礎(chǔ)疾病（陳舊性心梗、COPD、高血壓、糖尿病、腎功能不全）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究通過汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2019-科研（098）號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 急診冠脈介入治療 （1）術(shù)前：口服負(fù)荷量抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛 180 mg；（2）術(shù)中：普通肝素按100 U/Kg的劑量經(jīng)鞘管注入，維持ACT時(shí)間在250～350 s；開通冠脈后常規(guī)給予冠脈內(nèi)注入血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗拮劑（替羅非班）5～10 mL、硝普鈉 100～200 μg；術(shù)中只干預(yù)罪犯血管；（3）Killip分級Ⅳ級的患者術(shù)前立即置入IABP，并在IABP支持下完成血運(yùn)重建治療，術(shù)后根據(jù)情況應(yīng)用rhBNP；Killip分級為Ⅱ-Ⅲ級患者根據(jù)情況于血運(yùn)重建結(jié)束后選擇置入IABP或應(yīng)用rhBNP或聯(lián)合應(yīng)用IABP與rhBNP；（4）IABP的應(yīng)用：采用美國Datascope公司IABP，均在DSA導(dǎo)管室透視下經(jīng)股動脈置入，確保球囊頂端達(dá)鎖骨下動脈開口下方約2 cm處，尾端位于腎動脈開口上方的近端，球囊型號選擇34 mL，采用心電觸發(fā)模式，反搏比例為1∶1；（5）IABP撤離指標(biāo)：血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，心衰好轉(zhuǎn)，心率為60～100次/min，尿量 ＞40 mL/h，外周循環(huán)良好；（6）rhBNP的應(yīng)用：（廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司；規(guī)格：0.5 mg），首先給予1.5 μg/kg的負(fù)荷量靜脈推注，繼之以 0.075 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵入，同時(shí)監(jiān)測患者心率、血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量，必要時(shí)聯(lián)用升壓藥（多巴胺或去甲腎上腺素），維持收縮壓不低于90 mmHg；（7）術(shù)后基礎(chǔ)藥物治療，包括雙聯(lián)抗血小板、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體-Ⅱ拮抗劑（ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療。

1.3 研究評價(jià)方法及內(nèi)容 （1）入院24 h內(nèi)床邊心臟彩超左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（2）入院時(shí)及術(shù)后3 d的血漿NT-proBNP、TnT/TnI、CKMB等；（3）住院期間主要不良事件：造影劑腎病、急性左心衰、再次血運(yùn)重建、惡性心律失常（室性心動過速、心室撲動/顫動）、死亡等。

1.4 隨訪 （1）隨訪時(shí)間：6個(gè)月～兩年；（2）隨訪內(nèi)容：心功能指標(biāo)及主要不良事件，包括LVDD及LVEF、因心血管不良事件再次住院或再次血運(yùn)重建、死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理定量資料：正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用Bonferroni法；非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料：組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 總共入選病例91例：A組46例，采用IABP聯(lián)合rhBNP；B組28例，僅采用IABP；C組17例，僅采用rhBNP。三組患者在冠脈介入情況、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、入院24 h內(nèi)心臟彩超指標(biāo)及用藥情況方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者的臨床資料Tab.1 General data of three groups M（P25，P75）

2.2 住院期間三組患者血漿心肌指標(biāo)峰值 三組患者血漿cTNI峰值分別為83.00（36.04，98.00）ng/mL、42.85（27.05，102.00）ng/mL、66.45（27.05，98.00）ng/mL，三組患者血漿cTNI峰值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者血漿CKMB峰值分別為（317.62 ± 198.06）U/L、（292.36 ± 204.34）U/L，（396.23±134.25）U/L，三組患者血漿CMKB峰值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者血漿NT-proBNP 峰值分別為 2 681.50（1 715.00，4 951.35）pg/mL、4 283.00（2 884.00，5 618.25）pg/mL、4 095.00（3210.00，6095.00）pg/mL，三組患者血漿NT-proBNP峰值之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中A組的血漿NT-proBNP峰值低于B組與C組，而且A組與B組之間的NT-proBNP峰值差異以及A組與C組之間的NT-proBNP峰值差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B組與C組之間的NT-proBNP峰值比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者住院期間血漿cTNI、CKMB、NT-proBNP峰值變化Tab.2 Peak changes of plasma cTNI，CKMB and NT proBNP in three groups of patients during hospitalization M（P25，P75）

2.3 心臟彩超指標(biāo)的變化 三組患者基線水平（入院24 h內(nèi)）的LVDD及LVEF之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在出院后6個(gè)月的隨訪中，A組的LVDD較B組、C組的LVDD均縮小，且三組之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但出院后6個(gè)月隨訪LVEF值在三組之間并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，A組患者在出院后6個(gè)月的LVDD值較基線水平縮?。?6.00（42.00，50.00）mm比 49.00（44.00，53.75）mm］且LVEF值升高［（59.89±7.83）%比（55.41±9.98）%］，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B組及C組出院后6個(gè)月的LVDD值及LVEF值與基線水平比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者心臟彩超指標(biāo)變化Tab.3 Changes of cardiac color doppler ultrasound indexes in three groups M（P25，P75）

2.4 三組患者平均住院日及住院期間不良事件 三組患者的平均住院日之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在住院期間主要不良事件（死亡、室速/室顫、呼吸衰竭、造影劑腎?。┓矫娴谋容^差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中在消化道出血不良事件方面，三組發(fā)生人數(shù)分別為：A組3例、B組2例、C組0例（因出現(xiàn)頻數(shù)0，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析），住院期間再次血運(yùn)重建人數(shù)均為0。見表4。

表4 三組患者平均住院日及住院期間不良事件Tab.4 Average length of stay and adverse events during hospitalization in three groups M（P25，P75）

2.5 隨訪期間不良事件 （1）三組患者的平均隨訪時(shí)間分別為：A組：22.0（18.0，24.0）個(gè)月，B組：21.0（17.0，23.0）個(gè)月，C組：20.0（16.0，21.8）個(gè)月；三組之間的隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）隨訪期間發(fā)生需住院的心力衰竭：A組為1例（2.17%）、B組為5例（17.86%）、C組為1例（5.88%），三組之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在再次血運(yùn)重建方面，三組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（3）隨訪期間A組共有1例發(fā)生NSTEMI，為鈍緣支閉塞，予行急診PCI，其余兩組均未發(fā)生再發(fā)心肌梗死。（4）隨訪期間三組患者均未出現(xiàn)心血管死亡不良事件。

表5 三組患者隨訪期間不良事件Tab.5 Adverse events of three groups of patients during follow-up 例（%）

3 討論

急診PCI是急性前壁STEMI最有效的治療手段，可挽救患者生命，降低病死率，然而有一部分患者在接受急診PCI后仍然出現(xiàn)心功能受損、心室重構(gòu)，從而影響患者預(yù)后［3-5］。

IABP是一種臨床廣泛應(yīng)用的機(jī)械輔助循環(huán)裝置，盡管IABP-SHOCKⅡ研究［8］結(jié)果為陰性，且國內(nèi)外指南［9-10］不推薦在STEMI合并心源性休克患者中常規(guī)應(yīng)用IABP，但是IABP仍然可以使缺血性心源性休克患者短期內(nèi)得到血流動力學(xué)的改善［11］。另外，IABP也是國內(nèi)大多數(shù)心導(dǎo)管室常規(guī)配備的裝置，因此，在處理STEMI合并心源性休克的患者中，大多數(shù)醫(yī)生仍然會選擇IABP作為循環(huán)輔助裝置。國內(nèi)學(xué)者宋明才等研究［12］表明早期應(yīng)用IABP可明顯降低心源性休克的發(fā)生率并改善預(yù)后。國內(nèi)也有研究［13］表明急性廣泛前壁STEMI行急診PCI術(shù)后無復(fù)流患者應(yīng)用IABP可降低BNP，縮小LVDD并提高LVEF，可有效地改善患者術(shù)后6個(gè)月的心功能。而國外于2019年發(fā)表的SEMPER FI研究［14］表明應(yīng)用IABP治療持續(xù)性缺血的大面積心梗患者時(shí)，并不能降低CKMB水平，對病死率及6個(gè)月內(nèi)心衰再入院率并無影響。本研究人群是急性前壁STEMI行急診PCI的患者，相比應(yīng)用rhBNP，單獨(dú)應(yīng)用IABP并未能降低cTNI峰值、CKMB峰值及NT-proBNP峰值，而且也未觀察到的患者術(shù)后6個(gè)月LVDD及LVEF值的改善。這與SEMPER FI研究結(jié)果有部分相似。然而，本研究中聯(lián)合應(yīng)用IABP與rhBNP則可在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中觀察到LVDD縮小及LVEF值的升高，提示兩者聯(lián)用可抑制左心室重構(gòu)并改善心功能。

rhBNP是目前臨床常用的治療收縮性心力衰竭的藥物，與內(nèi)源性B型利鈉肽具有相同的生理功能，可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，并降低心衰患者心臟的前后負(fù)荷，增加心衰患者的心輸出量［15-17］。既往有研究［18-20］認(rèn)為rhBNP能夠穩(wěn)定心肌細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)。邢玉潔等［7］在對急性心梗PCI術(shù)后合并急性心力衰竭的患者治療中，與常規(guī)藥物治療相比，應(yīng)用rhBNP治療能降低cTNI、CK-MB、BNP水平。本研究中并未將常規(guī)藥物治療的心梗患者納入作為對照組，因此無法觀察到應(yīng)用rhBNP對心梗后心肌細(xì)胞損傷指標(biāo)的影響。本研究中，單獨(dú)應(yīng)用rhBNP治療與單獨(dú)應(yīng)用IABP治療相比，cTNI峰值、CK-MB峰值及NT-proBNP峰值相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用rhBNP與應(yīng)用IABP對心梗后心肌細(xì)胞損傷指標(biāo)的影響并無明顯差異，但是當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用rhBNP與IABP治療時(shí)，則能顯著降低NT-proBNP峰值，提示兩者聯(lián)用對患者的心功能改善有一定的協(xié)同作用。

2016年巫菲等［21］發(fā)表的Meta分析表明，中國人群急性心梗患者行急診PCI術(shù)后早期靜脈應(yīng)用rhBNP可抑制心室重構(gòu)，改善心功能，降低心力衰竭發(fā)生率，具有較好的臨床療效。2017年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)［16］表明PCI術(shù)后早期靜脈應(yīng)用rhBNP顯著降低PCI的急性前壁心?；颊叩腸TnT和NT-proBNP，并能縮小LVDD，增加每搏輸出量和LVEF，降低MACE事件。而在本研究中，急性前壁心梗患者行急診PCI基礎(chǔ)上，單獨(dú)應(yīng)用rhBNP，在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中并未觀察到LVDD縮小及LVEF值升高。究其原因，可能與納入的病例數(shù)太少有關(guān)。近年來相關(guān)的Meta分析［17，22］指出：與應(yīng)用常規(guī)方法治療心梗合并心衰相比，rhBNP顯著改善心衰指標(biāo)，而不會增加心肌耗氧量或死亡風(fēng)險(xiǎn)等副作用。在本研究中，C組采用了rhBNP作為干預(yù)手段，而與之對照的是A組與B組，這兩組分別采用了IABP+rhBNP及IABP，并非以上Meta分析中所提及的常規(guī)治療方法，因此與A組及B組相比，作為C組應(yīng)用rhBNP并不能顯示出優(yōu)勢，這可能是本研究無法得出與之相似的陽性結(jié)果的原因。然而，在本研究中，單獨(dú)應(yīng)用rhBNP或者rhBNP與IABP兩者聯(lián)用，均可降低出院后需住院心力衰竭的發(fā)生率。這在一定程度上與 MIAO等［16］及李栩聰?shù)龋?3］的研究結(jié)果一致。

既往的研究［24-25］中觀察到rhBNP應(yīng)用于心力衰竭患者的低血壓副作用，但是輔以升壓藥或者直接應(yīng)用維持劑量，并不影響治療方案的執(zhí)行。本研究中根據(jù)患者的血壓情況調(diào)整rhBNP的用藥劑量和（或）聯(lián)用多巴胺、去甲腎上腺素升壓藥，也基本保證的治療方案的執(zhí)行，另外IABP有利于穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，兩者的聯(lián)用可以一定程度上抵消rhBNP的低血壓副作用，從而更加有利于患者的治療。因此推斷這有可能是IABP與rhBNP聯(lián)用顯示出臨床獲益的原因之一。此外，IABP是目前國內(nèi)大多數(shù)心導(dǎo)管室常規(guī)配備的循環(huán)輔助裝置，其置入快速且簡便易行，而rhBNP也是臨床廣泛應(yīng)用的抗心衰藥物，在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均易獲得，因此兩者的聯(lián)用在臨床上具有可行性。

目前，將IABP與rhBNP兩者聯(lián)合應(yīng)用于急性前壁STEMI患者急診PCI術(shù)后的心功能保護(hù)方面的研究，國內(nèi)少有見報(bào)道。在本研究中，急性前壁STEMI患者行急診PCI，雖然單獨(dú)應(yīng)用IABP或rhBNP并未觀察到LVDD及LVEF值改善，但是當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用IABP與rhBNP則在術(shù)后6個(gè)月的隨訪當(dāng)中，可觀察到LVDD縮小及LVEF值升高，提示左心室重構(gòu)減輕及心功能改善。另外在隨訪期間，聯(lián)合應(yīng)用IABP與rhBNP的患者或者單獨(dú)應(yīng)用rhBNP的患者，需住院心力衰竭的發(fā)生率均下降。綜上所述，急性前壁STEMI行急診PCI的患者中，聯(lián)合應(yīng)用IABP與rhBNP治療對患者心功能的保護(hù)方面，要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用IABP或者rhBNP。

因此，對于急性前壁STEMI行急診PCI患者，聯(lián)合應(yīng)用IABP與rhBNP可抑制左心室重構(gòu)、改善患者的心功能，并降低患者出院后發(fā)生需要住院心力衰竭的幾率。當(dāng)然，本研究項(xiàng)目存在一定的局限性，納入研究的患者例數(shù)較少，因此結(jié)論有待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。