現(xiàn)代醫(yī)院管理對西部公立醫(yī)院的新挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略

德吉央宗 黃正憲 扎巴

作者單位：西藏自治區(qū)拉薩市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，西藏 拉薩 850000

黨的十九大報告指出要建立健全的“現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度”，2017 年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[1]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，公立醫(yī)院也受到前所未有的沖擊，現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的提出為公立醫(yī)院管理帶來了新希望。由于地域、人文等因素的影響，醫(yī)院需要根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r，因地制宜，制定出符合當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的管理制度。其實現(xiàn)代醫(yī)院管理分為政府和醫(yī)院的權(quán)責(zé)，主要用于規(guī)范醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部運行機制，形成醫(yī)院發(fā)展需要的制度架構(gòu)和體系建設(shè)[2]?！笆濉逼陂g醫(yī)療改革明確了要在全國建立科學(xué)、有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。然而，現(xiàn)代醫(yī)院管理在西部醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院存在很大不足。一項關(guān)于我國31 個省、市（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院病床使用率的研究，通過灰色關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)，尤其是西藏地區(qū)床位使用率最差[3]。國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見》[1]，提出要建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有利的現(xiàn)代化醫(yī)院。因此，現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作將推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。然而，西部公立醫(yī)院也面臨著巨大挑戰(zhàn)。因此，根據(jù)建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有利的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，西部公立醫(yī)院更要積極探索。

1 目前西部公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

由于西部地區(qū)交通閉塞，醫(yī)療條件和管理與沿海地區(qū)相較落后。因此提出現(xiàn)代化醫(yī)院管理對西部公立醫(yī)院而言，既是機遇，又是挑戰(zhàn)。

1.1 人口老齡化

第七次全國人口普查發(fā)現(xiàn)，中國老齡化（60 歲及以上）人口占18.70%，與2010 年相比，上升了5.44 個百分點，中國老齡化程度進(jìn)一步加劇[4-5]。《中國人口展望（2018）》預(yù)計2033年中國老齡化人口將達(dá)到3 億（約占21.0%）[6]。隨著年齡增大，老齡化人群慢性病、并發(fā)癥較多，健康需求越來越高，治療的難度增加，門診費與住院費增加，治療周期延長、護(hù)理工作量繁重、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低等。研究發(fā)現(xiàn)，60 歲以上老年患者有三分之二處于帶病狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織關(guān)于中國老齡化與健康的研究指出：醫(yī)療機構(gòu)的能力與罹患慢性疾病的老年人并未達(dá)成良好的匹配，可見醫(yī)療資源與老年化的需求差距較大。目前隨著青藏鐵路、航空等交通的便利，旅游、支援西部等原因，城市人口急劇增加、人口老齡化加劇、建筑業(yè)繁榮、流動人口多，西部醫(yī)院就診人數(shù)增加，壓力負(fù)擔(dān)更重，造成患者住院困難、病情延誤、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、住院周期和費用增加等。

1.2 臨床建設(shè)體系的不足

目前公立三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生院存在醫(yī)療資源不平衡、醫(yī)療保障體系不健全、醫(yī)療質(zhì)量和水平差距大等問題。醫(yī)療資源失衡和保障體系不健全，導(dǎo)致醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療功能失調(diào)，無法保障家庭基本的醫(yī)療功能。為了解決這一問題，滿足百姓對醫(yī)療及健康的需求，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生，該學(xué)科是以社區(qū)為定向的醫(yī)療服務(wù)，主要是以患者為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的醫(yī)療保健。然而在西部公立醫(yī)院，全科醫(yī)療的建立卻存在一些問題，尤其是全科醫(yī)療的建設(shè)質(zhì)量較差、臨床和公共衛(wèi)生的脫節(jié)。在分級診療的醫(yī)療服務(wù)體系中，全科醫(yī)生在分級診療的醫(yī)療服務(wù)體系中占有舉足輕重的地位，在基本醫(yī)療服務(wù)中起到了提供和協(xié)調(diào)雙重作用，既能提高社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)療治療和成本效益，以及提供公平的基本醫(yī)療服務(wù)，解決社區(qū)衛(wèi)生院大部分的健康問題；也能提供精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診服務(wù)，對社區(qū)常見病、合并癥起到有效的預(yù)防、管理，以及基礎(chǔ)醫(yī)療的宣傳作用[7]。雖然2020 年部分西部三甲醫(yī)院已獲得招錄全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的資格，但與內(nèi)地省份仍存在較大差距[8-9]。同時，臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的分離，降低了醫(yī)療質(zhì)量，臨床醫(yī)學(xué)的重點是研究疾病機制并給予治療，公共衛(wèi)生學(xué)院研究人群健康和疾病，從而提供疾病預(yù)防、促進(jìn)健康發(fā)展。臨床和公共衛(wèi)生的脫離，降低醫(yī)療質(zhì)量，增加治療難度和治療費用、延長住院周期[10-11]。

1.3 醫(yī)院管理人員匱乏、工作量繁重，管理模式落后、概念陳舊

我國醫(yī)院管理面臨眾多問題，尤其是西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，部分醫(yī)院管理部門專業(yè)管理人員較少，多是其他專業(yè)人員，醫(yī)學(xué)專業(yè)性不強，而且崗位輪換頻繁。另外，醫(yī)院管理部門工作任務(wù)繁重。醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院管理的主要部門，需應(yīng)對全院臨床醫(yī)技科室的醫(yī)師執(zhí)業(yè)、醫(yī)療糾紛投訴等，協(xié)調(diào)全院政府任務(wù)。同時，還要承擔(dān)重大公共衛(wèi)生項目等任務(wù)。因此，繁重的工作，降低了醫(yī)院管理人員關(guān)注度，繼而降低了醫(yī)療質(zhì)量水平。目前對于醫(yī)療質(zhì)量評價沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)醫(yī)院主要根據(jù)醫(yī)院等級評審實施細(xì)則、“滿意度”調(diào)查、“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”等，由于評價指標(biāo)體系的不一致，容易造成評價結(jié)果的偏差。

2 解決西部公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理的應(yīng)對策略

2.1 加強人員管理，分類管理

重點人群重點監(jiān)測、規(guī)范管理特殊人群，避免醫(yī)療服務(wù)資源的過度損耗，將臨床與公共衛(wèi)生合理應(yīng)用、結(jié)合，做到“防”“健”“治”有效結(jié)合，如加強老年人常見病、多發(fā)病的防治、基礎(chǔ)及臨床研究，有效地提高老年人的身體素質(zhì)以及生活、生存質(zhì)量。由于老年病的特殊性和人口基數(shù)大，“預(yù)防”尤其重要，爭取做到不得病、得小病，保障老年人的生活質(zhì)量。同時向社會、家庭、個人普及老年人健康知識，加強對老年人群的關(guān)愛，爭取做到身體和心理“雙健康”。目前醫(yī)療資源分配不均勻，一些醫(yī)院的強項沒有得到很好的發(fā)揮，因此按照臨床型、研究型、教學(xué)型和綜合型進(jìn)行分類管理，是目前公立醫(yī)院采用最多的管理方式，這種管理方式更能發(fā)揮和釋放醫(yī)療機構(gòu)的資源優(yōu)勢和創(chuàng)新能力。早在1989 年國家前衛(wèi)生部就明確將醫(yī)院按照功能、任務(wù)劃分為不同等級，尤其是三級醫(yī)院，要求提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)。由此可見將醫(yī)院管理進(jìn)行分類管理是促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化和發(fā)展的重要決策。

2.2 加強公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生院或養(yǎng)老機構(gòu)的能動性

全科醫(yī)學(xué)的建立，縮短了城鄉(xiāng)和地區(qū)間的差距，加強全科醫(yī)師培訓(xùn)，增加社區(qū)衛(wèi)生院的人員隊伍、提高醫(yī)療質(zhì)量，將好轉(zhuǎn)出院的老年人，分診到社區(qū)衛(wèi)生院，做好跟蹤、隨訪、復(fù)診、宣教等，從而達(dá)到老年人慢性病、合并癥的預(yù)防、臨床診治和合理管理，做到“有病早治療”，爭取將疾病控制在早期或預(yù)防階段，改善老年人的生活質(zhì)量。建立醫(yī)院-社區(qū)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體[12]是目前推動醫(yī)療資源最優(yōu)配置的重要舉措，使醫(yī)聯(lián)體單位成為利益和責(zé)任共同體，以醫(yī)院為主體，老年患者病情穩(wěn)定，或需進(jìn)一步康復(fù)治療，可以將患者安排或轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院，前提是社區(qū)醫(yī)院分級診療技術(shù)較成熟。通過這種分級診療，建立醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體，保證急癥患者及時就醫(yī)，慢病患者積極康復(fù)，這是推進(jìn)分級診療、急慢分治、上下聯(lián)動的有效手段，同時也減輕醫(yī)藥費用和三甲醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以及改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要措施，同時也拓展公立醫(yī)院改革思路和路徑，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體能動性，提升基層醫(yī)療診治、服務(wù)能力，并發(fā)揮協(xié)同服務(wù)功能有效性，改善整個醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)療診治、服務(wù)能力。

2.3 重視現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式，尤其是信息化管理

合理利用現(xiàn)代化醫(yī)院管理方式，充分利用信息化手段“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，結(jié)合“5G”技術(shù)，提高醫(yī)院管理效能，運用動態(tài)評估與反饋，做到醫(yī)院管理的有效監(jiān)管，同時查缺補漏，及時修補漏洞，不斷完善醫(yī)院管理細(xì)則，做到人性化管理。目前，國內(nèi)多家醫(yī)院已建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺[13-14]，并取得較顯著效果[15]。在現(xiàn)代醫(yī)療中，應(yīng)把握契機，合理利用強大的網(wǎng)絡(luò)平臺，搭建院科醫(yī)療質(zhì)控交流平臺、醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為信息平臺、技術(shù)準(zhǔn)入和資質(zhì)授權(quán)管理平臺、圍手術(shù)期質(zhì)量管理平臺、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量綜合管控平臺、病情高危預(yù)警觸發(fā)識別和風(fēng)險評估平臺以及單病種質(zhì)量控制平臺等，建立院內(nèi)獎懲機制，每年度對醫(yī)院管理人員進(jìn)行考核評價[16]。2022 年國家衛(wèi)健委及國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院運營管理信息化功能指引》針對公立醫(yī)院運營管理信息化的整體功能，主要目的就是要健全公立醫(yī)院運營管理體系，提高管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化水平[17]。醫(yī)院信息化建設(shè)代表醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平的高低和醫(yī)療服務(wù)能力的強弱，通過醫(yī)院管理的信息化建設(shè)進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理水平，優(yōu)化管理流程，提高管理工作效率，減輕人工的工作量，才能使公立醫(yī)院更有效適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院科學(xué)管理的能力。

2.4 重視人才隊伍培養(yǎng)

當(dāng)今時代，科技是第一生產(chǎn)力，人才則是核心競爭力。其實醫(yī)院的發(fā)展與競爭，歸根結(jié)底是人才的競爭。人才的流失對醫(yī)院的綜合競爭力是強有力的打擊，尤其是西部公立醫(yī)院，如何才能加強人才隊伍建設(shè)。首先，加強西部公立醫(yī)院人員的培養(yǎng)，加大院內(nèi)管理人才的培養(yǎng)，優(yōu)化人才隊伍結(jié)構(gòu)，提升繼續(xù)教育水平以及學(xué)歷層次，增加醫(yī)院進(jìn)修人員的名額，學(xué)習(xí)更多更優(yōu)秀醫(yī)院的管理能力，加快人才梯隊建設(shè)，并對繼續(xù)教育并順利畢業(yè)人員，實施獎勵制度。其次，增加高層次人才的引進(jìn)，根據(jù)人才層次，明確每層次人才的安家費、科研經(jīng)費、工資、績效等，改善高層次人才待遇[18]。再次，穩(wěn)定現(xiàn)有人才隊伍，并選拔優(yōu)秀人才作為醫(yī)院管理帶頭人，重點培養(yǎng)，加強考核制度，優(yōu)者多得，從而激發(fā)人才的創(chuàng)新活力，推動醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院是高學(xué)歷、高知識、高技術(shù)的行業(yè)，人才培養(yǎng)對醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)至關(guān)重要。

3 現(xiàn)代醫(yī)院管理方法的探索

現(xiàn)代醫(yī)院管理對公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了新希望，其中流程管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理中較受歡迎和獲益的管理方法，其中流程是指為了完成某一目標(biāo)而進(jìn)行的一系列邏輯相關(guān)活動[19]。醫(yī)院的一切活動都可視為一個流程，或流程的一個環(huán)節(jié)。流程管理要求員工能夠及時、準(zhǔn)確地分析并滿足患者的需求，從而提高診治效率和效果，優(yōu)化診療治療，降低醫(yī)療成本。流程管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一種新方法，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理效能，從而提升醫(yī)院綜合競爭力。通過探討流程管理，提高管理效能和醫(yī)療服務(wù)水平提出設(shè)想與思路[20]。

公立醫(yī)院的發(fā)展需要運用現(xiàn)代醫(yī)院管理的理念和管理方法，結(jié)合西部公立醫(yī)院自身情況，因地制宜，進(jìn)一步提升醫(yī)院管理的精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化水平。因此，西部公立醫(yī)院的發(fā)展，需要推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的建設(shè)，從而構(gòu)建一所高效率、高質(zhì)量綜合醫(yī)院。

4 國內(nèi)外其他相關(guān)的醫(yī)院管理模式

雖然國內(nèi)醫(yī)療正處于高效快速的發(fā)展階段，醫(yī)療管理和診治水平在不斷提高，但是現(xiàn)行的醫(yī)院管理模式與我國沿海地區(qū)、國外公立醫(yī)院管理模式相比，還是存在一定差距，尤其是西部公立醫(yī)院。因此，了解國內(nèi)外部分醫(yī)院管理模式，對西部公立醫(yī)院的發(fā)展會有一定幫助。

4.1 全面質(zhì)量管理（total quality control，TQC）

在1961 年Feigenbaum 所著的《全面質(zhì)量管理》（Total Quality Control）一書中提出，TQC 應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)主要是促使醫(yī)院構(gòu)建一個“以患者為中心的安全、有效，并令人滿意的醫(yī)療環(huán)境”，強化行政效率，改善服務(wù)態(tài)度，減少醫(yī)療成本，提升醫(yī)院質(zhì)量，美化整體環(huán)境等，深受國內(nèi)公立醫(yī)院喜歡，也有很多醫(yī)院開始嘗試全面質(zhì)量管理，嘗試與國際接軌。然而，是否適用于我國醫(yī)院還需進(jìn)一步證實[21]。同時需要注意，TQC不僅僅局限于醫(yī)療是醫(yī)院的唯一服務(wù)，該管理方法是集服務(wù)、醫(yī)療、科研、管理、人文等為一體，全心全意為人民群眾健康努力的機制，患者也會把醫(yī)院作為一個醫(yī)療、保健相關(guān)的消費場所，只有消費才能享受更高品質(zhì)、更為舒適的特殊醫(yī)療服務(wù)和保健服務(wù)。這有違于我國公益性醫(yī)院的本意，同時對于目前西部公立醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境和西部地區(qū)的經(jīng)濟實力，還需要提高經(jīng)濟實力才能適應(yīng)這一高質(zhì)量的醫(yī)療水平。

4.2 SWOT 分析

SWOT 指優(yōu)勢（strength）和劣勢（weakness）、外部環(huán)境中的機會（opportunities）和威脅（threats），SWOT 分析是現(xiàn)代醫(yī)院管理中常見的一種方法。管理人員對組織的外部和內(nèi)部情況分析，確立目標(biāo)，把組織的S 和W 與環(huán)境中的O 和T 相匹配，使組織與環(huán)境相適應(yīng)。目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，競爭激烈，如果不明確自身的S 和W，對環(huán)境中O 和T認(rèn)識不足，將不利于醫(yī)院的發(fā)展。因此，轉(zhuǎn)變思想，準(zhǔn)確定位，發(fā)揮優(yōu)勢，加強管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，才能使醫(yī)院立于不敗之地[22]。如果要運用SWOT 分析，首先需要有清楚的認(rèn)知，不要盲目購買儀器或競爭。西部地區(qū)人口密度相對較小，醫(yī)療診治水平如果過多地依賴醫(yī)療儀器，將降低醫(yī)務(wù)人員的診治水平，增加患者的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療效益也會大大降低，進(jìn)一步拉低西部公立醫(yī)院的醫(yī)療水平。因此需要醫(yī)院綜合評估醫(yī)院能力和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境，再次確定該管理方法是否適合該醫(yī)院。

4.3 醫(yī)院薪酬制度

2018 年國家前衛(wèi)生計生委等6 部門印發(fā)的《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》[23]明確薪酬水平等。我國公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬主要由醫(yī)療服務(wù)的費用及政府財政投入構(gòu)成。目前我國醫(yī)生薪酬水平仍較低，且存在不合理性。較低和不合理的薪酬導(dǎo)致人才流失，削弱公立醫(yī)院的發(fā)展。優(yōu)化與完善醫(yī)技人員的薪酬制度，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，并合理拉開差距。量化醫(yī)療中如數(shù)量、效果、滿意度等多個維度的指標(biāo)，并納入醫(yī)生的績效評價體系中，綜合評價醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平，不但可以提升服務(wù)質(zhì)量，同時也使薪酬可控，醫(yī)技朝健康的方向發(fā)展[24]。對于我國西部地區(qū)，更多的環(huán)境是高原，由于環(huán)境惡劣，更多的優(yōu)質(zhì)人才會選擇在沿海地區(qū)就業(yè)。部分人才由于薪酬待遇的不平等，選擇離開，造成了人才流失，降低了西部公立醫(yī)院的綜合實力。因此，在一定程度上滿足醫(yī)院人員薪酬的需求，同時加強員工關(guān)懷、提供更多的編制崗位等。將改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，進(jìn)而推動西部公立醫(yī)院發(fā)展。

綜上，國家推進(jìn)西部大開發(fā)，西部公立醫(yī)院面臨著更大的機遇和挑戰(zhàn)，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是目前公立醫(yī)院的必選之路，確保人民健康，提倡公立醫(yī)院的公益性，實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。同時加強高層次人才的引進(jìn)及培養(yǎng)，提高西部公立醫(yī)院的綜合實力。加強和推動現(xiàn)代化醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，以及科學(xué)管理、運行高效、監(jiān)督有力，提升西部公立醫(yī)院的綜合實力。