苯扎氯銨稀釋液漱口防治放射性口腔黏膜炎的應(yīng)用價值

李彩惠 楊墻鳳 葉安然

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診部，福建 泉州 362000

放射性口腔黏膜炎（radiation-induced oral mucositis，ROM）是頭頸部惡性腫瘤放化療期間最常見的毒性反應(yīng)，是口腔黏膜細(xì)胞受高能射線照射而引起的急性非細(xì)菌性黏膜炎癥反應(yīng)，但高達(dá)60% 以上的Ⅲ/ Ⅳ黏膜損傷患者合并細(xì)菌感染或真菌感染[1]。放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與放療技術(shù)、放療劑量、靶區(qū)照射范圍密切相關(guān)[2]。與常規(guī)放療技術(shù)相比，調(diào)強放射治療技術(shù)可以明顯減少重度黏膜炎的發(fā)生，但其發(fā)生率仍高達(dá)34%[2]。放射性口腔黏膜炎幾乎發(fā)生于所有接受放療的頭頸部惡性腫瘤，雖然ROM 難以預(yù)防，但合適的口腔護理可以有效減輕ROM 的疼痛感，預(yù)防繼發(fā)感染[3]。苯扎氯銨漱口溶液是一種新型的陽離子表面活性劑，其抗菌機制與普通含有抗生素的漱口液不同，具有廣譜殺菌的作用，目前在臨床上，被廣泛應(yīng)用于淺表組織、黏膜等部位的抗菌預(yù)防，具有很好的殺菌效果。在本研究中，筆者采用前瞻性研究，對155 例接受放化療的頭頸部惡性腫瘤進行隨機分組，探討苯扎氯銨對ROM 的防治效果，并尋找ROM 的新型防治方法與模式。本研究結(jié)果將為放射性口腔黏膜炎的臨床處置標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。現(xiàn)對主要結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機數(shù)字表，2021 年1 月—2022 年3 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的155 例接受放化療的頭頸部惡性腫瘤患者被隨機分為對照組（77 例）和觀察組（78 例）。兩組患者基線資料如下：觀察組患者年齡42 ～75 歲，平均（56.2±7.7）歲；性別：男性48 例，女性30 例；腫瘤類型：鼻咽癌43 例，喉癌20 例，舌癌10 例，其他癌5 例；治療模式：根治性放化療50 例、術(shù)后輔助放療28 例；腫瘤分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期15 例。對照組年齡43 ～74 歲，平均（57.2±6.9）歲；男性45 例，女性32例；腫瘤類型：鼻咽癌40 例，喉癌22 例，舌癌8 例，其他癌7 例；治療模式：根治性放化療45 例、術(shù)后輔助放療32 例；腫瘤分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期15 例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型、治療模式、腫瘤分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均按腫瘤治療常規(guī)接受放療或放化療；放療前向患者介紹頭頸部腫瘤放療的目的、注意事項及可能出現(xiàn)的放療副反應(yīng)，給予飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)等。對照組患者接受生理鹽水漱口，患者開始接受放療時，每日使用生理鹽水漱口液漱口，3 次/d，餐后執(zhí)行。當(dāng)患者出現(xiàn)Ⅱ度以上放射性口腔黏膜炎時，予加用“生理鹽水500 mL+地塞米松（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020516，5 mg/支） 10 mg+慶大霉素（辰欣藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H37021973，8 萬U/支） 16 萬U+利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12021000，5 mL/支） 10 mL”漱口，每次取稀釋液50 mL 漱口。觀察組患者接受苯扎氯銨（廣東洛斯特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063993，150 mL/瓶）稀釋溶液漱口，溶液現(xiàn)配現(xiàn)用，3 次/d，餐后10 ～15 min 執(zhí)行。稀釋液配制方法：取0.1%苯扎氯銨溶液30 mL，加溫水70 mL 稀釋，溶液最終濃度為0.01%漱口，每次取100 mL 稀釋，稀釋后用普通溫水漱口，以減少苯扎氯銨稀釋液的異味。兩組患者均按放療療程執(zhí)行，合計使用時間6 ～7 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）Ⅲ/Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率：記錄患者放化療期間口腔黏膜炎的發(fā)生情況，根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)放射毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，記錄放射性口腔黏膜炎等級（一共分為0 ～Ⅳ級，其中0級表示口腔黏膜正常，Ⅳ級表示最嚴(yán)重的放射性黏膜炎）[4]。Ⅲ/Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率=（Ⅲ級口腔黏膜炎例數(shù)+ Ⅳ級口腔黏膜炎例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）抗菌藥物使用率及使用強度：抗生素使用強度間接反映了患者感染的嚴(yán)重程度[3]，其計算公式為平均抗菌藥物使用天數(shù)×接受抗生素治療患者例數(shù)/（同期收治患者例數(shù)×平均住院天數(shù)）×100%。

（3）生活質(zhì)量比較 采用癌癥患者活質(zhì)量自評量表（selfassessment scale for quality of life in cancer patient，SAS-QOL）評價兩組患者的生活質(zhì)量，該量表由葉久紅等人開發(fā)，包含12 個條目，每個條目采用李克特5 級計分法，生活質(zhì)量滿分為60 分。生活質(zhì)量分級：生活質(zhì)量極差為＜20 分，差為21 ～30 分，一般為31 ～40 分，較好為41 ～50 分，良好的為51 ～60 分[5]。SAS-QOL 量表的克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’s α）為0.785；具有較高信效度，量表重測相關(guān)系數(shù)為0.697 ～1.000。兩組患者均于出院時進行生活質(zhì)量調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析計算。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生率比較見表1。兩組患者Ⅰ～Ⅳ級放射性口腔黏膜炎發(fā)生率均為100%，無0級患者。進一步分析，觀察組Ⅲ/Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率為43.59%（34/78），而對照組為62.34%（48/77），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.466，P=0.019）。

表1 兩組患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者抗菌藥物使用強度比較

觀察組抗生素使用率為14.10%（11/78），對照組為27.27%（21/77）， 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（χ2= 4.102，P=0.043）。觀察組接受抗生素治療的強度為3.29%，而對照組為7.81%。觀察組平均抗生素使用時長為（11.73±1.68）d，對照組為（15.14±3.44）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 7.857，P＜0.001）。觀察組平均住院時間為（50.27±5.22）d，對照組為（52.87±5.13）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 3.123，P=0.002）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組SAS-QOL 評分為（45.23±4.71）分，對照組為（39.23±3.82）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.704，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者主要指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者主要指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 抗生素使用時長（d） 住院時間（d） SAS-QOL 評分（分）觀察組 78 11.73±1.68 50.27±5.22 45.23±4.71對照組 77 15.14±3.44 52.87±5.13 39.23±3.82 t 值 - 7.857 3.123 8.704 P 值 - ＜0.001 0.002 ＜0.001

3 討論

放射性口腔黏膜炎是頭頸部惡性腫瘤放射治療過程中最常見的并發(fā)癥，也是影響患者生活質(zhì)量的最重要并發(fā)癥。其主要表現(xiàn)為照射區(qū)域內(nèi)的口腔黏膜出現(xiàn)紅腫痛，嚴(yán)重者可伴有口腔潰瘍、感染等[6]。嚴(yán)重口腔黏膜炎產(chǎn)生劇烈而持久的疼痛，嚴(yán)重影響患者進食，導(dǎo)致體重下降，并引起生活質(zhì)量下降。在現(xiàn)有條件下，除了強調(diào)放射治療技術(shù)可以在一定程度上減輕放射性口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度，目前尚無有效的預(yù)防措施可以充分降低放射性黏膜炎的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，合理的口腔護理，可以明顯減輕口腔黏膜炎的癥狀，減少患者的痛苦，從而提高患者生活質(zhì)量[2]。

感染是誘發(fā)放射性口腔黏膜炎并促進其進展的重要因素[7]，因此，保持患者口腔清潔，減少致病菌存留，可以減輕放射性口腔黏膜炎的癥狀。近年來，不少學(xué)者采用含抗生素的溶液漱口，以緩解放射性口腔黏膜炎的癥狀，預(yù)防其感染[8]。然而實踐表明，抗生素溶液具有細(xì)菌選擇性抑制作用，容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，反而增加感染風(fēng)險，甚至繼發(fā)口腔念珠菌感染[8]。在對照組中，利多卡因+地塞米松+慶大霉素是目前臨床最常用的ROM 漱口液，可以有效緩解癥狀，但地塞米松、慶大霉素等藥物容易誘發(fā)菌群失調(diào)，增加真菌感染風(fēng)險。因此，探索具有廣譜抑菌作用的藥物來預(yù)防口腔黏膜炎，具有重要的意義。苯扎氯銨是一種季銨鹽類陽離子表面活性劑，近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其抗菌機制是通過改變細(xì)菌細(xì)胞膜內(nèi)外側(cè)的通透性，引起菌體內(nèi)容物外滲，細(xì)胞壁崩解，最終導(dǎo)致菌體破壞而發(fā)揮殺菌的作用[9]。苯扎氯銨對大量細(xì)菌、真菌都有滲透性殺傷作用，且不容易產(chǎn)生耐藥，是一種理想的抗菌藥劑[10]。不少學(xué)者將苯扎氯銨稀釋液或原液應(yīng)用于皮膚、黏膜等淺表部位消毒，可以有效降低區(qū)域感染風(fēng)險[9，11]。

在本研究中，筆者采用苯扎氯銨稀釋液漱口，以達(dá)到?jīng)_洗口腔放療產(chǎn)生的炎性分泌物，減少炎癥的目的。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者Ⅰ～Ⅳ級放射性口腔黏膜炎發(fā)生率均為100%，但觀察組Ⅲ/Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率為43.59%（34/78），而對照組為62.34%（48/77），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.466，P=0.019）；說明苯扎氯銨可以延緩口腔黏膜炎進展，避免了更多患者向更嚴(yán)重的放射性口腔黏膜炎發(fā)展。這與王芬芬等[3]的研究結(jié)果相似。放射治療技術(shù)及放療劑量是影響放射性口腔黏膜炎發(fā)病的最重要因素，藥物干預(yù)通常只能減輕癥狀，而不能減少發(fā)生率，隨著放療劑量的積累，幾乎所有患者都可能出現(xiàn)不同程度的放射性口腔黏膜炎[12]。

由于放射線破壞了口腔黏膜的完整性，使口腔黏膜防御屏障作用下降，感染發(fā)生概率大大增加[13]。口腔黏膜炎繼發(fā)感染的風(fēng)險高達(dá)35%，一旦繼發(fā)感染，往往需要采用全身抗生素來消除感染[4，14]。隨著放療的持續(xù)進行，放射性口腔黏膜炎可能反復(fù)出現(xiàn)，長期使用抗生素，增加了二重感染風(fēng)險。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組抗生素使用率為14.10%（11/78），對照組為27.27%（21/77），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.102，P=0.043），說明苯扎氯銨稀釋液可以有效減少患者放療期間的抗生素使用。而且，苯扎氯銨的使用還縮短了抗生素的使用時間，這在一定程度上降低了抗生素使用強度，對減少院內(nèi)感染具有重要意義?？股厥褂脧姸乳g接反映了患者感染的嚴(yán)重程度，筆者的數(shù)據(jù)顯示，觀察組接受抗生素治療的強度為3.29%，而對照組為7.81%，說明對照組感染可能更普遍、更嚴(yán)重。

提升生活質(zhì)量是腫瘤研究的重點，疼痛是放射性口腔黏膜炎最重要的癥狀，往往導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[15]。在本研究中，觀察組SAS-QOL 評分為（45.23±4.71）分，對照組為（39.23±3.82）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.704，P＜0.001），說明苯扎氯銨可以提高患者的生活質(zhì)量。究其原因，主要是苯扎氯銨減少了Ⅲ/Ⅳ級黏膜炎病例，大部分患者疼痛癥狀相對較輕，患者的生活質(zhì)量得以提升。

總之，筆者的研究表明，與常規(guī)漱口相比，采用苯扎氯銨稀釋液口腔漱口可以有效降低Ⅲ/Ⅳ級放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率，減少抗生素使用強度，提高癌癥生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。