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    現(xiàn)代醫(yī)院管理對西部公立醫(yī)院的新挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略

    2022-12-18 07:38:57德吉央宗黃正憲扎巴
    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)院

    德吉央宗 黃正憲 扎巴

    作者單位:西藏自治區(qū)拉薩市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,西藏 拉薩 850000

    黨的十九大報告指出要建立健全的“現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度”,2017 年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[1]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展,公立醫(yī)院也受到前所未有的沖擊,現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的提出為公立醫(yī)院管理帶來了新希望。由于地域、人文等因素的影響,醫(yī)院需要根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r,因地制宜,制定出符合當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的管理制度。其實現(xiàn)代醫(yī)院管理分為政府和醫(yī)院的權(quán)責(zé),主要用于規(guī)范醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部運行機制,形成醫(yī)院發(fā)展需要的制度架構(gòu)和體系建設(shè)[2]?!笆濉逼陂g醫(yī)療改革明確了要在全國建立科學(xué)、有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。然而,現(xiàn)代醫(yī)院管理在西部醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院存在很大不足。一項關(guān)于我國31 個省、市(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)院病床使用率的研究,通過灰色關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn),西部地區(qū),尤其是西藏地區(qū)床位使用率最差[3]。國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見》[1],提出要建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有利的現(xiàn)代化醫(yī)院。因此,現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作將推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。然而,西部公立醫(yī)院也面臨著巨大挑戰(zhàn)。因此,根據(jù)建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有利的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求,西部公立醫(yī)院更要積極探索。

    1 目前西部公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

    由于西部地區(qū)交通閉塞,醫(yī)療條件和管理與沿海地區(qū)相較落后。因此提出現(xiàn)代化醫(yī)院管理對西部公立醫(yī)院而言,既是機遇,又是挑戰(zhàn)。

    1.1 人口老齡化

    第七次全國人口普查發(fā)現(xiàn),中國老齡化(60 歲及以上)人口占18.70%,與2010 年相比,上升了5.44 個百分點,中國老齡化程度進(jìn)一步加劇[4-5]。《中國人口展望(2018)》預(yù)計2033年中國老齡化人口將達(dá)到3 億(約占21.0%)[6]。隨著年齡增大,老齡化人群慢性病、并發(fā)癥較多,健康需求越來越高,治療的難度增加,門診費與住院費增加,治療周期延長、護(hù)理工作量繁重、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低等。研究發(fā)現(xiàn),60 歲以上老年患者有三分之二處于帶病狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織關(guān)于中國老齡化與健康的研究指出:醫(yī)療機構(gòu)的能力與罹患慢性疾病的老年人并未達(dá)成良好的匹配,可見醫(yī)療資源與老年化的需求差距較大。目前隨著青藏鐵路、航空等交通的便利,旅游、支援西部等原因,城市人口急劇增加、人口老齡化加劇、建筑業(yè)繁榮、流動人口多,西部醫(yī)院就診人數(shù)增加,壓力負(fù)擔(dān)更重,造成患者住院困難、病情延誤、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、住院周期和費用增加等。

    1.2 臨床建設(shè)體系的不足

    目前公立三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生院存在醫(yī)療資源不平衡、醫(yī)療保障體系不健全、醫(yī)療質(zhì)量和水平差距大等問題。醫(yī)療資源失衡和保障體系不健全,導(dǎo)致醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療功能失調(diào),無法保障家庭基本的醫(yī)療功能。為了解決這一問題,滿足百姓對醫(yī)療及健康的需求,全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生,該學(xué)科是以社區(qū)為定向的醫(yī)療服務(wù),主要是以患者為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的醫(yī)療保健。然而在西部公立醫(yī)院,全科醫(yī)療的建立卻存在一些問題,尤其是全科醫(yī)療的建設(shè)質(zhì)量較差、臨床和公共衛(wèi)生的脫節(jié)。在分級診療的醫(yī)療服務(wù)體系中,全科醫(yī)生在分級診療的醫(yī)療服務(wù)體系中占有舉足輕重的地位,在基本醫(yī)療服務(wù)中起到了提供和協(xié)調(diào)雙重作用,既能提高社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)療治療和成本效益,以及提供公平的基本醫(yī)療服務(wù),解決社區(qū)衛(wèi)生院大部分的健康問題;也能提供精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診服務(wù),對社區(qū)常見病、合并癥起到有效的預(yù)防、管理,以及基礎(chǔ)醫(yī)療的宣傳作用[7]。雖然2020 年部分西部三甲醫(yī)院已獲得招錄全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的資格,但與內(nèi)地省份仍存在較大差距[8-9]。同時,臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的分離,降低了醫(yī)療質(zhì)量,臨床醫(yī)學(xué)的重點是研究疾病機制并給予治療,公共衛(wèi)生學(xué)院研究人群健康和疾病,從而提供疾病預(yù)防、促進(jìn)健康發(fā)展。臨床和公共衛(wèi)生的脫離,降低醫(yī)療質(zhì)量,增加治療難度和治療費用、延長住院周期[10-11]。

    1.3 醫(yī)院管理人員匱乏、工作量繁重,管理模式落后、概念陳舊

    我國醫(yī)院管理面臨眾多問題,尤其是西部欠發(fā)達(dá)地區(qū),部分醫(yī)院管理部門專業(yè)管理人員較少,多是其他專業(yè)人員,醫(yī)學(xué)專業(yè)性不強,而且崗位輪換頻繁。另外,醫(yī)院管理部門工作任務(wù)繁重。醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院管理的主要部門,需應(yīng)對全院臨床醫(yī)技科室的醫(yī)師執(zhí)業(yè)、醫(yī)療糾紛投訴等,協(xié)調(diào)全院政府任務(wù)。同時,還要承擔(dān)重大公共衛(wèi)生項目等任務(wù)。因此,繁重的工作,降低了醫(yī)院管理人員關(guān)注度,繼而降低了醫(yī)療質(zhì)量水平。目前對于醫(yī)療質(zhì)量評價沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)醫(yī)院主要根據(jù)醫(yī)院等級評審實施細(xì)則、“滿意度”調(diào)查、“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”等,由于評價指標(biāo)體系的不一致,容易造成評價結(jié)果的偏差。

    2 解決西部公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理的應(yīng)對策略

    2.1 加強人員管理,分類管理

    重點人群重點監(jiān)測、規(guī)范管理特殊人群,避免醫(yī)療服務(wù)資源的過度損耗,將臨床與公共衛(wèi)生合理應(yīng)用、結(jié)合,做到“防”“健”“治”有效結(jié)合,如加強老年人常見病、多發(fā)病的防治、基礎(chǔ)及臨床研究,有效地提高老年人的身體素質(zhì)以及生活、生存質(zhì)量。由于老年病的特殊性和人口基數(shù)大,“預(yù)防”尤其重要,爭取做到不得病、得小病,保障老年人的生活質(zhì)量。同時向社會、家庭、個人普及老年人健康知識,加強對老年人群的關(guān)愛,爭取做到身體和心理“雙健康”。目前醫(yī)療資源分配不均勻,一些醫(yī)院的強項沒有得到很好的發(fā)揮,因此按照臨床型、研究型、教學(xué)型和綜合型進(jìn)行分類管理,是目前公立醫(yī)院采用最多的管理方式,這種管理方式更能發(fā)揮和釋放醫(yī)療機構(gòu)的資源優(yōu)勢和創(chuàng)新能力。早在1989 年國家前衛(wèi)生部就明確將醫(yī)院按照功能、任務(wù)劃分為不同等級,尤其是三級醫(yī)院,要求提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)。由此可見將醫(yī)院管理進(jìn)行分類管理是促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化和發(fā)展的重要決策。

    2.2 加強公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生院或養(yǎng)老機構(gòu)的能動性

    全科醫(yī)學(xué)的建立,縮短了城鄉(xiāng)和地區(qū)間的差距,加強全科醫(yī)師培訓(xùn),增加社區(qū)衛(wèi)生院的人員隊伍、提高醫(yī)療質(zhì)量,將好轉(zhuǎn)出院的老年人,分診到社區(qū)衛(wèi)生院,做好跟蹤、隨訪、復(fù)診、宣教等,從而達(dá)到老年人慢性病、合并癥的預(yù)防、臨床診治和合理管理,做到“有病早治療”,爭取將疾病控制在早期或預(yù)防階段,改善老年人的生活質(zhì)量。建立醫(yī)院-社區(qū)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體[12]是目前推動醫(yī)療資源最優(yōu)配置的重要舉措,使醫(yī)聯(lián)體單位成為利益和責(zé)任共同體,以醫(yī)院為主體,老年患者病情穩(wěn)定,或需進(jìn)一步康復(fù)治療,可以將患者安排或轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院,前提是社區(qū)醫(yī)院分級診療技術(shù)較成熟。通過這種分級診療,建立醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體,保證急癥患者及時就醫(yī),慢病患者積極康復(fù),這是推進(jìn)分級診療、急慢分治、上下聯(lián)動的有效手段,同時也減輕醫(yī)藥費用和三甲醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān),以及改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要措施,同時也拓展公立醫(yī)院改革思路和路徑,提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體能動性,提升基層醫(yī)療診治、服務(wù)能力,并發(fā)揮協(xié)同服務(wù)功能有效性,改善整個醫(yī)療環(huán)境,提高醫(yī)療診治、服務(wù)能力。

    2.3 重視現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式,尤其是信息化管理

    合理利用現(xiàn)代化醫(yī)院管理方式,充分利用信息化手段“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”,結(jié)合“5G”技術(shù),提高醫(yī)院管理效能,運用動態(tài)評估與反饋,做到醫(yī)院管理的有效監(jiān)管,同時查缺補漏,及時修補漏洞,不斷完善醫(yī)院管理細(xì)則,做到人性化管理。目前,國內(nèi)多家醫(yī)院已建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺[13-14],并取得較顯著效果[15]。在現(xiàn)代醫(yī)療中,應(yīng)把握契機,合理利用強大的網(wǎng)絡(luò)平臺,搭建院科醫(yī)療質(zhì)控交流平臺、醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為信息平臺、技術(shù)準(zhǔn)入和資質(zhì)授權(quán)管理平臺、圍手術(shù)期質(zhì)量管理平臺、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量綜合管控平臺、病情高危預(yù)警觸發(fā)識別和風(fēng)險評估平臺以及單病種質(zhì)量控制平臺等,建立院內(nèi)獎懲機制,每年度對醫(yī)院管理人員進(jìn)行考核評價[16]。2022 年國家衛(wèi)健委及國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院運營管理信息化功能指引》針對公立醫(yī)院運營管理信息化的整體功能,主要目的就是要健全公立醫(yī)院運營管理體系,提高管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化水平[17]。醫(yī)院信息化建設(shè)代表醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平的高低和醫(yī)療服務(wù)能力的強弱,通過醫(yī)院管理的信息化建設(shè)進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理水平,優(yōu)化管理流程,提高管理工作效率,減輕人工的工作量,才能使公立醫(yī)院更有效適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院科學(xué)管理的能力。

    2.4 重視人才隊伍培養(yǎng)

    當(dāng)今時代,科技是第一生產(chǎn)力,人才則是核心競爭力。其實醫(yī)院的發(fā)展與競爭,歸根結(jié)底是人才的競爭。人才的流失對醫(yī)院的綜合競爭力是強有力的打擊,尤其是西部公立醫(yī)院,如何才能加強人才隊伍建設(shè)。首先,加強西部公立醫(yī)院人員的培養(yǎng),加大院內(nèi)管理人才的培養(yǎng),優(yōu)化人才隊伍結(jié)構(gòu),提升繼續(xù)教育水平以及學(xué)歷層次,增加醫(yī)院進(jìn)修人員的名額,學(xué)習(xí)更多更優(yōu)秀醫(yī)院的管理能力,加快人才梯隊建設(shè),并對繼續(xù)教育并順利畢業(yè)人員,實施獎勵制度。其次,增加高層次人才的引進(jìn),根據(jù)人才層次,明確每層次人才的安家費、科研經(jīng)費、工資、績效等,改善高層次人才待遇[18]。再次,穩(wěn)定現(xiàn)有人才隊伍,并選拔優(yōu)秀人才作為醫(yī)院管理帶頭人,重點培養(yǎng),加強考核制度,優(yōu)者多得,從而激發(fā)人才的創(chuàng)新活力,推動醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院是高學(xué)歷、高知識、高技術(shù)的行業(yè),人才培養(yǎng)對醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)至關(guān)重要。

    3 現(xiàn)代醫(yī)院管理方法的探索

    現(xiàn)代醫(yī)院管理對公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了新希望,其中流程管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理中較受歡迎和獲益的管理方法,其中流程是指為了完成某一目標(biāo)而進(jìn)行的一系列邏輯相關(guān)活動[19]。醫(yī)院的一切活動都可視為一個流程,或流程的一個環(huán)節(jié)。流程管理要求員工能夠及時、準(zhǔn)確地分析并滿足患者的需求,從而提高診治效率和效果,優(yōu)化診療治療,降低醫(yī)療成本。流程管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一種新方法,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理效能,從而提升醫(yī)院綜合競爭力。通過探討流程管理,提高管理效能和醫(yī)療服務(wù)水平提出設(shè)想與思路[20]。

    公立醫(yī)院的發(fā)展需要運用現(xiàn)代醫(yī)院管理的理念和管理方法,結(jié)合西部公立醫(yī)院自身情況,因地制宜,進(jìn)一步提升醫(yī)院管理的精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化水平。因此,西部公立醫(yī)院的發(fā)展,需要推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的建設(shè),從而構(gòu)建一所高效率、高質(zhì)量綜合醫(yī)院。

    4 國內(nèi)外其他相關(guān)的醫(yī)院管理模式

    雖然國內(nèi)醫(yī)療正處于高效快速的發(fā)展階段,醫(yī)療管理和診治水平在不斷提高,但是現(xiàn)行的醫(yī)院管理模式與我國沿海地區(qū)、國外公立醫(yī)院管理模式相比,還是存在一定差距,尤其是西部公立醫(yī)院。因此,了解國內(nèi)外部分醫(yī)院管理模式,對西部公立醫(yī)院的發(fā)展會有一定幫助。

    4.1 全面質(zhì)量管理(total quality control,TQC)

    在1961 年Feigenbaum 所著的《全面質(zhì)量管理》(Total Quality Control)一書中提出,TQC 應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)主要是促使醫(yī)院構(gòu)建一個“以患者為中心的安全、有效,并令人滿意的醫(yī)療環(huán)境”,強化行政效率,改善服務(wù)態(tài)度,減少醫(yī)療成本,提升醫(yī)院質(zhì)量,美化整體環(huán)境等,深受國內(nèi)公立醫(yī)院喜歡,也有很多醫(yī)院開始嘗試全面質(zhì)量管理,嘗試與國際接軌。然而,是否適用于我國醫(yī)院還需進(jìn)一步證實[21]。同時需要注意,TQC不僅僅局限于醫(yī)療是醫(yī)院的唯一服務(wù),該管理方法是集服務(wù)、醫(yī)療、科研、管理、人文等為一體,全心全意為人民群眾健康努力的機制,患者也會把醫(yī)院作為一個醫(yī)療、保健相關(guān)的消費場所,只有消費才能享受更高品質(zhì)、更為舒適的特殊醫(yī)療服務(wù)和保健服務(wù)。這有違于我國公益性醫(yī)院的本意,同時對于目前西部公立醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境和西部地區(qū)的經(jīng)濟實力,還需要提高經(jīng)濟實力才能適應(yīng)這一高質(zhì)量的醫(yī)療水平。

    4.2 SWOT 分析

    SWOT 指優(yōu)勢(strength)和劣勢(weakness)、外部環(huán)境中的機會(opportunities)和威脅(threats),SWOT 分析是現(xiàn)代醫(yī)院管理中常見的一種方法。管理人員對組織的外部和內(nèi)部情況分析,確立目標(biāo),把組織的S 和W 與環(huán)境中的O 和T 相匹配,使組織與環(huán)境相適應(yīng)。目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速,競爭激烈,如果不明確自身的S 和W,對環(huán)境中O 和T認(rèn)識不足,將不利于醫(yī)院的發(fā)展。因此,轉(zhuǎn)變思想,準(zhǔn)確定位,發(fā)揮優(yōu)勢,加強管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,才能使醫(yī)院立于不敗之地[22]。如果要運用SWOT 分析,首先需要有清楚的認(rèn)知,不要盲目購買儀器或競爭。西部地區(qū)人口密度相對較小,醫(yī)療診治水平如果過多地依賴醫(yī)療儀器,將降低醫(yī)務(wù)人員的診治水平,增加患者的負(fù)擔(dān),醫(yī)療效益也會大大降低,進(jìn)一步拉低西部公立醫(yī)院的醫(yī)療水平。因此需要醫(yī)院綜合評估醫(yī)院能力和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境,再次確定該管理方法是否適合該醫(yī)院。

    4.3 醫(yī)院薪酬制度

    2018 年國家前衛(wèi)生計生委等6 部門印發(fā)的《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》[23]明確薪酬水平等。我國公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬主要由醫(yī)療服務(wù)的費用及政府財政投入構(gòu)成。目前我國醫(yī)生薪酬水平仍較低,且存在不合理性。較低和不合理的薪酬導(dǎo)致人才流失,削弱公立醫(yī)院的發(fā)展。優(yōu)化與完善醫(yī)技人員的薪酬制度,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,并合理拉開差距。量化醫(yī)療中如數(shù)量、效果、滿意度等多個維度的指標(biāo),并納入醫(yī)生的績效評價體系中,綜合評價醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平,不但可以提升服務(wù)質(zhì)量,同時也使薪酬可控,醫(yī)技朝健康的方向發(fā)展[24]。對于我國西部地區(qū),更多的環(huán)境是高原,由于環(huán)境惡劣,更多的優(yōu)質(zhì)人才會選擇在沿海地區(qū)就業(yè)。部分人才由于薪酬待遇的不平等,選擇離開,造成了人才流失,降低了西部公立醫(yī)院的綜合實力。因此,在一定程度上滿足醫(yī)院人員薪酬的需求,同時加強員工關(guān)懷、提供更多的編制崗位等。將改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境,進(jìn)而推動西部公立醫(yī)院發(fā)展。

    綜上,國家推進(jìn)西部大開發(fā),西部公立醫(yī)院面臨著更大的機遇和挑戰(zhàn),建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是目前公立醫(yī)院的必選之路,確保人民健康,提倡公立醫(yī)院的公益性,實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。同時加強高層次人才的引進(jìn)及培養(yǎng),提高西部公立醫(yī)院的綜合實力。加強和推動現(xiàn)代化醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化,以及科學(xué)管理、運行高效、監(jiān)督有力,提升西部公立醫(yī)院的綜合實力。

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