關(guān)節(jié)鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效

付佳男

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨一科，天津 301900）

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau）是一種復(fù)雜性骨折，通常合并韌帶、半月板等損傷，關(guān)節(jié)面容易塌陷，臨床復(fù)位困難，治療難度較大[1]。而SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折屬于低能量脛骨平臺骨折，通常伴有交叉韌帶損傷[2]。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)腔顯露有限，容易造成丟失，會增加關(guān)節(jié)痛、功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者創(chuàng)傷小，加之有關(guān)節(jié)鏡的輔助，可提供良好的術(shù)野[4]。但是部分學(xué)者認(rèn)為對于SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折采用關(guān)節(jié)鏡治療相對困難，難以獲得良好的療效[5]。目前臨床對SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何科學(xué)合理選擇還需要不斷的探究[6]。本研究選擇2020 年10 月-2021 年10 月在我院診治的74例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者，觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月-2021 年10 月在天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院診治的74 例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各37 例。對照組男20 例，女17例；年齡22～63 歲，平均年齡（42.19±2.81）歲。觀察組男19 例，女18 例；年齡23～64 歲，平均年齡（42.78±3.04）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，硬膜外麻醉，于脛骨外側(cè)踝上緣切開，向下弧形延伸至脛骨結(jié)節(jié)下方，并切開關(guān)節(jié)囊、半月板冠狀韌帶，依次修復(fù)或分離半月板，然后屈膝顯露骨折面，清理關(guān)節(jié)腔、骨折端積血。依據(jù)是否存在塌陷選擇直接復(fù)位或經(jīng)皮質(zhì)骨開窗復(fù)位。Ⅰ型采用牽引擠壓復(fù)位，然后給予松質(zhì)骨拉力螺釘加墊圈固定，Ⅱ、Ⅲ型先復(fù)位移位骨折，塌陷明顯部位下方開窗后抬起直至恢復(fù)正常解剖平面，直視下牽引氣壓、撬撥復(fù)位，用髂骨填充關(guān)節(jié)間隙以恢復(fù)正常平整關(guān)節(jié)面。通過X 型臂X 線機(jī)確認(rèn)解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面滿意后，進(jìn)行內(nèi)固定。關(guān)節(jié)內(nèi)常規(guī)放置引流管，逐層縫合，常規(guī)敷料包扎。

1.2.2 觀察組 采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療，麻醉方式同對照組，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，通過重力灌注并建立出水口，探查骨折斷端移位、關(guān)節(jié)面塌陷、半月板、韌帶、軟骨損傷等情況，清理關(guān)節(jié)腔碎片、積血等。依據(jù)骨折分型選擇內(nèi)固定方式：于膝前側(cè)做小切口，Ⅰ型骨折在鏡下采用探針撬撥清除血凝塊后插入骨縫，清除小碎片，然后撬撥復(fù)位，縱向牽引復(fù)位，垂直移位推頂骨折塊至平臺臺階消失，水平移位使用復(fù)位鉗夾持內(nèi)外側(cè)平臺直至裂隙消失。在鏡下觀察骨折裂縫縮小，逐漸加壓至復(fù)位滿意后，用2 枚空心釘固定，用拉力釘固定劈裂移位，保持螺釘位于關(guān)節(jié)面下0.5 cm，加壓可平整關(guān)節(jié)面，防止骨折塊碎裂，且不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。如果骨折塊較小，可用克氏針固定。Ⅱ型骨折鏡下見平臺凹陷和平臺骨折縫隙，于塌陷關(guān)節(jié)面下3 cm 位置做1 cm×1 cm 骨窗，撬撥復(fù)位塌陷骨折塊，鏡下用探針平整關(guān)節(jié)面直至臺階消失后固定，縫隙同對照組相同植入自體髂骨，關(guān)節(jié)面恢復(fù)后支撐鋼板治療。Ⅲ型于前內(nèi)側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡用探鉤勾起半月板，骨折塌陷位置在鏡下，用前交叉韌帶脛骨隧道定位器緩慢頂起塌陷骨塊，用探鉤調(diào)至關(guān)節(jié)面無臺階后，在骨缺損位置植入髂骨，然后經(jīng)皮下平行骨塊擰入2 枚松質(zhì)骨螺釘固定骨塊后應(yīng)用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定。兩組患者術(shù)后2周在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行伸屈關(guān)節(jié)，固定4 周內(nèi)禁止負(fù)重，持續(xù)性被動鍛煉，6 周后開始扶拐部分負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流量、手術(shù)切口）、骨折恢復(fù)優(yōu)良率、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評分、脛骨平臺功能指標(biāo)[脛骨平臺后傾角（PA），內(nèi)翻角（TPA），股脛角（FTA），膝關(guān)節(jié)間隙寬度]、并發(fā)癥（畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬）發(fā)生率。

1.3.1 骨折恢復(fù)優(yōu)良率 參照膝關(guān)節(jié)功能評分評定，優(yōu)：HSS 評分≥85 分；良：HSS 評分為70～84 分；可：HSS 評分為60～69 分；差：HSS 評分＜60 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 HSS 評分 HSS 評分包括疼痛、功能、活動度、穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力6 個方面，總分100 分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流量、手術(shù)切口均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較 觀察組骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組骨折愈合時間、HSS 評分比較 觀察組骨折愈合時間短于對照組，HSS 評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合時間、HSS 評分比較（）

表3 兩組骨折愈合時間、HSS 評分比較（）

2.4 兩組脛骨平臺功能指標(biāo)比較 治療后，觀察組膝關(guān)節(jié)間隙寬度小于對照組（P＜0.05）；兩組PA、TPA、FTA 與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組脛骨平臺功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組脛骨平臺功能指標(biāo)比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折臨床治療原則是獲得較穩(wěn)定的、對線和運動功能良好，且無痛膝關(guān)節(jié)的治療效果，可最大化減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展，該病治療理念也隨之改變，在治療骨折基礎(chǔ)上，也關(guān)注關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護(hù)和治療。關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，已經(jīng)應(yīng)用于脛骨平臺骨折，并且取得了一定的療效。但是關(guān)節(jié)鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的臨床療效存在較大爭議[7]。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡的操作技巧、水平較高，且關(guān)節(jié)鏡無法全面觀察骨折的復(fù)位情況，尤其是關(guān)節(jié)外的骨折難以明確，可能會造成螺釘內(nèi)固定位置放置不理想[8-10]。但是有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者的恢復(fù)[11]。因此，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的優(yōu)劣勢還需要不斷探究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流量、手術(shù)切口均小于對照組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，可減少術(shù)后引流量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，早期下床活動鍛煉。分析原因，關(guān)節(jié)鏡輔助下術(shù)野清晰，可準(zhǔn)確復(fù)位，減少不必要的損傷，進(jìn)一步減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。同時，研究結(jié)果顯示，觀察組骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡輔助下治療可提高骨折恢復(fù)優(yōu)良率，具有理想的治療效果。分析認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位可獲得良好的復(fù)位效果，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)高度、平面，使患者減少骨丟失，進(jìn)一步提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，觀察組骨折愈合時間短于對照組，HSS 評分高于對照組（P＜0.05），表明該方法骨折愈合時間短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。因為通過關(guān)節(jié)鏡輔助治療切口較小，無需切開關(guān)節(jié)囊，且可減少骨膜剝離，從而減少骨折部位血運損傷，利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。加之術(shù)后早期可下床活動，進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12，13]。本研究顯示，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)間隙寬度小于對照組（P＜0.05），PA、TPA、FTA 與對照組基本一致（P＞0.05），提示關(guān)節(jié)鏡輔助治療可減少膝關(guān)節(jié)間隙寬度，減少高度丟失，但是對PA、TPA、FTA無顯著影響。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)鏡輔助治療并發(fā)癥少，具有良好的治療安全性。分析認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下，術(shù)野清晰，做小切口即可進(jìn)行有效復(fù)位，且在鏡下指導(dǎo)螺釘進(jìn)針長度、方向等，可避免進(jìn)入關(guān)節(jié)。同時，其可精確保證脛骨平臺臺階消失，利于關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)，可有效減少游離體、感染的發(fā)生，進(jìn)一步預(yù)防畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折具有較高的優(yōu)良率，且術(shù)中出血量少，術(shù)后引流量少，手術(shù)切口小，并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合時間短，HSS 評分高，膝關(guān)節(jié)間隙寬度小，具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。需要注意的是，關(guān)節(jié)鏡輔助治療技術(shù)要求較高，臨床必須結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)等進(jìn)行合理選擇。